徐碧云 俞 平

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 藥劑科，江蘇 南京 211200）

所謂藥學(xué)評(píng)估是臨床藥師根據(jù)患者的臨床資料，應(yīng)用醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，圍繞藥物治療對(duì)具體患者所做的個(gè)體化評(píng)定[1]。藥學(xué)評(píng)估的內(nèi)容包括：評(píng)估藥物治療方案存在的潛在問題、評(píng)估方案執(zhí)行上存在的問題、評(píng)估藥物治療的方案、評(píng)估藥物治療的反應(yīng)、評(píng)估醫(yī)務(wù)人員工作中的問題以及評(píng)估患者與藥物治療相關(guān)的思想和行為的問題。藥學(xué)評(píng)估不僅是對(duì)醫(yī)師評(píng)估和護(hù)理評(píng)估的必要補(bǔ)充，也是提供藥學(xué)建議和開展藥學(xué)干預(yù)的基礎(chǔ)。本文對(duì)我院2015年～2016年100例心血管疾病患者的治療藥物監(jiān)護(hù)病例進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，對(duì)不合理用藥情況及事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)與分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院心內(nèi)科2015年～2016年100例患者治療藥物監(jiān)護(hù)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法：為了進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，臨床藥師需要全面地、正確地和系統(tǒng)地收集、分析、處理和判斷臨床資料，然后根據(jù)患者的臨床資料，應(yīng)用醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，圍繞藥物治療對(duì)具體患者做出個(gè)體化評(píng)定。對(duì)做出藥學(xué)評(píng)估的患者均制定出一份患者治療藥物監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)表。隨機(jī)抽取我院心內(nèi)科2015年～2016年100例患者治療藥物監(jiān)護(hù)病例，根據(jù)藥品說明書、相關(guān)權(quán)威指南和《新編藥物學(xué)》數(shù)據(jù)并參照相關(guān)報(bào)道，對(duì)藥物治療過程中實(shí)際發(fā)生或潛在的與預(yù)期治療結(jié)果不符的事件或情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并提出藥學(xué)建議和實(shí)施藥學(xué)干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果：100例患者接受了系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)，其平均年齡為59歲，其中男性62例，女性38例，平均患3.8種慢性疾病，每天使用3.6種藥物?；颊咂骄咳擞?.2個(gè)藥物治療相關(guān)問題，針對(duì)相關(guān)問題，臨床藥師分別向醫(yī)師和患者提出對(duì)應(yīng)的建議，其接受的比例為53.60%。

2.2 藥師向醫(yī)師建議情況及其對(duì)應(yīng)的藥物相關(guān)問題：100份病歷中，跟醫(yī)師相關(guān)的藥物治療相關(guān)問題例數(shù)為168例，對(duì)于藥師的建議醫(yī)師接受的相關(guān)問題的例數(shù)為65例，接受的比例為50.60%。具體結(jié)果見表1。

2.3 藥師向患者建議情況及其對(duì)應(yīng)的藥物相關(guān)問題：100份病歷中，跟患者相關(guān)的藥物治療相關(guān)問題例數(shù)為54例，對(duì)于藥師的建議患者接受的相關(guān)問題的例數(shù)為46例，接受的比例為85.18%。具體結(jié)果見表2。

3 討 論

由表1可以看出，臨床藥師向醫(yī)師提出的藥學(xué)建議主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①增加藥物，其對(duì)應(yīng)的藥物治療相關(guān)問題主要包括有未治療的疾病、需合并另一藥來加強(qiáng)療效和應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療。如冠心病合并高血壓的患者僅使用一種利尿劑來降低血壓以致血壓控制不佳，建議中度高血壓患者在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用或更換其他藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等[2]。②減少藥物，其對(duì)應(yīng)的藥物治療相關(guān)問題主要包括無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、缺乏可支持的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和采用非藥品處置更恰當(dāng)。有些藥物雖然名稱不相同但成分卻是基本相同，如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）和氫氯噻嗪片，前者為復(fù)方制劑，含有氫氯噻嗪成分，再開具氫氯噻嗪屬重復(fù)用藥；有的成分不同的藥物，他們的作用機(jī)制可能是相同的，如安博維是厄貝沙坦片，必洛斯是坎地沙坦片，作用相似，屬重復(fù)用藥。這些藥物一同應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)加大，建議停用其中的一種藥物。重復(fù)用藥會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，潛在不適當(dāng)用藥易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加[3]，通過臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)可以優(yōu)化治療方案、控制治療費(fèi)用[4]。③藥品選擇不恰當(dāng)，其對(duì)應(yīng)的藥物治療相關(guān)問題主要包括可獲取更安全有效方便的藥物、發(fā)生藥物不良反應(yīng)、有害的藥物相互作用、患者對(duì)藥品的耐受性差或有抗藥性和適應(yīng)證不適宜。如冠心病且對(duì)消化道出血高?；颊呤褂寐冗粮窭讜r(shí)聯(lián)合奧美拉唑或埃索美拉唑，藥師建議避免使用對(duì)CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑[5-6]，建議選用對(duì)CYP2C19的抑制力最弱的泮托拉唑。原因是泮托拉唑具有獨(dú)特的硫酸化Ⅱ相代謝旁路，當(dāng)其他藥物在Ⅰ相代謝時(shí)，它可通過Ⅱ相旁路代謝，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競(jìng)爭(zhēng)性作用，減少體內(nèi)藥物間的相互作用[7]。④患者體內(nèi)的藥物劑量過低，其對(duì)應(yīng)的藥物治療相關(guān)問題主要包括單次劑量過低和使用頻率低。如如心率失常的患者，心率為80～100次/分，每日口服23.75 mg的倍他樂克緩釋片后，心率仍偏快，建議增加倍他樂克的日劑量。⑤患者體內(nèi)的藥物劑量過高，其對(duì)應(yīng)的藥物治療相關(guān)問題主要包括單次劑量過高和使用頻率高。如給予心衰患者過量的地高辛，導(dǎo)致藥物中毒。心力衰竭患者對(duì)強(qiáng)心甙類藥物敏感，若劑量過大，可能會(huì)造成藥物中毒，地高辛的適宜用量為0.0625～0.125 mg/d，嚴(yán)重腎衰竭與心臟病患者的用量需更低，建議適當(dāng)降低用量。⑥其他，其對(duì)應(yīng)的藥物治療相關(guān)問題應(yīng)做相關(guān)檢查/治療藥物監(jiān)測(cè)和特殊人群等。如老年人隨著年齡增長(zhǎng)，各系統(tǒng)、組織和器官功能逐漸衰退致機(jī)體活動(dòng)減退、生物效能減低、環(huán)境適應(yīng)能力減弱和器官應(yīng)激能力衰減[8]。因此在用藥時(shí)要注意維持水電解質(zhì)的平衡，在使用利尿劑的時(shí)候要注意低血壓、低血鉀的發(fā)生。老年人藥物耐受性較差，建議適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間或?qū)⑺幬飫┝繙p少到正常的1/3～1/2。

表1 藥師向醫(yī)師建議情況及其對(duì)應(yīng)的藥物相關(guān)問題

表2 藥師向患者建議情況及其對(duì)應(yīng)的藥物相關(guān)問題

由表2可以看出，臨床藥師向患者提出的藥學(xué)建議主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①不合理用藥時(shí)間，如患者早晨服用辛伐他汀片，他汀類主要是通過限制膽固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好[9]；呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿降壓藥應(yīng)該早晨服用，患者卻記成晚上服用等。②未遵囑服藥（依從性差）。調(diào)查顯示，患者依從性與患者性別、年齡、文化程度、對(duì)疾病 重視程度、對(duì)用藥的重要性及不按醫(yī)囑用藥的危害性了解程度、藥品類別數(shù)、用藥劑型數(shù)、用藥方式數(shù)和藥品不良事件等因素相關(guān)[10]。心內(nèi)科患者因用使用藥物品種過、食物或藥物存在相互作用、忽視相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)導(dǎo)致療效降低、產(chǎn)生不良反應(yīng)等后果。臨床藥師需特別向首次使用華法林、胺碘酮、地高辛等特殊藥品的患者介紹藥理作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，敦促其長(zhǎng)期規(guī)律用藥，提高患者依從性，改善長(zhǎng)期預(yù)后。③不正確的用藥方法，如一些冠心病的患者為避免阿司匹林腸溶片造成的胃黏膜損傷，將服藥時(shí)間改為早餐后，但食物可能造成崩解提前而加重胃黏膜損傷，為減少其對(duì)胃造成的損傷建議阿司匹林腸溶片空腹睡前服用。④無適應(yīng)證用藥，如患者出院時(shí)醫(yī)師開具的短期服用的藥物如多烯磷脂酰膽堿膠囊、蘭索拉唑片等，患者長(zhǎng)期服用。建議心血管疾病患者定期門診復(fù)查，根據(jù)醫(yī)師及藥師建議更換藥物。⑤其他情況。

隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展和深人，醫(yī)院藥學(xué)模式正從“以藥物為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容。而藥學(xué)評(píng)估及干預(yù)是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作的關(guān)鍵步驟。雖然臨床醫(yī)師對(duì)本科室的?？朴盟庉^為熟悉，但由于需要承擔(dān)患者的診斷與治療、規(guī)培教學(xué)、科研實(shí)驗(yàn)等多項(xiàng)工作，無法空余更多的時(shí)間與精力掌握藥品的詳細(xì)信息。而在臨床團(tuán)隊(duì)中臨床藥師由于藥學(xué)知識(shí)的完整性、藥學(xué)信息的可獲得性和藥學(xué)問題的敏感性，進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。為保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)及合理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)建立完善的藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，建設(shè)臨床藥師隊(duì)伍，積極發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)作用，確保臨床用藥安全性和有效性[11-12]。只有對(duì)患者進(jìn)行全面的藥學(xué)評(píng)估，才能提供適宜的藥學(xué)建議和藥學(xué)干預(yù)。

同時(shí)，心血管類疾病情況較為復(fù)雜，該病的發(fā)生往往伴隨著其他并發(fā)癥如肥胖癥、家族性高膽固醇血癥等[13]，所以使用藥物種類繁多，作為心內(nèi)科的臨床藥師，需要不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，查閱相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用資料，并與患者和醫(yī)師之間加強(qiáng)溝通，了解患者的身體狀況，協(xié)助醫(yī)師制定出合理的用藥方案，并做好隨訪工作，才能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高心血管臨床用藥的經(jīng)濟(jì)性、安全性、合理性[14]。同時(shí)也能避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，規(guī)避更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。