袁 丹

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 鞍山 114100）

不穩(wěn)定心絞痛是心內(nèi)科常見的急危重癥之一，具有較高的致殘率和致死率。抑制血小板聚集和黏附，預(yù)防血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善微循環(huán)是治療不穩(wěn)定心絞痛的常用方案[1]，其中阿司匹林和氯吡格雷是目前臨床常用的兩種抗血小板聚集藥物。本研究旨在研究氯吡格雷和阿司匹林腸溶片聯(lián)合服用在治療不穩(wěn)定型心絞痛患者中的臨床療效和不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2018年12月在我科治療的92例不穩(wěn)定性心絞痛患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)原則分成兩組。對(duì)照組患者46例，其中男性25例，女性21例；年齡41～76歲，平均年齡（61.73±7.68）歲；病程1～7年，平均病程（3.12±0.74）年。觀察組患者46例，其中男性27例，女性19例；年齡43～74歲，平均年齡（60.55±7.92）歲；病程1～7年，平均病程（2.96±1.14）年。所有患者性別、年齡和病程等一般臨床資料組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查均符合不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意本次研究。除外有心肌梗死及嚴(yán)重肝腎功能障礙者；除外有凝血功能異常及藥物過敏史者；除外有活動(dòng)性消化系統(tǒng)潰瘍及1個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史者。

1.2 方法：所有患者入院后囑臥床休息，予以持續(xù)低流量吸氧、止痛、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降血脂和改善微循環(huán)等治療，并完善心電圖、血常規(guī)及生化檢查。對(duì)照組患者在以上治療的基礎(chǔ)上每天1次口服阿司匹林腸溶片100 mg；觀察組患者每天1次口服阿司匹林腸溶片100 mg，同時(shí)每天1次口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg。連續(xù)治療4周，觀察兩組患者的臨床療效和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后疼痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間

1.4 療效評(píng)定。顯效：患者胸悶氣短、胸痛等不穩(wěn)定心絞痛癥狀完全消失，心電圖各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：患者胸悶氣短、胸痛等不穩(wěn)定心絞痛癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)顯著減少，持續(xù)時(shí)間顯著縮短，心電圖各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善；無效：患者胸悶氣短、胸痛等不穩(wěn)定心絞痛癥狀無減輕，發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間無變化，心電圖各項(xiàng)指標(biāo)未改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床療效比較：對(duì)照組患者46例，顯效15例，有效21例，無效10例，總有效率78.26%；觀察組患者顯效20例，有效22例，無效4例，總有效率91.30%。觀察組患者總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后疼痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間比較：見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較（）

表1 兩組患者治療前后疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較（）

治療后兩組患者疼痛發(fā)作頻率均低于治療前（P＜0.01），疼痛持續(xù)時(shí)間均短于治療前（P＜0.01），但治療后觀察組患者疼痛發(fā)作頻率低于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛持續(xù)時(shí)間也短于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：對(duì)照組患者消化道出血1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.35%；觀察組患者消化道出血1例，皮疹1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.52%。對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于觀察組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

穩(wěn)定型心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上由于心肌負(fù)荷增加造成心肌急劇而短暫的缺血缺氧后出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為胸骨后部壓榨性疼痛和憋悶感，有時(shí)可向心前區(qū)和左上肢尺側(cè)放射，常在勞累后出現(xiàn)，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或者應(yīng)用硝酸酯制劑后能夠消失。不穩(wěn)定心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床表現(xiàn)，其特征是心絞痛發(fā)作頻率更加頻繁，疼痛程度更加嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，較低量的活動(dòng)甚至休息時(shí)也可出現(xiàn)，應(yīng)用硝酸酯制劑后癥狀無緩解或者緩解不明顯，心電圖出現(xiàn)短暫性的ST段壓低或者升高和（或）T波倒置[2-3]。任勝男等[4]對(duì)我國(guó)廣東省、湖北省、上海市、山西省及黑龍江省等5個(gè)省進(jìn)行抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病和有冠心病家族史的人群發(fā)生心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而陳世華[5]研究顯示，年齡大于55的男性患者非典型性心絞痛的發(fā)病率更高。

變異性心絞痛如果得不到及時(shí)準(zhǔn)確的治療，很容易發(fā)展成為急性心肌梗死。有研究報(bào)道[6]約30%的不穩(wěn)定心絞痛患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死，而不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生與灰白色血栓為主的非閉塞性血栓形成有非常密切的關(guān)系，此類血栓中纖維蛋白原非常少，血小板含量很高，因此，不穩(wěn)定心絞痛的治療原則為通過抑制血小板的釋放、聚集和黏附達(dá)到預(yù)防血栓形成的作用。目前臨床常用的抑制抗血小板聚集和黏附藥物是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林能夠通過抑制血小板環(huán)氧化酶達(dá)到阻斷血栓素合成的作用，從而抑制血小板的聚集和冠狀動(dòng)脈的收縮[7]。雖然阿司匹林口服方便且吸收快，但眾多研究顯示[8]，部分患者會(huì)隨著服用阿司匹林時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)耐藥性，而隨著藥量的增加胃腸道不良反應(yīng)會(huì)明顯增加。氯吡格雷經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物能與二磷酸腺苷受體結(jié)合，減少黏附在血小板表面的纖維蛋白原，同時(shí)還能夠拮抗血小板激活后造成的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，從而抑制血小板的活化和聚集，改善人體的微循環(huán)[9]。另有研究認(rèn)為[10]，氯吡格雷還能抑制降低血小板腺苷環(huán)化酶的活性，減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)量，降低血脂水平，增加血液循環(huán)，同時(shí)還能減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊周圍炎性因子的釋放，減少心血管不良事件的發(fā)生。氯吡格雷和阿司匹林抑制血小板聚集的作用機(jī)制不同，二者聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的協(xié)同作用，而且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[8,11]。本研究中，氯吡格雷和阿司匹林腸溶片聯(lián)合應(yīng)用的觀察組患者臨床療效明顯高于對(duì)照組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率未見增加。朱芳萍等[12]研究報(bào)道氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用與單純口服阿司匹林相比能夠更加顯著的降低血清中hs-CRP、IL-6和TNF-α等炎性因子的水平。

綜上所述，氯吡格雷和阿司匹林腸溶片聯(lián)合應(yīng)用能更加顯著的提高抑制血小板聚集和黏附的作用，顯著改善心絞痛患者的臨床癥狀，有效降低心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生，療效性和安全性更高。