姜利，劉群，蔡恒宇，劉麗麗

(1.錦州醫(yī)科大學沈陽市婦嬰醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；3.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量有了顯著提高，但人們對備孕及孕期保健、營養(yǎng)攝入的相關知識了解不充分，認為攝入營養(yǎng)越多對胎兒越有益，而攝入過量的營養(yǎng)，使婦女孕前體重過重或孕期體重增長過多的現(xiàn)象有所增加，導致發(fā)生巨大胎兒的概率增加。近年來我國巨大胎兒的發(fā)生率約為7%，國外發(fā)生率為15.1%[1]。有報道表示如果新生兒出生體重大于5000 g，剖宮產(chǎn)率可高達 36%～60%，臂叢神經(jīng)損傷率 7%～11%，新生兒死亡率 1.9%[2]，有其他研究提出巨大胎兒不僅會增加難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷以及新生兒產(chǎn)傷(如臂神經(jīng)叢損傷、鎖骨骨折等)的風險，也會增加新生兒成年后發(fā)生肥胖、糖尿病及心血管疾病等的風險[3]。可見巨大胎兒對母兒的健康影響很大，應加強孕前宣傳教育，提高備孕期婦女及孕婦對巨大胎兒的認識，充分了解巨大胎兒的危害，減少巨大胎兒的發(fā)生。

因此本文將對比分析分娩巨大胎兒及正常體重新生兒的孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期體重增長情況，了解母親體重變化情況對發(fā)生巨大胎兒的影響，為臨床上指導控制孕期體重以減少巨大胎兒的發(fā)生提供相關依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2017年1月至2019年7月期間，在沈陽市婦嬰醫(yī)院分娩的孕婦病例。排除雙胎或多胎、孕齡<37周或≥42周、高齡(年齡>35歲)、合并嚴重心肝腎疾病、高血壓、糖尿病、貧血等疾病的孕婦病例，以新生兒出生體重≥4000 g為巨大胎兒的診斷標準，選取300例新生兒體重≥4000 g的病例作為病例組；選取同期300例新生兒體重為2500～3999 g的病例作為對照組。

1.2 方法

孕前BMI的分級采用《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：成年人體重判定》中的分類標準，孕期體重增加范圍參照2009年美國醫(yī)學研究所發(fā)布的根據(jù)孕前不同BMI的孕婦體重增長推薦[1]137-138，見表1。根據(jù)孕期增重(kg)=分娩前入院體重(kg)-孕前體重(kg)，BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m2)，將孕婦孕期增重分為3組：BMI<18.5 孕期體重增長12.5～18 kg、BMI 18.5～23.9 孕期體重增長11.5～16 kg、BMI 24.0～27.9 孕期體重增長7.0～11.5 kg、BMI≥28.0孕期體重增長5.0～9.0 kg 納入孕期增重正常組；BMI<18.5 孕期體重增長低于12.5 kg、BMI 18.5～23.9 孕期體重增長低于11.5 kg、BMI 24.0～27.9 孕期體重增長低于7.0 kg、BMI≥28.0 孕期體重增長低于5.0 kg，納入孕期增重不足組；將BMI<18.5 孕期體重增長高于18 kg、BMI 18.5～23.9 孕期體重增長高于16 kg、BMI 24.0～27.9 孕期體重增長高于11.5 kg、BMI≥28.0 孕期體重增長高于9.0 kg納入孕期增重過多組。

表1 不同孕前BMI孕婦孕期體重增長推薦范圍

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 孕婦一般情況

病例組與對照組間的年齡、孕齡及產(chǎn)次均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦一般情況

2.2 孕婦體重變化分析

病例組與對照組間的孕前BMI、分娩前BMI及孕期增重有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3、表4。

表3 兩組孕婦孕前BMI變化

表4 兩組孕婦孕期增重比較

2.3 巨大兒發(fā)生風險的logistic分析

根據(jù)logistic的分析結果顯示，孕婦孕前BMI、孕期增重過多是發(fā)生巨大胎兒的獨立影響因素，隨著孕婦的孕前BMI與孕期增重的增加，發(fā)生巨大胎兒的風險增加，見表5。

表5 巨大胎兒發(fā)生風險的logistic分析

3 討 論

巨大胎兒的危險因素多種多樣，有研究表示，孕婦的年齡、營養(yǎng)狀況、產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、巨大胎兒分娩史、肥胖家族史、妊娠期糖尿病及過期妊娠是巨大胎兒發(fā)生的危險影響因素[4]，本文主要分析孕婦的孕前BMI及孕期增重情況對發(fā)生巨大胎兒的影響，為產(chǎn)科醫(yī)生對孕婦孕期體重的管理提供相關臨床數(shù)據(jù)。

母親的營養(yǎng)情況是胎兒在其宮內(nèi)生長發(fā)育的重要物質(zhì)基礎，若母親營養(yǎng)過剩可能會造成胎兒超重，最終導致出現(xiàn)巨大胎兒的風險增加。對母親來說，巨大胎兒胎頭大且質(zhì)硬，常會發(fā)生頭盆不稱的情況，導致剖宮產(chǎn)率明顯增加；若經(jīng)陰道分娩，其主要風險之一就是肩難產(chǎn)，處理不當?shù)脑捒砂l(fā)生嚴重的陰道、宮頸、會陰裂傷及生殖道瘺；且巨大胎兒會導致子宮肌纖維的過度伸長，易出現(xiàn)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長等情況，導致產(chǎn)后出血、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的發(fā)生幾率增加。對胎兒來說可導致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖等。研究表示，胎兒體重越高，陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷率越高，剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血率更高，應預防巨大胎兒的發(fā)生[5]。

國內(nèi)外許多研究表明，新生兒出生體重與出生時、兒童及成年后許多疾病的發(fā)生密切相關。例如，巨大胎兒出現(xiàn)圍產(chǎn)期窒息的風險是正常體重新生兒的2.88倍[6]；巨大胎兒增加嬰幼兒超重、肥胖的風險[7]；新生兒出生后的相關代謝性疾病與新生兒出生體重有密切聯(lián)系，巨大胎兒增加了兒童和成人期發(fā)生糖尿病的風險[8]；有研究發(fā)現(xiàn)，13～18歲時巨胎大兒的血糖、收縮壓均比正常出生體重兒高，保護動脈硬化的高密度脂蛋白卻明顯比正常出生體重兒低；對巨大胎兒來說，新生兒低血糖這一癥狀可能會反復、持續(xù)的出現(xiàn)，最終導致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)永久損傷。由此可見，減少巨大胎兒的發(fā)生對胎兒的遠近期健康是十分重要的。

有報道顯示，可導致早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩的原因可能有孕婦孕前體重過低、孕期熱量攝入不足等，而孕前超重、孕期增重過多將明顯使子癇前期、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)率、巨大胎兒、新生兒窒息的風險增加[9-10]。胎盤作為母兒營養(yǎng)輸送的唯一通道，是保證胎兒良好發(fā)育的重要前提，胎盤的發(fā)育情況可被母親的營養(yǎng)狀況影響，母親如果攝入過多營養(yǎng)，不僅會導致自身的體重增長過多，還會使通過胎盤傳輸至胎兒的營養(yǎng)過剩，胎兒在宮內(nèi)生長過快過多，最終出現(xiàn)巨大胎兒。本次研究分析發(fā)現(xiàn)，病例組的孕前BMI 超重及肥胖者與孕期增重過多者均高于對照組，同時本文發(fā)現(xiàn)隨著孕前BMI及孕期增重的增加，發(fā)生巨大胎兒的風險分別增加1.242、2.177倍，可見孕婦孕前BMI超重與肥胖及孕期增重過多對發(fā)生巨大胎兒的影響很大。有研究顯示孕前肥胖婦女分娩巨大胎兒的風險是孕前體重正常婦女的2.17倍[11]。同時范巖峰[12]等人的研究提出，孕13～28 w間孕婦體重增長>9.0 kg，相對于孕婦孕早期和晚期的體重增長對巨大胎兒的發(fā)生影響更大。由此可見，孕前及孕期的相關健康宣傳教育是必不可少的，要使備孕婦女和孕婦及其家屬充分認識到母親體重超重或肥胖會增加出現(xiàn)巨大胎兒發(fā)生的風險，并且巨大胎兒對母親和胎兒遠近期的健康影響很大，要加強孕期的體重管理。同時要提醒超重及肥胖的孕婦，孕期不可隨意減重，這可能會影響胎兒在宮內(nèi)的正常生長發(fā)育，導致胎兒生長受限，孕婦可通過孕期相關咨詢了解到減少高熱量食物的攝入，健康合理的飲食搭配適當?shù)倪\動，可有效地控制體重過多過快的上漲。

綜上所述，孕前BMI超重及肥胖、孕期增重過多為發(fā)生巨大胎兒的危險因素，而巨大胎兒的發(fā)生對母兒的生命健康造成很大威脅。近年來，隨著巨大胎兒的發(fā)生率逐年增高，母兒并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增加?，F(xiàn)如今，尚無對巨大胎兒的診斷方法，超聲等其他臨床檢查對巨大胎兒的測量尚不準確，對降低巨大胎兒和母兒遠近期的不良影響無明顯有效的方法，這也是目前產(chǎn)科臨床上的難點，因此，對孕婦施行科學、個體化的臨床管理，控制巨大胎兒發(fā)生的上升趨勢或減少巨大胎兒的發(fā)生率或許會更為有效。若孕婦孕前BMI≥24 kg/m2，應告知其在備孕期間應先減肥，將BMI控制在18.5～24.9 kg/m2之間；孕期注意控制飲食并適當運動，防止孕期體重增長過快過多，降低巨大胎兒發(fā)生的可能性，使自然分娩成功率增加。反之若孕期體重增長超過推薦范圍，巨大胎兒的發(fā)生率可能顯著增加，剖宮產(chǎn)的幾率隨之增加，同時出現(xiàn)母兒并發(fā)癥的可能性也增大。因此，母親的體重控制應貫穿整個備孕期及孕期，嚴格監(jiān)測孕婦的體重變化并及時進行個體化的指導及干預，這是降低發(fā)生巨大胎兒發(fā)生率的關鍵環(huán)節(jié)。