馬小芳，牛玉軍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)是一種血管擴(kuò)張和/或扭曲的顱內(nèi)動(dòng)脈疾病，診斷主要依靠影像學(xué)檢查，有報(bào)道認(rèn)為VBD會(huì)造成較高的致死及致殘率，其病變程度與并發(fā)癥預(yù)后密切相關(guān)，因此在影像檢查中需對其高度重視。腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraiosis，LA)是一特異性的腦白質(zhì)病變(cerebral white matter lesions，WMLs)，被廣泛認(rèn)為是腦小血管疾病(cerebral small vesseldisease，CSVD)的一個(gè)特征。CSVD在患有顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張癥中發(fā)病率較高，有報(bào)道VBD與WMLs獨(dú)立相關(guān)[1-2]，本組收集腦梗死合并VBD患者的臨床及MRI資料，旨在探討VBD MRI特征及其是否與LA相關(guān)，進(jìn)一步探索VBD的擴(kuò)張、抬高、迂曲與LA的嚴(yán)重程度的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年10月收治的臨床及MRI資料完整的腦梗死合并VBD患者93例，男性61例，女性32例，年齡49～90歲，平均(62.51±7.85)歲，高血壓57例，高脂血癥20例，糖尿病21例，長久吸煙42例，飲酒若干年不等41例。以“急性腦梗死”入院26例，CT檢查提示為缺血性腦梗死，以頭暈、四肢感覺障礙或共濟(jì)失調(diào)等癥狀入院66例，因耳鳴入院1例。所以患者均行MRI、MRA及DWI檢查。

1.2 MRI檢查方法

采用西門子3.0 TMRI機(jī)，成像包括T1WI、T2WI、FLAIR、MRA及 DWI；圖像傳至工作站(EBW)進(jìn)行后處理，由2名放射診斷副主任醫(yī)師分別分析，意見不一致，請第3位醫(yī)師評價(jià)。根據(jù)Flair圖像是否出現(xiàn)LA并按照Fazekas分級標(biāo)準(zhǔn)分組：無LA、輕度LA、中度LA、重度LA，比較各組VBD MRI及臨床資料差異，分析相關(guān)性。

1.3 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[3]，所有病例均符合腦梗死診斷，同時(shí)經(jīng)MRI證實(shí)為非大面積腦梗死或腔隙性腦梗死；VBD CT MRI MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]；基底動(dòng)脈分叉高度分級：0級低于鞍背，1級高于鞍背未及鞍上池，2級高于鞍上池未及第三腦室，3級高于第三腦室；基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)偏移度分級：0級位于鞍背和斜坡正中，1級位于正中和旁正中之間，2級位于旁正中和邊緣之間，3級位于邊緣以外或橋小腦角。根據(jù)Flair進(jìn)行LA評分：依據(jù) Fazekas分級標(biāo)準(zhǔn)分為4組，將LA分為腦室旁高信號(perdventricle white matter hyperintensity，PVH)和深部及皮層下腦白質(zhì)高信號(deep and subcortical white matter hyperintensity，DWMH)，分開計(jì)分，然后相加計(jì)總分。PVH：0分無病變，1分有帽狀或鉛筆樣薄層改變，2分為病變呈光滑的“暈圈”，3分為腦室旁不規(guī)則高信號，延伸至腦深部白質(zhì)；DWMH：0分無病變，1分點(diǎn)狀病變，2分點(diǎn)狀病變開始融合，3分病變大片融合。根據(jù) Fazekas 評分結(jié)果將 LA分為4組，無LA 0分；輕度LA 1-2 分；中度 LA 3～4分；重度LA 5～6分。椎動(dòng)脈優(yōu)勢(vertebral artery dominance，VAD)診斷標(biāo)準(zhǔn)：右兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相差0.3 mm以上；BA明顯由其中一側(cè)椎動(dòng)脈延續(xù)而成，符合任意一點(diǎn)均可診斷。記錄入組病例左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢、右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢和雙椎均勢數(shù)目，并計(jì)算雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差值。

1.4 血管直徑測量方法

在MRI軸位圖像上，以BA起始點(diǎn)為原點(diǎn)，每相隔3 mm連續(xù)3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測量，取其平均值，記錄雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑，并計(jì)算雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差值。以BA直徑最大處為測量位置，并記錄數(shù)值。

1.5 分型

觀察MRA椎-基底動(dòng)脈走行，將椎動(dòng)脈顱內(nèi)段-BA走行分為螺旋型、S型、L型和U型[7]。螺旋型：椎動(dòng)脈或/和BA嚴(yán)重迂曲，反復(fù)繞彎轉(zhuǎn)折；S型：椎動(dòng)脈和/或BA走行迂曲，全程出現(xiàn)2次反向轉(zhuǎn)折，形態(tài)如字母“S”；L型：一側(cè)椎動(dòng)脈騎跨至對側(cè)，并與另一側(cè)椎動(dòng)脈匯合，BA偏離腦橋中線走形，彎曲處陡峭，形狀如“L”；U型：一側(cè)椎動(dòng)脈騎跨至對側(cè)并與其匯合，BA偏離腦橋中線，彎曲處比較緩和；本組將N型納入，即BA無明顯偏移。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

93例均有急性或陳舊性腔隙性腦梗死。BA平均直徑(5.62±0.79)mm；雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差值平均值(0.52±0.34)mm，優(yōu)勢椎動(dòng)脈70例，其中左側(cè)54例，右側(cè)16例，均勢23例。

4組Fazekas分級LA單因素分析，見表1。4組LA的基底動(dòng)脈直徑、偏移度分級、VBD分型組間比較不全相等，總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對4組LA的偏移度分級及VBD分型進(jìn)行組間多重比較，Bonferroni校正P值后，此時(shí)P<0.008，為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組LA偏移度分級的組間比較結(jié)果為無LA與中度LA的P值為0.003，P<0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余組間比較P值均大于0.008，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組LA的VBD分型組間比較結(jié)果為無LA與中重度LA、輕度LA與中重度LA組間比較，P值均小于0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對4組LA的基底動(dòng)脈直徑進(jìn)行SNKq檢驗(yàn)，進(jìn)行組間兩兩比較，結(jié)果顯示無LA與輕度LA組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余組間比較P值均小于0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VBD椎-基底動(dòng)脈MRI特征與LA相關(guān)性分析見表2。

表1 不同F(xiàn)azekas分級LA單因素分析結(jié)果

表2 VBD椎-基底動(dòng)脈MRI特征與LA相關(guān)性分析

3 討 論

近些年來，雖然VBD處在不斷探索與研究中，但其病因仍尚未明確，大多數(shù)研究者認(rèn)為其是動(dòng)脈管壁先天性基礎(chǔ)病變和高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等后天獲得性因素共同作用所致。VBD最常見的臨床表現(xiàn)是局部腦缺血改變和后循環(huán)梗死，以往認(rèn)為腦小血管病的發(fā)生并不多見，隨著對VBD的不斷研究，腦小血管病與大血管病的關(guān)系逐漸得到認(rèn)識，但多集中于腦微出血的研究。LA被廣泛認(rèn)為是腦小血管疾病的一個(gè)特征，是一種病變特點(diǎn)多呈對稱性，區(qū)域集中于腦室周圍及半卵圓中心，在T1WI上呈低信號，在T2WI及 FLAIR 像上顯示為高信號的大腦白質(zhì)病變。LA根據(jù)Fazekas評分分為無、輕度、中度、重度四級，輕癥者無明顯臨床癥狀，重癥者腦卒中、癡呆和死亡的發(fā)生率顯著增加，甚至威脅生命。然而目前并未有公認(rèn)的可以延緩LA進(jìn)展的藥物，因此對于其危險(xiǎn)因素的研究，應(yīng)放在首要位置。研究認(rèn)為年齡和高血壓是LA的強(qiáng)預(yù)測因子[8]，本研究顯示年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒史等在各級LA之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與入組患者均合并腦梗死，暴露在相同的血管危險(xiǎn)因素下有關(guān)。

有報(bào)道認(rèn)為VBD與WMLs獨(dú)立相關(guān)[9]，VBD患者更容易發(fā)生WMLs，而LA是一種非特異性的WMLs，通過研究觀察腦梗死合并VBD患者的MRI特征，發(fā)現(xiàn)VBD患者BA直徑、偏移度、VBD分型均與LA具有相關(guān)性，并且隨著VBD的進(jìn)展，LA的分級程度逐漸增高。研究發(fā)現(xiàn)BA直徑與5年腦梗死死亡率增加相關(guān)，尤其是BA直徑大于4.3 mm時(shí)，當(dāng)每增加1 mm BA直徑時(shí)，腦梗死死亡率的危險(xiǎn)比率相應(yīng)增加1.23[10]；BA直徑與心血管事件獨(dú)立相關(guān)，當(dāng)BA直徑每增加1 mm，危險(xiǎn)比率相應(yīng)增加1.55，BA直徑的增加與大血管病變和腦小血管病變相關(guān)，可作為心血管事件的新的預(yù)測指標(biāo)[11]。VBD的首要觀察指標(biāo)BA直徑必須≥4.5 mm，本研究中各級LA的BA直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)VBD患者BA直徑與LA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且為顯著相關(guān)，即隨著BA直徑的增大，LA的病變程度逐漸加重。剪切應(yīng)力為血流和血管內(nèi)皮之間產(chǎn)生的與血流方向一致的摩擦力，其大小與血管半徑的三次方成反比，當(dāng)BA管腔內(nèi)徑增寬，剪切應(yīng)力減低，管內(nèi)血液流速降低，血管內(nèi)皮的功能和代謝在血流動(dòng)力學(xué)的改變下產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腦屏障破壞，出現(xiàn)LA。BA彎曲度與腦橋梗死危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，當(dāng)BA彎曲與其他血管危險(xiǎn)因素相結(jié)合時(shí)，橋腦梗死概率增加，證明BA偏移程度嚴(yán)重影響后循環(huán)供血[12]。本組VBD患者椎基底動(dòng)脈偏移度與LA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即隨著偏移度級別增大，LA的嚴(yán)重程度加重。分析原因可能為：(1)彎曲的基底動(dòng)脈牽拉穿支小血管，誘發(fā)血管痙攣，同時(shí)血管血流阻力增大，血壓波動(dòng)影響了遠(yuǎn)端的供血，引起了低灌注；(2)基底動(dòng)脈偏移度增加，對側(cè)分支小血管受到機(jī)械牽拉，造成其發(fā)出的穿支動(dòng)脈延長彎曲，小穿支動(dòng)脈開口處狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端供血量明顯降低造成腦組織缺氧；(3)VBD偏移度增加，即基底動(dòng)脈彎曲度增加，基底動(dòng)脈小彎側(cè)血流呈螺旋形、流速減低，大彎側(cè)由于血流沖擊而加速，使后循環(huán)血流處于渦流狀態(tài)，持續(xù)作用下?lián)p傷血管內(nèi)皮，引起血腦屏障破壞，促進(jìn)了LA的出現(xiàn)。VBD患者椎基底動(dòng)脈走行迂曲、形態(tài)多樣，近年來逐漸認(rèn)識到椎基底動(dòng)脈形態(tài)與臨床癥狀及預(yù)后密切相關(guān)[13]，本研究N型占30.1%，S型26.9%，U型21.5%，L型17.2%，螺旋型4.3%，VBD 分型與LA分級存在相關(guān)性，N型、S型以無LA、輕度LA多見，U型、L型、螺旋型易發(fā)生中重度LA。N型、S型臨床癥狀較輕，而U型、L型相對較重，螺旋型最重，與文獻(xiàn)相符[7，13]19-21，836。

綜上所述，腦梗死合并VBD患者的BA直徑、偏移度及VBD分型可能是影響LA嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，VBD患者M(jìn)RI表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與預(yù)后顯著相關(guān)。對VBD患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，對LA的預(yù)防及避免進(jìn)一步加重起到重要作用。