王月嫻

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥品調(diào)劑科，山東 濟(jì)南 250012）

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無論在國(guó)內(nèi)還是在國(guó)外，老年人心血管疾病的發(fā)病率和患病率都隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。由于血液動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂和藥物等因素的影響，老年人各種心律失常的檢出率明顯高于非老年人。在這些心律失常中，心房顫動(dòng)（Af）和室性心律失常是最常見的心律失常，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常、心房電重構(gòu)、心室結(jié)構(gòu)和功能損害，嚴(yán)重者可危及生命。根據(jù)其特點(diǎn)和QRS的不同形式，可分為兩個(gè)亞組。即QT間期正?；蜓娱L(zhǎng)引起的心律失常。多形性室速的心率不規(guī)則。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能惡化為室性心動(dòng)過速。對(duì)于多形性室速的治療，有或沒有QT間期延長(zhǎng)的數(shù)據(jù)有限。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速的治療應(yīng)與室顫/無脈性室速相似。多形性室性心動(dòng)過速不宜以延長(zhǎng)QT間隔（扭曲型）胺碘酮作為初始靜脈或口服給藥，而變形性室性心動(dòng)過速的初始治療宜采用電復(fù)律、鎂離子和心臟起搏。胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一線抗心律失常藥物。屬于Ⅲ類多通道阻滯劑，可終止室上性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常，無論是自律性、觸發(fā)性活動(dòng)還是折返性激活。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，一些抗快速性心律失常藥物療效不確定，或存在加重心力衰竭和低血壓的負(fù)性肌力作用，有的可誘發(fā)更嚴(yán)重的惡性心律失常，而胺碘酮對(duì)心律失常作用不大。不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，無負(fù)肌力反應(yīng)，不提高起搏閾值，具有良好的抗心律失常效果。因此，主要用于各種器質(zhì)性心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌肥厚、左心室功能不全等引起的各種快速性心律失常?？焖傩孕穆墒СＪ切难芗膊≈袊?yán)重心律失常的類型，有室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、快速心房顫動(dòng)等類型，不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者休克甚至死亡。目前臨床對(duì)于快速性心律失常的治療方案不一，其中，胺碘酮是快速性心律失常治療的有效藥物之一，其不良反應(yīng)小，安全性高[1-2]。本研究將我院2017年1月至2019年1月的70例快速性心律失?；颊?，兩組均給予常規(guī)抗心律失常藥物治療，隨機(jī)分組，常規(guī)抗心律失常藥物治療組單純進(jìn)行常規(guī)用藥，胺碘酮輔助治療組對(duì)于患者開展給予常規(guī)抗心律失常藥物治療聯(lián)合胺碘酮輔助治療。比較兩組快速性心律失常治療效果；心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間；治療前后心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限、收縮壓水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、SF-36量表生活質(zhì)量水平；不良反應(yīng)，分析了胺碘酮治療快速性心律失常的臨床療效及藥學(xué)原理，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2017年1月至2019年1月的70例快速性心律失?；颊撸S機(jī)分組，胺碘酮輔助治療組年齡61～84歲，平均年齡（68.67±6.15）歲。其中，紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)18例，紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)17例；基礎(chǔ)心臟病的病程是1～13年，平均病程是（7.89±1.56）年?；A(chǔ)疾病擴(kuò)張型心肌病3例，瓣膜性心臟病患者2例，高心病13例，冠心病17例。男25例，女10例。心律失常的類型當(dāng)中，室性心動(dòng)過速20例，室上性心動(dòng)過速12例，快速心房顫動(dòng)3例。常規(guī)抗心律失常藥物治療組年齡61～85歲，平均年齡（68.21±6.25）歲。其中，紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)18例，紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí) 17例；基礎(chǔ)心臟病的病程是1～13年，平均病程是（7.59±1.42）年?；A(chǔ)疾病擴(kuò)張型心肌病3例，瓣膜性心臟病患者2例，高心病12例，冠心病18 例。男24例，女11例。心律失常的類型當(dāng)中，室性心動(dòng)過速19例，室上性心動(dòng)過速12例，快速心房顫動(dòng)4例。兩組資料無顯著差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床上符合快速性心律失常相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病歷資料完整。②所有患者簽署本研究知情同意書，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾病或彌散性血管內(nèi)凝血的患者。②合并精神分裂癥等精神障礙性疾病的患者。③合并獲得性免疫缺陷綜合征或尚未控制的傳染性疾病患者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法：常規(guī)抗心律失常藥物治療組：給予利尿、強(qiáng)心等常規(guī)抗心律失常藥物治療。給予患者受體阻滯劑、擴(kuò)張血管的藥物進(jìn)行原發(fā)疾病的治療，若出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常的情況則實(shí)施電復(fù)律治療。胺碘酮輔助治療組增加胺碘酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044923，名稱鹽酸胺碘酮注射液，由位于中國(guó)山東省東明縣黃河路方明段的山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)于2015-05-18）輔助治療。給予胺碘酮首次劑量150～300 mg，用20 mL濃度0.9%的氯化鈉溶液稀釋，并給予靜脈緩慢推注，時(shí)間是10 min，觀察半小時(shí)，如果無效則重復(fù)使用。對(duì)于個(gè)別室速出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的患者之后以每分鐘0.5～1 mg的速度給予胺碘酮持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)逐漸減少胺碘酮的用量。同時(shí)給予每天口服胺碘酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H44021623，名稱鹽酸胺碘酮片，由位于中國(guó)廣東省開平市月山鎮(zhèn)彼迪大道66號(hào)的廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)于2015-05-31。為片劑化學(xué)藥品，規(guī)格為0.2g）600 mg。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組快速性心律失常治療效果；心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間；治療前后心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限、收縮壓水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、SF-36量表生活質(zhì)量水平；不良反應(yīng)。顯效：心律失常糾正，心律失常轉(zhuǎn)竇性心律，室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、快速心房顫動(dòng)減少90%以上，心功能改善2級(jí)；有效：心律失常改善，心功能改善1級(jí)，室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、快速心房顫動(dòng)減少50%-90%；無效：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效率+有效率=總有效率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS25.0軟件，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 快速性心律失常治療效果：胺碘酮輔助治療組的快速性心律失常治療效果是35（100.00），其中，治療顯效的患者21例，治療有效的患者14例，治療無效的患者0例。常規(guī)抗心律失常藥物治療組則是26（74.29），P＜0.05。其中，治療顯效的患者12例，治療有效的患者14例，治療無效的患者9例。

2.2 心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限、收縮壓水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、SF-36量表生活質(zhì)量水平：治療前兩組心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限、收縮壓水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、SF-36量表生活質(zhì)量水平接近，P＞0.05；治療后胺碘酮輔助治療組心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限、收縮壓水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、SF-36量表生活質(zhì)量水平優(yōu)于常規(guī)抗心律失常藥物治療組，P＜0.05。其中，治療前胺碘酮輔助治療組心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限分別是（85.21±12.02）次/分、（0.15±0.07）ms、（353.61±51.45）ms、（96.21±13.25）s，治療后分別是（63.44±2.51）次/分、（0.24±0.11）ms、（422.21±62.12）ms、（90.21±4.89）s。而治療前常規(guī)抗心律失常藥物治療組心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限分別是（85.12±12.45）次/分、（0.15±0.07）ms、（353.34±51.10）ms、（96.68±13.01）s，治療后分別是（72.12±2.21）次/分、（0.18±0.09）ms、（378.28±56.21）ms、（93.24±4.21）s。其中，治療前胺碘酮輔助治療組收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)分別是（145.52±21.11）mm Hg、（45.21±1.45）%、（3.22±0.25），治療后分別是（121.04±10.21）mm Hg、（56.34±2.12）%、（1.24±0.89）。而治療前常規(guī)抗心律失常藥物治療組收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)分別是（145.55±21.44）mm Hg、（45.41±1.22）%、（3.25±0.22），治療后分別是（130.21±13.45）、（50.13±1.36）、（2.36±0.13）。兩組治療前后的生活質(zhì)量SF-36量表生活質(zhì)量水平比較見表1。

表1 兩組治療前后的生活質(zhì)量比較（分，）

表1 兩組治療前后的生活質(zhì)量比較（分，）

2.3 心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間：胺碘酮輔助治療組心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間短于常規(guī)抗心律失常藥物治療組，P＜0.05，胺碘酮輔助治療組心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間分別是（2.34±1.21）d、（3.21±1.42）d和（6.21±1.45）d。而常規(guī)抗心律失常藥物治療組心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間分別是（3.67±1.34）d、（4.56±1.74）d和（8.22±1.55）d。

3 討 論

近年來，心血管疾病的發(fā)病率越來越高，在各種心血管疾病中，高齡較為常見，對(duì)于老年患者來說，往往伴有快速性心律失常等一系列癥狀，老年患者自身情況比較嚴(yán)重，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致猝死，威脅患者的生命健康?？焖傩孕穆墒С；颊叨酁槠髻|(zhì)性心臟病，一旦發(fā)病，如果沒有特效藥物，如不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心力衰竭，加重心律失常，增加患者病死率。快速性心律失常是常見的心血管急癥之一，也是各種心臟病的主要死亡原因?？刂菩穆墒СＪ歉纳蒲鲃?dòng)力學(xué)、控制心力衰竭、改善預(yù)后的重要措施。因此，正確使用抗心律失常藥物以減少心律失常的發(fā)生越來越受到臨床的重視。

快速心律失常是因?yàn)樾呐K收縮或者舒張功能障礙，無法將靜脈回心血量充分排出到心臟，可導(dǎo)致靜脈血液淤積，且可出現(xiàn)心臟循環(huán)障礙癥候群，多數(shù)慢性心律失?；颊叱？珊喜⑿穆墒С?，不但可能導(dǎo)致折返，還可引起自律性異常，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化而對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。胺碘酮對(duì)快速性心律失常有快速有效的療效?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)減慢心率，使室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律。

胺碘酮是治療心律失常最常見的多通道阻滯劑之一，屬于三級(jí)抗心律失常藥物，胺碘酮可將鈉通道阻斷而促使心房心室動(dòng)作電位時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)，降低患者快速心率，無后除極電位發(fā)生，且可阻斷L型鈣離子，對(duì)早期后除極延遲的發(fā)生進(jìn)行抑制，可有效改善患者心功能，促使心律轉(zhuǎn)為竇性心律[5-6]。胺碘酮快速終止心動(dòng)過速的作用相對(duì)于其他抗心律失常藥物而言更好，其可有效抑制房室結(jié)、竇房結(jié)傳導(dǎo)，將旁路不應(yīng)期延長(zhǎng)，并促使折返終止。胺碘酮負(fù)性肌力作用輕，可抗心肌缺血，還可減慢房室旁路、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)作用而促使心肌興奮性降低，且其可較長(zhǎng)時(shí)間維持一定的血藥濃度，可更持久發(fā)揮作用[7-9]。胺碘酮不會(huì)導(dǎo)致患者心功能惡化，也不會(huì)加重心血管疾病的病死率，但治療過程需要注意糾正感染、電解質(zhì)紊亂和酸中毒等影響因素。在靜脈使用胺碘酮的過程需要注意加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理。在胺碘酮的使用過程中，要警惕慢性期心律失常的發(fā)生。觀察療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄每日總劑量、累積劑量（胺碘酮首日累積劑量）、血壓、心率、心電圖重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc間期等），以及一些重要疾病和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。靜脈使用胺碘酮時(shí)，應(yīng)選擇粗直的大血管作為穿刺點(diǎn)，能通過中心靜脈者應(yīng)嚴(yán)密觀察患者穿刺點(diǎn)，控制給藥速度。輸液前用0.9%生理鹽水建立靜脈通道，輸液后用0.9%生理鹽水沖洗導(dǎo)管，嚴(yán)格交班，密切觀察注射部位周圍皮膚。患者主訴注射部位有疼痛或燒灼感，就算局部皮膚沒有腫脹，也要更換注射部位。當(dāng)局部組織出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛或靜脈索樣改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)疼痛較重的患者，及時(shí)更換穿刺點(diǎn)、局部濕敷硫酸鎂、外用超薄敷料、局部封閉治療，癥狀均得到緩解。胺碘酮引起的肺間質(zhì)疾病早在1980年就被認(rèn)識(shí)到，至今仍是藥物性肺間質(zhì)疾病的重要因素。肺間質(zhì)纖維化是胺碘酮引起的主要呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)。臨床應(yīng)協(xié)助患者采取高枕位，給予患者吸氧，氧流量為2～5 L/min，注意觀察患者的呼吸模式，觀察患者是否有呼吸急促、干咳胸痛、胸部X線檢查，必要時(shí)行胸部CT掃描，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度、血沉及血常?guī)結(jié)果。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，在目前抗心律失常藥物中療效較好。對(duì)心臟、房室旁路、心房和心室的位置有一定的抑制作用。因此，服藥期間和服藥后，要密切觀察心電示波器上的節(jié)律、心率，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)第一時(shí)間處理。由于胺碘酮的負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張作用，給藥后出現(xiàn)頭暈、乏力、血壓下降等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)用藥過程中和用藥后血壓的動(dòng)態(tài)變化。特別是靜脈注射速度要慢，首劑控制在10 min結(jié)束。靜脈給藥速度不宜過快，劑量不宜過高。靜注胺碘酮與口服胺碘酮的轉(zhuǎn)換情況：一般情況下，靜脈注射胺碘酮的時(shí)間越長(zhǎng)，初始口服負(fù)荷越小。由于口服胺碘酮的起效時(shí)間一般在給藥后2～3 d，因此應(yīng)與靜脈給藥重疊幾天。值得指出的是，胺碘酮靜脈轉(zhuǎn)口服所需劑量應(yīng)視患者年齡、病情、體質(zhì)量和心律失常類型而定，負(fù)荷和維持量要根據(jù)不同人群進(jìn)行調(diào)整。鹽酸胺碘酮是治療快速性心律失常的主要藥物之一。靜脈注射鹽酸胺碘酮是一種有效、快速、安全的治療方法。胺碘酮治療患者正確使用胺碘酮及有效護(hù)理應(yīng)注意嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，不良反應(yīng)發(fā)生后應(yīng)加強(qiáng)積極治療和隨訪，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。這對(duì)提高用藥安全性具有重要意義。

本研究常規(guī)抗心律失常藥物治療組單純進(jìn)行常規(guī)用藥，胺碘酮輔助治療組對(duì)于患者開展給予常規(guī)抗心律失常藥物治療聯(lián)合胺碘酮輔助治療。結(jié)果顯示，胺碘酮輔助治療組療效高于常規(guī)抗心律失常藥物治療組，P＜0.05。胺碘酮輔助治療組心室率水平、P-R間期、Q-T間期、QRS時(shí)限、收縮壓水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、SF-36量表生活質(zhì)量水平優(yōu)于常規(guī)抗心律失常藥物治療組，P＜0.05。胺碘酮輔助治療組心律失常轉(zhuǎn)竇性心律的時(shí)間、心室率恢復(fù)正常的時(shí)間、癥狀改善的時(shí)間短于常規(guī)抗心律失常藥物治療組，P＜0.05。兩組治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，快速性心律失常患者實(shí)施給予常規(guī)抗心律失常藥物治療聯(lián)合胺碘酮輔助治療效果確切，可有效改善心功能，改善患者血壓，并控制心律失常，改善患者的生活質(zhì)量，縮短治療的時(shí)間，且無明顯的不良反應(yīng)，安全性高。