（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 瀘州 646000）

腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）最早報(bào)道于1994年[1]，其后隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，LLR成為一種安全、有效的治療肝臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。然而對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，由于高齡和合并癥等內(nèi)在因素，開(kāi)腹肝切除術(shù)（open liver resection，OLR）和LLR在肝臟腫瘤中的開(kāi)展都受了一定的限制[3]。但隨著人口老齡化加劇及肝臟腫瘤發(fā)病率增加[4]，接受肝切除術(shù)的老年肝臟腫瘤患者將越來(lái)越多。相對(duì)于OLR，LLR具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后全身反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)[5-6]，尤其對(duì)于身體機(jī)能退化的老年患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)將更加有利于其術(shù)后恢復(fù)[7-8]。然而關(guān)于LLR在老年肝臟腫瘤患者中應(yīng)用的研究較少，且大多為回顧性、單中心報(bào)道，其安全性和有效性仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究旨在系統(tǒng)回顧已發(fā)表的文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析對(duì)LLR與OLR在老年肝臟腫瘤患者中應(yīng)用的近期療效和安全性進(jìn)行比較，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間：從建庫(kù)至2019年10月31日。同時(shí)檢索中、英文已發(fā)表的資料和會(huì)議論文并追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：腹腔鏡肝切除術(shù)、開(kāi)腹肝切除術(shù)、老年患者、肝臟腫瘤；英文檢索詞包括：laparoscopic liver resection、laparoscopic hepatectomy、open liver resection、open hepatectomy、elderly patients、elderly people、hepatectomy cancer、hepatectomy tumor、liver cancer、liver tumor，所有檢索詞都使用“AND”和“OR”組合，且檢索中包含主題詞與自由詞。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡肝切除術(shù)和開(kāi)腹肝切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用療效的比較；（2）研究對(duì)象為因肝臟腫瘤而進(jìn)行肝切除術(shù)的老年患者；（3）數(shù)據(jù)完整，且至少有一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)；（4）如果研究是基于重疊的患者，則納入最新或完整的研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單獨(dú)評(píng)估老年患者腹腔鏡肝切除術(shù)或開(kāi)腹肝切除術(shù)的研究；（2）單個(gè)研究單種治療病例數(shù)＜10例；（3）綜述、評(píng)論、病例報(bào)告等非對(duì)照性研究的文獻(xiàn)；（4）無(wú)任何數(shù)據(jù)提取的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)估

2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、資料提取并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如有分歧，則通過(guò)雙方討論或第3位評(píng)價(jià)者協(xié)助解決。對(duì)于沒(méi)有均值和標(biāo)準(zhǔn)差的定量數(shù)據(jù)，如果無(wú)法從作者處獲得缺失的信息，則采用基于中位數(shù)、范圍和樣本量的均值和標(biāo)準(zhǔn)差估算方法進(jìn)行計(jì)算。納入文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評(píng)估采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottowa scale，NOS）進(jìn)行評(píng)估，該量表主要由三個(gè)因素組成：研究對(duì)象選擇，研究組間可比性，結(jié)果評(píng)估。每個(gè)觀察性研究0～9分（以星表示），質(zhì)量分?jǐn)?shù)≥7星定義為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所納入的文獻(xiàn)采用Revman 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并及處理。對(duì)研究中的連續(xù)性變量及二分類(lèi)變量分別采用均數(shù)差（mean difference，MD）及相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為效應(yīng)指標(biāo)計(jì)算它們的合并值及95%可信區(qū)間（95%CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間的異質(zhì)性分析采用I2評(píng)估，若P＞0.1，I2≤50%，各研究結(jié)果間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之若P＜0.1，I2＞50%，各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性來(lái)源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的檢索結(jié)果

通過(guò)系統(tǒng)的檢索，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選。最后共納入10項(xiàng)研究[9-18]，共包括1 407例患者，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究的基本信息見(jiàn)表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間：9項(xiàng)研究[9，11-18]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間（min），各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.001，I2=91%），則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與OLR組相比，LLR組手術(shù)時(shí)間明顯縮短（MD -16.61，95%CI-34.49～1.28，P=0.07），見(jiàn)圖2。

2.2.2 術(shù)中出血量：10項(xiàng)研究[9-18]報(bào)道了術(shù)中出血量，各項(xiàng)研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，較OLR組相比，LLR組術(shù)中出血量明顯減少（MD-187.52，95%CI-249.69～-125.35，P＜0.001），見(jiàn)圖3。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2.3 輸血率：6項(xiàng)研究[11-13，15-17]報(bào)道了輸血率，各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.33，I2=14%），則采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，LLR組輸血率較OLR組明顯減少（RR0.67，95%CI0.47～0.96，P=0.03），見(jiàn)圖4。

2.2.4 住院時(shí)間：10項(xiàng)研究[9-18]報(bào)道了患者住院時(shí)間，研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.001，I2=98%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，與老年患者OLR組相比，老年患者LLR組住院時(shí)間明顯縮短（MD-4.44，95%CI-6.69～-2.20，P=0.0001），見(jiàn)圖5。

2.2.5 R0切除率：6項(xiàng)研究[11-13，15-17]報(bào)道了手術(shù)R0切除數(shù)據(jù)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示：LLR組與OLR相比，R0切除率比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR1.03，95%CI0.99～1.07，P=0.12），見(jiàn)圖6）。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：7項(xiàng)研究[9-10，13，15-18]報(bào)道了術(shù)后肝衰竭發(fā)生率，各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），則采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果提示：LLR組較OLR組僅有輕微差異，LLR組術(shù)后肝衰竭發(fā)生率更低（RR0.46，95%CI0.20～1.09，P=0.08），見(jiàn)圖7。

10項(xiàng)研究[9-18]報(bào)道了術(shù)后Clavien-Dindo III/IV級(jí)并發(fā)癥，且研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果提示：LLR組與OLR組相比，LLR組術(shù)后Clavien-Dindo III/IV級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率更低（RR0.43，95%CI0.27～0.67，P=0.0002），見(jiàn)圖8。

表1 納入研究的基本信息

表2 文獻(xiàn)NOS量表評(píng)分

圖2 手術(shù)時(shí)間比較森林圖

圖3 術(shù)中出血量比較森林圖

圖4 輸血率比較森林圖

10項(xiàng)研究[9-18]報(bào)道了術(shù)后腹水發(fā)生率，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果提示：與OLR組相比，LLR組術(shù)后腹水發(fā)生率較低（RR0.64，95%CI0.31～1.33，P=0.23），見(jiàn)圖9。

圖5 住院時(shí)間比較森林圖

圖6 R0切除率比較森林圖

圖7 術(shù)后肝衰竭發(fā)生率比較森林圖

10項(xiàng)研究[9-18]報(bào)道了術(shù)后膽漏相關(guān)資料，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.65，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果顯示兩組在術(shù)后膽漏發(fā)生率比較上，差異結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR0.73，95%CI0.37～1.44，P=0.36），見(jiàn)圖10。

2.3 敏感度分析及發(fā)表偏倚

對(duì)有明顯異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間）進(jìn)行敏感度分析，采用逐一排除文獻(xiàn)的方法，以檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果的穩(wěn)定性。在排除過(guò)程中每組異質(zhì)性變化不明顯，沒(méi)有檢測(cè)到明顯導(dǎo)致異質(zhì)性的來(lái)源，并且該方法不會(huì)改變最初總體分析的結(jié)果，表明該分析結(jié)果穩(wěn)定。根據(jù)術(shù)后膽漏發(fā)生率做出的漏斗圖觀察發(fā)表偏倚，圖像兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，表明該分析無(wú)明顯發(fā)表偏倚（圖11）。

圖8 術(shù)后Clavien-Dindo III/IV級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率比較森林圖

圖9 術(shù)后腹水發(fā)生率比較森林圖

圖10 術(shù)后膽漏發(fā)生率比較森林圖

圖11 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)在較年輕的患者中應(yīng)用的有效性得到了國(guó)內(nèi)外廣泛的認(rèn)可[19-20]，而老年患者因年齡及身體機(jī)能的原因，其手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期處理和手術(shù)操作要求更高[21]。目前關(guān)于LLR在老年肝臟腫瘤患者中應(yīng)用的安全性及有效性仍存在爭(zhēng)議，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法客觀地比較LLR與OLR在治療老年肝臟腫瘤患者中的近期療效及安全性。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)在老年肝臟腫瘤患者應(yīng)用具有較好的安全性和術(shù)后療效，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）明顯減少了術(shù)中失血量和降低了患者輸血率，這可能與腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)短、氣腹壓力、腔鏡放大倍數(shù)使視野更清晰及肝實(shí)質(zhì)離斷所需器械的快速發(fā)展有關(guān)。（2）術(shù)后Clavien-Dindo III/IV級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率降低，以及通常與肝切除術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，即腹水、膽漏和肝衰竭發(fā)生率有減少的趨勢(shì)，提示LLR可作為老年患者行肝切除術(shù)的有效選擇；同時(shí)分析結(jié)果顯示在老年患者肝切除術(shù)中，LLR具有一定的安全性、明顯的近期優(yōu)勢(shì)及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。（3）手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，可能與OLR處理了較困難的解剖有關(guān)，而LLR術(shù)后腹痛癥狀程度低、引流管拔除時(shí)間早、胃腸功能恢復(fù)快、更早的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)切口恢復(fù)快，因此住院時(shí)間縮短。

當(dāng)然，本研究還存在一定的局限：（1）除了納入的Martinez-Cecilia等[15]的研究為前瞻性研究外，其它所有納入研究都是回顧性分析，存在一些不可避免的混雜效應(yīng)與選擇偏倚。（2）在術(shù)后出血量、術(shù)后Clavien-Dindo III/IV級(jí)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分析中發(fā)現(xiàn)了納入研究的異質(zhì)性，因此本研究采用了隨機(jī)效應(yīng)模型，這可能削弱結(jié)果的證據(jù)。（3）本研究的樣本量不足以進(jìn)行亞組分析，因此為了更好地評(píng)估老年患者的LLR與OLR，未來(lái)還需要開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證和更新本研究的分析結(jié)果及腹腔鏡肝切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用療效和安全性。