邸興偉，李曉東，郝春艷

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

顱腦損傷患者病情危重，病死率高，多處于不同程度的昏迷狀態(tài)，患者的咳嗽反射及排痰功能減弱，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物明顯增多，增加了肺不張和肺部感染的發(fā)生率[1]。早期行氣管切開(kāi)術(shù)是顱腦損傷患者痰液引流一項(xiàng)重要措施，但氣管切開(kāi)后呼吸道生理濕化的屏障功能減弱，水分嚴(yán)重丟失，增加氣道內(nèi)痰液黏稠度，降低了呼吸道的抗感染能力。因此，本文探究顱腦損傷氣管切開(kāi)患者應(yīng)用HFNC聯(lián)合咳痰機(jī)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年9月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的78例顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)的患者作為研究對(duì)象。排除活動(dòng)性上消化道出血、氣胸、肺大泡、嘔吐、嚴(yán)重的氣道反應(yīng)性疾病、肺葉切除術(shù)/全肺切除術(shù)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組38例，其中男性21例，女性17例，平均年齡(68.31±5.44)歲；對(duì)照組40例，其中男性24例，女性16例，平均年齡(67.08±6.10)歲。所有入選患者均取得其本人或家屬的知情同意。兩組患者在年齡、性別及急性生理和慢性健康‖評(píng)分(APACHE‖評(píng)分)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組予對(duì)癥治療及護(hù)理，即抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、支氣管擴(kuò)張劑、氨溴索化痰、機(jī)械通氣、每2 h為患者翻身、叩背，患者氣管切開(kāi)處T管吸氧，初始氧流量控制在5～8 L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)；采用飛利浦CoughAssist T70咳痰機(jī)排痰，每4 h排痰1次，初次使用時(shí)調(diào)節(jié)咳痰機(jī)低吸氣壓力10～15 cmH2O，低吸氣流量，待患者熟悉治療感覺(jué)后以每個(gè)循環(huán)增加5～10 cmH2O的幅度漸進(jìn)性增加吸氣、呼氣壓力，直至調(diào)節(jié)有效壓力為30～40 cmH2O，休息20～30 s，重復(fù)循環(huán)4～6次，排痰時(shí)間避開(kāi)餐前及餐后2 h，排痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性呼吸過(guò)濾器。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將T管吸氧改為HFNC，開(kāi)機(jī)后調(diào)節(jié)初始吸入氣體流量為40 L/min，氧濃度40%，待溫度顯示為37 ℃恒定后連接HFNC，根據(jù)患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。

24 h后比較兩組患者的氧合指數(shù)、痰液黏稠度、排痰量，1 w后比較兩組的肺部感染率。痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)Ⅰ度：稀痰如米湯樣，吸痰管內(nèi)無(wú)痰液殘留，提示氣道濕化過(guò)度；(2)Ⅱ度：吸痰管內(nèi)壁有少量痰液殘留，清水易沖凈，提示氣道濕化合適；(3)Ⅲ度：痰液黏稠且呈黃色，吸痰管內(nèi)有大量痰液滯留，清水不易沖凈，提示氣道濕化效果差；肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)盲視法在人工氣道內(nèi)留取分泌物進(jìn)行痰培養(yǎng)；(2)下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106 cfu/mL；(3)確診為肺部感染。急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)系統(tǒng)是預(yù)測(cè)ICU患者病情和預(yù)后的重要指標(biāo)，分為急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分，三者之和為最后得分。最高分為71分，分值越高代表患者病情越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者在年齡、性別、急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 氧合指數(shù)的比較

兩組患者治療前氧合指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h試驗(yàn)組氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較

2.3 痰液黏稠度及排痰量的比較

試驗(yàn)組痰液黏稠度均明顯低于于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組排痰量均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者痰液黏稠度比較

2.4 肺部感染率

兩組患者1 w后肺部感染率比較，根據(jù)痰培養(yǎng)定量檢測(cè)分析，試驗(yàn)組1 w新增肺部感染，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肺部感染率比較

3 討 論

顱腦損傷是臨床中較常見(jiàn)的危重疾病，患者可呈現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，導(dǎo)致呼吸中樞抑制、咳痰能力減弱及痰液堵塞。早期行氣管切開(kāi)是保持呼吸道通暢的首要措施，但氣管切開(kāi)的患者氣道的完整性被破壞，生理濕化功能下降，極易形成肺不張，影響氧的彌散功能[4]，同時(shí)顱腦損傷患者應(yīng)用脫水藥物降低顱內(nèi)壓也會(huì)使呼吸道水分丟失嚴(yán)重[5]，增加了氣道內(nèi)痰液黏稠度，即使定時(shí)吸痰，效果也會(huì)大大下降，增加了肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此實(shí)施氣道濕化和輔助排痰對(duì)顱腦損傷氣管切開(kāi)患者十分必要。

HFNC是指通過(guò)高流量、精確氧濃度以及加溫濕化的空氧混合氣體，為患者進(jìn)行有效的呼吸治療的方式[7]，其工作原理是根據(jù)伯努利方程和氣體連續(xù)性方程即氧射流產(chǎn)生負(fù)壓的原理，提供較高的氣體流速和穩(wěn)定的吸氧濃度，主要包含四部分：內(nèi)部流量傳感器及渦輪系統(tǒng)、主動(dòng)加濕罐、內(nèi)置加熱線路的單根呼吸管路及與患者端連接的Otiflow鼻塞。使用前為患者設(shè)定合適的氣體流量，HFNC內(nèi)部的流量感受器及渦輪系統(tǒng)會(huì)根據(jù)外接氧流量大小自動(dòng)調(diào)節(jié)空氣流量，使兩者之和保持在設(shè)定的流量值，同時(shí)按空氧比例形成一定氧濃度，在屏幕上可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，HFNC的空氧混合器與中心供氧相連，最高氣體流速可達(dá)到60 L/min，通過(guò)一個(gè)單根的加溫管路和大口徑鼻塞與患者連接，鼻塞的設(shè)計(jì)與普通鼻塞有所差別，由一條具有彈性的帶子將鼻導(dǎo)管固定在患者上唇部，此鼻塞的內(nèi)徑可以提供至少60 L/min高流量氣體。高流速的氧氣經(jīng)過(guò)通道時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，由于氣壓差不同，外界的空氣會(huì)從側(cè)孔進(jìn)入裝置，吸入氧濃度被稀釋，形成空氧。HFNC的回流濕化器為患者提供合適的溫度和濕度，管路內(nèi)的加熱導(dǎo)絲提供持續(xù)濕化和加溫的氣體，使吸入氣體接近正常的呼吸道生理狀態(tài)，保證氣道黏膜纖毛的正常擺動(dòng)，達(dá)到了稀釋痰液的目的，減少痰痂的形成，迅速改善氧合，保持正常的呼吸功能[8]?？忍禉C(jī)采用機(jī)械輔助，放大咳嗽效應(yīng)，通過(guò)正壓吸氣增加肺泡內(nèi)壓，充盈肺泡，同時(shí)擴(kuò)張氣管、支氣管使分泌物松動(dòng)，通過(guò)負(fù)壓呼氣達(dá)到“抽吸”效果，促進(jìn)肺內(nèi)氣體高速排出，推動(dòng)分泌物、栓塊向大氣道移動(dòng)，大氣道分泌物向頭側(cè)移動(dòng)[9]。本研究對(duì)顱腦損傷氣管切開(kāi)患者分別實(shí)施咳痰機(jī)、HFNC聯(lián)合咳痰機(jī)干預(yù)，研究結(jié)果表明，后者的干預(yù)效果明顯高于前者，試驗(yàn)組Ⅱ、Ⅲ度的痰液黏稠度與對(duì)照組差異顯著P<0.05，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因主要在于HFNC良好的氣道加溫濕化功能，持續(xù)保證了痰液的稀釋的效果[10]，加之咳痰機(jī)呼氣相正壓的振蕩排痰技術(shù)，患者排痰量明顯增加。換言之，HFNC聯(lián)合咳痰機(jī)在顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中具有良好的協(xié)同作用，排痰效果更加顯著。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組1 w后新增肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組P<0.05，提示對(duì)顱腦損傷氣管切開(kāi)患者實(shí)施HFNC加咳痰機(jī)可降低肺部感染的發(fā)生率，主要在于實(shí)施HFNC后痰液引流通暢，改善氣道粘膜清除功能，分泌物有效的從肺臟排出，感染風(fēng)險(xiǎn)減少。

綜上所述，HFNC聯(lián)合咳痰機(jī)應(yīng)用在顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中獲得良好的臨床體驗(yàn)，增加了氧和指數(shù)，降低了氣道內(nèi)痰液的黏稠度和肺部感染的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。