（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝膽外科，上海 201203）

肝囊腫是臨床常見的肝臟良性疾病，可單發(fā)或者多發(fā)，小的囊腫多數(shù)無明顯癥狀，只需定期觀察隨訪；較大的囊腫（直徑＞5 cm）可出現(xiàn)右上腹飽脹、隱痛等癥狀，囊腫伴有出血或者感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，需要進行治療。既往治療方法有肝囊腫切除術(shù)、部分肝葉切除術(shù)等。開腹肝囊腫開窗引流術(shù)損傷較大，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床常用的治療方法為腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)和B超引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流+硬化劑治療[1-2]。本研究比較兩種治療方法的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2013年1月至2018年1月收治的168例肝囊患者，其中男78例，女90例，年齡35～87歲；囊腫直徑5～17 cm；單發(fā)囊腫90例，多發(fā)囊腫78例。行腹腔鏡開窗引流術(shù)82例（腹腔鏡開窗引流組），B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)86例（B超引導(dǎo)下穿刺硬化組）。兩組患者年齡、性別、囊腫直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。腹腔鏡開窗引流組患者術(shù)前經(jīng)上腹部CT診斷，術(shù)后病理證實為單純性肝囊腫；B超引導(dǎo)下穿刺硬化組所有患者術(shù)前經(jīng)上腹部CT診斷，B超穿刺時再經(jīng)B超診斷，同時根據(jù)引流出清亮囊液可以明確診斷。

1.2 治療方法

腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)組：患者全身麻醉、氣管插管后，采取頭部抬高30°左右，向左側(cè)傾斜30°左右，消毒鋪巾后建立氣腹，氣壓維持在12 mmHg，1.0 cm Trocar置入臍部下緣2.0 cm處，置入鏡頭；將1.0 cm Trocar置入劍突下，0.5 cm Trocar置入右鎖骨中線肋緣下2.0 cm處，探查肝囊腫情況。用電勾將囊壁切開，吸盡囊液后利用超聲刀將囊壁切開，用抓鉗將囊腫提起，用超聲刀沿囊壁外側(cè)緣將囊壁切除，囊壁邊緣電凝止血，囊腫內(nèi)壁通過電凝棒燒灼，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確保無膽瘺以及出血后放置負壓引流管。

B超引導(dǎo)下肝囊腫穿刺硬化組：患者取平臥位或者左側(cè)臥位，穿刺點以囊腫離皮膚最近并有一定厚度的肝組織，又避開鄰近臟器和大血管、膽管的部位為最佳。術(shù)區(qū)皮膚碘伏消毒、鋪巾，用2%利多卡因5～10 mL穿刺點附近浸潤麻醉，用尖刀片在進針點做一寬約0.3～0.4 cm切口，在超聲實時引導(dǎo)下用7 Fr的Skater 引流套管針穿刺，穿刺時囑患者屏氣，穿刺針快速穿刺進入囊腔中央或囊腔下1/3處，退出針芯，將套管留置于囊腫內(nèi)，并固定，外接三通，抽吸囊液，留樣做生化和細菌培養(yǎng)，常規(guī)送脫落細胞檢查排除腫瘤性病變。抽盡囊液后生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，至抽出液澄清。將乳化的聚桂醇空氣泡沫注入囊腔，保留1/5～1/3體積囊液量，總量≤50 mL。術(shù)后拔出套管。術(shù)中嚴密觀察患者生命體征，密切觀察囊腫及周圍變化情況。術(shù)后觀察30 min，無出血和不適后送回病房。臥床休息6 h。囑患者適當翻身，使硬化劑與整個囊壁充分接觸。

表1 兩組術(shù)前一般資料

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查肝臟B超，精確測量囊腫大小，并與治療前比較，進行療效評定。治愈：囊腫完全消失；顯效：囊腫縮小≥50%；有效：囊腫縮小25%～50%之間；無效：囊腫縮小小于25%，無變化或增大?？傆行蕿橹斡?、顯效率和有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

腹腔鏡肝囊腫開窗引流組手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；手術(shù)時間25～45 min，術(shù)中出血量10～20 mL。術(shù)后放置負壓球引流時間平均3.2 d。無膽瘺、腹腔感染、術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥。B超引導(dǎo)下肝囊腫穿刺硬化組穿刺成功率100%，操作時長24～50 min，出血量極少，術(shù)后無腹腔出血或感染、膽瘺。兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后下床時間B超引導(dǎo)穿刺硬化組時間較短，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組無明顯嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

術(shù)后12個月，腹腔鏡開窗引流組效果較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡開窗引流組治愈率（囊腫完全消失）較B超引導(dǎo)穿刺硬化組高（79.27%vs65.12%），總有效率也更高，見表3。

3 討論

肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，以多發(fā)肝囊腫多見。臨床上通過B超、CT或MRI可確診，MRCP還可以明確囊腫與膽管的關(guān)系。囊腫增大（直徑≥5 cm），出現(xiàn)癥狀則需要治療。目前主要的治療方法是囊腫穿刺硬化術(shù)和手術(shù)肝囊腫開窗引流術(shù)。

腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)安全有效，出血、膽瘺等并發(fā)癥少，本組患者無明顯大的并發(fā)癥出現(xiàn)。目前主要適用于直徑大于5 cm，囊腫位于肝表面，淺部囊壁距肝表面小于1 cm，囊腫不與肝內(nèi)膽管相通的肝囊腫。尤其適用合并有膽囊結(jié)石、膽囊息肉需同時手術(shù)治療者[3]。但是不適用一些有腹部手術(shù)史、腹腔粘連嚴重，囊腫位置較深，肝表面看不到囊壁的患者，或者不能耐受全身麻醉的患者。由于腹腔鏡手術(shù)需全身麻醉，患者需麻醉復(fù)蘇，下床活動時間明顯較B超引導(dǎo)下穿刺硬化組要長，但治愈率明顯高于對照組（P＜0.05）。這主要是由于手術(shù)完整去除了游離囊壁，開窗大，同時燒灼囊壁邊緣，囊腫不易再閉合，避免了囊腫復(fù)發(fā)。為了將復(fù)發(fā)率降到最低，盡量將游離囊壁徹底切除，必要時可以將大網(wǎng)膜填塞在囊腔里。而且手術(shù)同時可將看到的多個囊腫開窗，而穿刺硬化一次往往只能治療一個囊腫，而且囊壁內(nèi)皮細胞很難百分百被破壞，所以部分囊腫會復(fù)發(fā)，治愈率相對低，尤其是對一些巨大肝囊腫（直徑大于10 cm），穿刺硬化治療效果更差一些。

表2 兩組術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較

表3 術(shù)后12個月后兩組治療效果比較

B超引導(dǎo)下肝囊腫穿刺硬化術(shù)無需全身麻醉，只需要局部麻醉，對心肺功能要求低，尤其適合一些高齡、心肺功能差，無法耐受全身麻醉、基礎(chǔ)疾病多的患者。一些靠近膈頂（VII、VIII段）的囊腫，若行腹腔鏡開窗引流術(shù)，囊壁易再閉合，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高，也可行穿刺硬化術(shù)。傳統(tǒng)的硬化劑無水乙醇效果好[4]，但部分患者不能耐受局部刺激反應(yīng)，并出現(xiàn)心悸、頭暈等醉酒樣癥狀，從而影響了其臨床使用。聚桂醇是一種新型的血管硬化劑，其能夠使囊腫內(nèi)壁具有分泌功能的內(nèi)皮細胞 出現(xiàn)無菌性炎癥，發(fā)揮粘連以及閉合囊腔的作用，創(chuàng)傷小、過敏反應(yīng)低、無刺激性、恢復(fù)快，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5]。

綜上所述，腹腔鏡開窗術(shù)和B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)對肝囊腫治療都安全有效。兩者各有優(yōu)勢，腹腔鏡開窗術(shù)患者治愈率（囊腫完全消失）更高；而B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)無需全麻，更適合高?；颊撸g(shù)后患者能早期下床活動。