高峰，鄧子陽，魏文強，張會久

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000)

導(dǎo)致老年患者肩部疼痛和活動障礙比較常見的肩關(guān)節(jié)疾病是肩袖損傷。肩袖損傷有內(nèi)源性和外源性兩種因素。支持內(nèi)源性因素的認(rèn)為肩袖內(nèi)部的肌腱本身可能引起損傷。退化的肌腱導(dǎo)致血管變細(xì)、生物學(xué)改變和老化的肩袖力學(xué)性能較差，都會導(dǎo)致肩袖損傷[1-2]；支持外源性因素的則認(rèn)為肩峰形狀、骨刺形成等外在因素是造成肩袖肌腱損傷的風(fēng)險因素[3-4]。

大多數(shù)學(xué)者同意內(nèi)外因素都會導(dǎo)肩袖損傷。無論哪種因素，當(dāng)同時存在肩峰下骨贅與肩袖損傷時，肩峰成形術(shù)被認(rèn)為是肩袖修復(fù)過程中不可或缺的步驟。

研究報道稱肩峰下表面突出的骨刺與肩袖撕裂有關(guān)。Kim等人報道，存在肩峰下突出骨刺的肩囊側(cè)肩袖肌腱損傷的發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)側(cè)肩袖肌腱損傷的發(fā)生率[5]。雖然肩峰撞擊征的外在因素可能導(dǎo)至肩袖損傷甚至撕裂，但尚不清楚肩峰下表面突出的骨刺是肩袖撕損傷裂刺激的結(jié)果，還是先前存在的骨刺導(dǎo)致肩袖損傷的病理因素。特別是在有突出的骨刺和完整肩袖的情況下鮮有研究評估預(yù)防性肩峰成形術(shù)是否有必要。

本研究旨在論述同時存在肩峰下骨贅與肩袖損傷的肩峰撞擊征老年患者，為保護(hù)肩袖，預(yù)防性肩峰成型手術(shù)的必要性。

1 材料與方法

1.1 一般材料

收集2017年1月至2019年1月期間，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院確診為單側(cè)肩峰撞擊征的老年患者，且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的，共計40例。兩組患者的年齡、活動強度、病程、性別構(gòu)成比等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 55～65歲老年人，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，既往無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，簽署知情同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：受累肩部的既往手術(shù)史、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、炎癥性關(guān)節(jié)炎的存在以及無法進(jìn)行后續(xù)影像學(xué)研究，存在肱二頭肌長頭腱斷裂、關(guān)節(jié)盂唇損傷等，精神狀態(tài)差及不配合者，未簽知情同意書者。根據(jù)治療方式不同，將40名老年患者分為 A、B 兩組。A 組共20名患者進(jìn)行手術(shù)治療，B組共20名患者進(jìn)行保守治療。

表1 兩組研究對象的基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)肩峰前外緣壓痛；(2)患肢外展時痛弧征陽性；(3)與被動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；(4)Neer撞擊試驗陽性；(5)肩峰骨贅，肩袖部分損傷；(6)影像學(xué)檢查：岡上肌出口位X線片肩峰的形態(tài)為BiglianiⅡ型肩峰；MRI表現(xiàn)為肩袖損傷一期，并伴有骨贅形成，排除明顯的肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱斷裂及游離體等。

1.3 治療方法

(1)保守治療：藥物治療、物理治療和間歇超聲引導(dǎo)下的肩峰下皮質(zhì)類固醇注射。一般每3～6個月，定期隨訪一次；(2)手術(shù)治療：患者麻醉滿意后，沙灘體位于手術(shù)床上，常規(guī)消毒，鋪無菌巾；取肩關(guān)節(jié)常規(guī)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡檢，主要探查肩峰下表面、肩峰形態(tài)、喙肩韌帶、岡上肌上表面等；鏡檢完畢后，建立外側(cè)入路，刨刀清除病變組織及清掃肩峰下滑囊；顯露肩袖肌腱，刨刀沿肩袖肌腱纖維走行方向擺動清除少量變性肌腱組織，等離子刀清理肩峰下表面軟組織，切除喙肩韌帶，暴露肩峰下表面骨面；進(jìn)入磨鉆，從肩峰前外側(cè)緣開始，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，從前方到后方逐步磨平肩峰；檢查大結(jié)節(jié)與肩峰前緣無撞擊，肩峰形態(tài)良好。

1.4 治療前后功能和影像評估

所有患者治療前后及隨訪時進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(VAS)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)、活動范圍(ROM)評估及最后一次隨訪行肩關(guān)節(jié)MRI檢查與治療前肩關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行肩袖損傷的影像學(xué)比較。在每次隨訪中都有一位獨立盲檢者。隨訪影像學(xué)研究至少在初次表現(xiàn)后1年進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者隨訪期間無神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，效果良好。手術(shù)治療組與保守治療組在治療后最后一次隨訪中的疼痛視覺模擬量表(VAS)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)、活動范圍(ROM)評估，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。手術(shù)組肩關(guān)節(jié)MRI示肩袖損傷一期19人，二期1人，三期0人，無需肩袖修補患者。而保守治療組肩關(guān)節(jié)MRI示肩袖損傷一期12、二期5人、三期3人并行肩袖修補術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖1、圖2。

表2 功能評分和活動范圍

表3 兩種治療方法的治愈率比較

A：術(shù)前肩關(guān)節(jié)鏡影像(肩峰下骨贅形成)；B：術(shù)后肩關(guān)節(jié)鏡影像(肩峰成型術(shù)后);C：術(shù)前MRI影像(肩袖損傷一期)；D：術(shù)后MRI影像(肩袖損傷一期)

A：保守治療前肩關(guān)節(jié)MRI(一期)；B：保守治療后肩關(guān)節(jié)MRI(二期)

A：保守治療前肩關(guān)節(jié)MRI(肩袖損傷一期)； B：保守治療前岡上肌出口位X線(二型肩峰);C：保守治療后肩關(guān)節(jié)MRI(肩袖損傷三期)；D：保守治后岡上肌出口位X線(三型肩峰)；E:保守治療后肩關(guān)節(jié)鏡下可見肩袖完全撕裂

3 討 論

老年患者的肩袖損傷大部分由肩峰撞擊征引起。雖然保守治療可使存在肩峰撞擊老年患者的癥狀得以緩解，但我們一直想知道在保守治療期間肩袖損傷是否加重，是否預(yù)防性肩峰成型術(shù)能更有效的緩解肩袖損傷。本次研究基于這個問題，并對其進(jìn)行探索。與本研究的假設(shè)一致，95%的肩峰撞擊癥患者在肩峰成型術(shù)后2～3年隨訪間的肩關(guān)節(jié)MRI顯示肩袖損傷無明顯改變，而40%的肩峰撞擊癥患者經(jīng)保守治療后肩袖損傷仍進(jìn)一步加重。

許多學(xué)者對肩袖損傷的原因進(jìn)行了研究，最近的研究爭論已經(jīng)縮小到兩個主要因素引。首先是肩袖內(nèi)部的內(nèi)在因素，肌腱的本身可能引起損傷:退化的肌腱導(dǎo)致血管粗細(xì)、生物學(xué)改變和肩袖力學(xué)性能較差導(dǎo)致肩袖損傷；其他學(xué)者則認(rèn)為肩峰形狀、骨刺形成等外在因素增加了肩袖肌腱損傷的風(fēng)險[6]。而大多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為內(nèi)外因素都會導(dǎo)致肩袖損傷[7-9]。

Neer等人是第一個提到肩峰距離，并把它作為一種外在因素，表明的是一種增殖性刺激撞擊肌腱。他們表示，因為長時間的撞擊會導(dǎo)致肩袖撕裂，肩峰成形術(shù)是必要的。Hamid等人也一直支持外在因素理論，因為有肩袖撕裂的人比沒有肩袖撕裂的患者更容易看到骨刺。然而，Bonsell等人持反對意見，并強調(diào)骨刺的形成是一種退行性改變，不影響肩袖撕裂的發(fā)生[10]。因此由于發(fā)病原因的不確定，造成了治療方式的不同，而對于老年性肩峰撞擊征患者目前主要包括手術(shù)治療和保守治療兩種方法。

有研究顯示許多老年患者對保守治療反應(yīng)良好，包括藥物治療、物理治療和間歇超聲引導(dǎo)下的肩峰下皮質(zhì)類固醇注射[11]。然而，在關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的患者中，在關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)肩袖存在中度至重度磨損，提示肩袖與突出的骨刺之間發(fā)生撞擊[12]。這表明骨刺本身可能是導(dǎo)致肩袖損傷的一個因素，累積和重復(fù)的損傷可能最終導(dǎo)致撕裂。

Kim等人[5]468-473研究了骨刺與肩袖損傷的關(guān)系。表明當(dāng)存在肩峰下骨刺時，囊側(cè)肩袖損傷要比關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷常見得多。Kolk[13-14]等人研究了不同類型的肩峰骨刺和肩袖撕裂的關(guān)系，在他們的研究中發(fā)現(xiàn)跟骨類型的骨刺比其他類型的骨刺更常與肩袖病變相關(guān)，Tucker等人通過研究發(fā)現(xiàn)60%的肩峰下表面有龍骨狀骨刺的患者，同時伴有肩峰全層撕裂[15]。然而，這些研究大多數(shù)是針對肩峰下表面存在較重骨刺的肩峰撞擊征患者，很少有學(xué)者研究當(dāng)存在少量骨刺患者保守治療后的肩袖損傷情況，及預(yù)防性肩峰成型術(shù)的臨床療效。

雖然肩峰成形術(shù)對于保守治療失敗的肩峰撞擊患者的療效是肯定的[16]，但對于保守治療有效患者的肩袖損傷是否進(jìn)一步加重及預(yù)防性肩峰成形術(shù)的療效卻鮮有報道，本研究通過嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的老年患者進(jìn)行研究。通過比較手術(shù)組及保守治療組的治療前后的肩關(guān)節(jié)MRI，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性肩峰成形術(shù)的療效是值得肯定的。

本研究亦存在一定的局限性。首先，本次研究只對患者進(jìn)行了2～3年的隨訪研究，并沒有提供那么多的時間作一項長期隨訪的前瞻性研究。其次，本研究只對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的特定人群進(jìn)行研究，并不具有普遍性。最后，對患者肩關(guān)節(jié)MRI影像的診斷全部由醫(yī)師獨立完成，可能存在一定的偏差。

4 結(jié) 論

綜上所述，我們可以看出，當(dāng)同時存在肩峰下骨贅與肩袖損傷的肩峰撞擊征老年患者，為保護(hù)肩袖，預(yù)防性肩峰成型手術(shù)是必要的。