（嵊州市人民醫(yī)院/浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院嵊州分院/紹興文理學(xué)院附屬嵊州分院 肝膽外科，浙江 紹興312400）

Mirizzi綜合征（Mirizzi syndrome，MS）是膽囊結(jié)石的特殊類型，是指膽囊結(jié)石持續(xù)嵌頓或壓迫膽囊壺腹部和頸部，使肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸。MS作為一種診斷和治療兼具挑戰(zhàn)性的膽道疾病[1]，對(duì)外科醫(yī)師的術(shù)前規(guī)劃能力和術(shù)中處理能力均有較高的要求。目前三維可視化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，本文結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)和膽道外科手術(shù)學(xué)，探討三維可視化技術(shù)在外科診治MS中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取嵊州市人民醫(yī)院2015年9月1日至2019年10月31日收治的7例MS患者，術(shù)前常規(guī)行MRCP，以明確膽道情況。7例患者均行腹部增強(qiáng)CT，符合三維可視化要求。其中男2例，女5例；年齡47～78歲，平均（61±12）歲。I型2例，II型2例，III型1例，IV型2例。上腹痛伴黃疸6例，無(wú)痛性黃疸1例，伴發(fā)熱2例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描：采用美國(guó)通用電氣公司（GE）64排CT掃描儀（Optima CT680），管電壓120 kV，管電流100～120 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512?；颊哐雠P位，先行膈頂至坐骨結(jié)節(jié)的常規(guī)掃描，然后經(jīng)肘正中靜脈以3 mL/s的速率高壓注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇或碘海醇80～100 mL，于注射后的25、50、65 s分別行動(dòng)脈期、門脈期和平衡期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以DICOM（digital imaging and communications in medicine）3.0格式保存圖像數(shù)據(jù)。

1.2.2 CT圖像三維重建：選取層厚為1.25 mm的薄層腹部增強(qiáng)CT圖像數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Mimics軟件。利用膽道與組織器官灰度值的不同，設(shè)定合適的閾值，先進(jìn)行閾值分割，再用區(qū)域生長(zhǎng)技術(shù)對(duì)其進(jìn)行三維重建。同法完成對(duì)膽管、膽囊、結(jié)石、門靜脈、肝靜脈、肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈、肝臟及胰腺等組織器官的三維重建。

2 結(jié)果

7例患者均在術(shù)前完成各組織器官的三維重建（圖1）。三維模型清晰逼真，立體感強(qiáng)，可任意放大、縮小、平移、旋轉(zhuǎn)，可從任意角度、任意方位觀察膽道、膽囊、結(jié)石與周圍組織器官的關(guān)系，尤其是血管的走行、膽道的變化（圖2）、膽管的缺損（圖3）等，從而進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中指導(dǎo)、術(shù)后評(píng)估。

圖1 三維重建后的各組織器官

圖2 膽囊、膽囊結(jié)石與膽管的關(guān)系

圖3 直觀評(píng)估膽管缺損(箭頭處)的情況

所有患者均順利完成手術(shù)治療，其中行膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)2例（1例合并膽囊胃瘺，同時(shí)行膽囊胃瘺修補(bǔ)術(shù)），行膽囊切除+膽道鏡探查+肝總管修補(bǔ)+T管引流術(shù)3例，行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（圖4）2例，所有患者均順利恢復(fù)，術(shù)后無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后2.5～6.0個(gè)月行膽道鏡檢查，1例發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，予取凈結(jié)石、拔除T管；所有患者均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，予順利拔除T管。

圖4 三維重建的膽腸吻合示意圖

3 討論

MS的總體發(fā)病率比較低，術(shù)中發(fā)現(xiàn)MS的幾率為0.06%～5.70%，可以合并膽囊胃瘺、膽囊結(jié)腸瘺[2]等。Beltrán等[3]發(fā)現(xiàn)膽囊管較長(zhǎng)、與膽總管并行、開(kāi)口位置低（圖5）是易患MS的解剖學(xué)因素。MS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，產(chǎn)生的壓力從外部直接壓迫肝總管或膽總管（圖6[2]），這個(gè)壓力和炎癥使肝總管或膽總管與膽囊之間形成不同程度的瘺道。

3.1 MS的診斷

圖5 易患MS的膽道解剖（箭頭處為結(jié)石）[3]

圖6 結(jié)石（箭頭處）壓迫肝總管，形成MS[2]

MS的術(shù)前診斷比較困難，目前常用的檢查方法有：（1）B超：腹部B超具有安全、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但由于B超醫(yī)師水平不一，而MS病情復(fù)雜，診斷準(zhǔn)確率僅為29%[4]。（2）經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）：診斷準(zhǔn)確率為55%～90%[5]。ERCP可以直接顯示膽管和胰管的解剖和病變，但由于是侵入性檢查，且可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，目前診斷性的ERCP已較少在臨床應(yīng)用，我們也沒(méi)有采用ERCP進(jìn)行術(shù)前診斷。（3）磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatgraphy，MRCP）：診斷準(zhǔn)確率為50%[4]，目前是診斷MS的首選檢查方式。MRCP具有較高的特異性和靈敏性，可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和狹窄，顯示膽管的外在壓迫，但不能有效定位膽囊膽管瘺[6]，且不能細(xì)致顯示血管及周圍臟器，并不能滿足三維重建的要求。（4）腹部增強(qiáng)CT：敏感性為42%[7]。在膽道梗阻的原因和定位診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。除陰性結(jié)石外，它包含了所有三維重建的內(nèi)容，符合三維可視化精準(zhǔn)診治的要求[8]。

多種檢查方式在MS的診斷中較為常見(jiàn)，評(píng)估主要取決于CT和MRI檢查[9]。將MRCP與腹部增強(qiáng)CT結(jié)合，在提高術(shù)前診斷率的同時(shí)，也可以通過(guò)三維可視化技術(shù)對(duì)MS進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中指導(dǎo)，以達(dá)到正確診斷、準(zhǔn)確重建、安全手術(shù)的目的。

3.2 MS的治療

若無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，MS均需采取手術(shù)治療，具體的手術(shù)方式視MS分型的不同而有所不同，但總的治療原則為：切除病變膽囊、取凈結(jié)石、解除膽道梗阻、修補(bǔ)膽道缺損及瘺口、重建膽道連續(xù)性、通暢膽汁引流。由于目前的膽囊切除術(shù)幾乎都是在腹腔鏡下進(jìn)行，因此有不少的MS為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，因炎癥粘連、解剖變異、膽道缺損等原因，常常中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)前診斷明確的MS，可行開(kāi)腹手術(shù)，也可行腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)可以更好地評(píng)估膽道的解剖結(jié)構(gòu)，避免膽管損傷，使手術(shù)過(guò)程更加精確[1]，這也是我們常規(guī)采用開(kāi)腹手術(shù)治療MS的原因；而對(duì)于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，腹腔鏡手術(shù)的治療效果也并不遜色于開(kāi)腹手術(shù)[10]。

3.3 三維可視化的作用

三維可視化技術(shù)具有前瞻性，可以協(xié)助外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中指導(dǎo)和術(shù)后評(píng)估，提高肝膽外科疾病精準(zhǔn)診療的水平，目前已經(jīng)成為診治肝膽外科疾病的重要工具，但將三維可視化技術(shù)應(yīng)用于外科診治MS的報(bào)道尚不多。三維可視化技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)。

3.3.1 重建膽囊三角解剖位置：MS的膽囊三角往往異常，由于炎癥粘連、膽囊管缺如、膽囊膽管瘺形成等原因，導(dǎo)致膽道變異、膽囊動(dòng)脈走行異常、手術(shù)操作靠近肝固有動(dòng)脈及左、右肝動(dòng)脈等，這些都增加了膽管損傷、術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。三維可視化技術(shù)可以重建膽囊三角、血管及周圍臟器，還原其解剖和走行，全方位查看異常的膽囊三角，在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，有助于手術(shù)的順利和安全。

3.3.2 顯露膽管缺損位置和范圍：膽囊結(jié)石的大小與膽管缺損的范圍有一定的關(guān)聯(lián)。盡管MRCP也可以清楚顯露結(jié)石，但對(duì)評(píng)估膽管缺損的大小，只能通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察上下關(guān)聯(lián)層得到一個(gè)主觀的、間接的印象，要求醫(yī)師有較強(qiáng)的三維分析力和記憶力。應(yīng)用三維可視化技術(shù)，在重建好膽管等組織器官之后，只需隱藏膽囊和結(jié)石，即可清晰顯露膽管的缺損位置和范圍，從而對(duì)MS有一個(gè)客觀的、直接的判斷，這對(duì)MS分型、手術(shù)方式的選擇等都有前瞻性的指導(dǎo)作用。

對(duì)于腹部增強(qiáng)CT下的陰性膽囊結(jié)石，需結(jié)合MRCP進(jìn)行評(píng)估。盡管不重建膽囊結(jié)石并不影響膽管缺損的評(píng)估，但有可能影響對(duì)膽囊大部分切除的評(píng)估。為求充分、全面、客觀的術(shù)前規(guī)劃，故將陰性膽囊結(jié)石的MS病例排除在外。

3.3.3 模擬膽管缺損的修復(fù)：除I型外，MS均伴有不同程度的膽管缺損，需行瘺口修補(bǔ)或膽腸Rouxen-Y吻合。修補(bǔ)材料多采用離膽管缺損最近的活性膽囊瓣，使膽管成形，以恢復(fù)膽道的連續(xù)性和完整性，也有用肝圓韌重建膽管的報(bào)道[11]。用活性膽囊瓣修補(bǔ)膽管缺損，在行膽囊大部分切除時(shí)，不可強(qiáng)行、過(guò)度解剖膽囊三角，以保證膽囊瓣的血供。瘺口的評(píng)估是術(shù)前規(guī)劃的重要環(huán)節(jié)[12]，膽管的修補(bǔ)則是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟。三維可視化技術(shù)在膽道三維重建的基礎(chǔ)上，可以評(píng)估瘺口的位置和大小，預(yù)估保留的膽囊瓣的部位和面積，以進(jìn)行精確的裁剪和縫合。在術(shù)前模擬膽管缺損的修復(fù)（圖7、8），可以使術(shù)者胸有成竹，以保障手術(shù)的安全。

3.3.4 模擬T管的放置：放置T管引流有以下作用：（1）降低膽道壓力，促進(jìn)膽管愈合，減少膽漏風(fēng)險(xiǎn)；（2）使膽管充分成形，避免膽管狹窄，提高修補(bǔ)的成功率；（3）二期用膽道鏡經(jīng)T管竇道探查膽管，了解有無(wú)膽道狹窄，處理殘余膽管結(jié)石。也有報(bào)道采用不放置T管外引流的非常規(guī)方法，通過(guò)在膽管缺損處放置膽道塑料支架進(jìn)行內(nèi)引流，也取得了不錯(cuò)的治療效果[13]。

通常有2種放置T管的方法：（1）瘺口位置較高，靠近肝門部：修補(bǔ)瘺口后，在瘺口下方的膽管重新作一切口，再置入T管（圖9）。（2）瘺口位置較低，靠近膽總管：經(jīng)瘺口直接放置T管（圖10）。T管短臂的長(zhǎng)度要通常超過(guò)膽管縱軸缺損的長(zhǎng)度，以起到完全支撐的作用，使膽道充分成形，避免膽管狹窄。T管的放置時(shí)間需足夠長(zhǎng)，一般為3～6個(gè)月[14]。三維可視化技術(shù)可以模擬T管的放置，完成術(shù)前演練，確保術(shù)中安全，加快術(shù)后恢復(fù)。

圖7 模擬膽管缺損的修復(fù)

圖8 在修補(bǔ)膽管缺損時(shí)，不可損傷右肝動(dòng)脈（箭頭處）

圖9 在膽管缺損的下方放置T管

圖10 經(jīng)膽管缺損的部位放置T管

綜上，目前尚沒(méi)有一個(gè)成熟、完善的國(guó)際化指南來(lái)指導(dǎo)MS的臨床診治，加上病情復(fù)雜、類型多變，診斷技術(shù)的進(jìn)步也沒(méi)有使治療變得更加容易。三維可視化技術(shù)作為外科醫(yī)師的第三只眼、第三只手，為MS的外科診治提供了一個(gè)新思路，可以使外科治療變得直觀明了，安全有效，是一種具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值的好方法。