閆若東 任 山 張 宇

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院，遼寧 盤錦 124000）

在臨床中，腎結(jié)石屬于泌尿外科一種常見疾病，該病的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較高，發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腰腹部絞痛、尿頻等癥狀，并且結(jié)石對尿液的順利排出還會(huì)產(chǎn)生阻礙作用，對患者生活與健康會(huì)造成較大影響[1-2]。對于此類患者而言，如果其未能得到及時(shí)有效的治療，就容易出現(xiàn)腎積水、尿毒癥等嚴(yán)重情況[3]。目前，手術(shù)為腎結(jié)石患者的首選治療方法，但是，由于術(shù)式眾多，且起到的治療效果也存在一定的差異，因此如何選擇合適的治療腎結(jié)石的手術(shù)方式，已成為醫(yī)護(hù)人員面臨的一項(xiàng)重要課題[4]。本實(shí)驗(yàn)就PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）與FURL（輸尿管軟鏡碎石術(shù)）兩種手術(shù)對腎結(jié)石的治療效果展開探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以102例來我院接受手術(shù)治療治療的腎結(jié)石患者為例，入選時(shí)間為2016年8月至2018年10月。按照入院順序?qū)⒒颊叻殖葾、B兩組，A組51例患者中，男性與女性患者分別有27例、24例；年齡跨度方面，最大者為73歲，最小者為21歲，平均年齡為（41.28±5.63）歲；結(jié)石直徑方面：≤20 mm的有26例，＞20 mm的有25例。B組51例中，男性與女性患者分別有28例、23例；年齡跨度方面，最大者為74歲，最小者為23歲，平均年齡為（41.37±5.80）歲；結(jié)石直徑：≤20 mm與＞20 mm的分別為26例、25例。經(jīng)臨床觀察，患者存在腰背疼痛、血尿等癥狀，符合腎結(jié)石的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除嚴(yán)重心肺功能不全、腎臟腫瘤、輸尿管與腎盂連接部狹窄等患者?；A(chǔ)資料對比中，兩組有可比性。

1.2 手術(shù)方法：A組（PCNL術(shù)）：采用連續(xù)硬膜外全麻的方式，幫助患者采取截石位，將輸尿管硬鏡從尿道中插入，對輸尿管開口是否存在病變情況進(jìn)行檢查。然后借助膀胱鏡進(jìn)行監(jiān)測，向患側(cè)逆行插入型號為6F的輸尿管導(dǎo)管，直至腎盂處。然后退出輸尿管硬鏡，將16F的導(dǎo)尿管留置下來，幫助患者將體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P為，墊高腰部，展開常規(guī)消毒，將生理鹽水從輸尿管導(dǎo)管的末端注入。借助B超的定位及引導(dǎo)，用18G針對目標(biāo)腎盞展開穿刺，如果有尿液流出，表明穿刺成功；如果有落空感，則需將針芯拔出再次穿刺。隨后通過穿刺針將導(dǎo)絲置入腎集合系統(tǒng)，退出穿刺針，采用型號為12F的筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，將尿液引出以后再退出筋膜擴(kuò)張器。隨后，將球囊擴(kuò)張器置入，沿球囊朝患者的腎集合系統(tǒng)套入型號為24F的金屬鞘管。等待一會(huì)兒，發(fā)現(xiàn)有尿液引出后，將球囊退出。然后將腎輸尿管軟鏡置入，再在超聲探針的引導(dǎo)下進(jìn)行負(fù)壓碎石。如果結(jié)石比較硬，需先將其擊碎，再展開灌注水壓沖洗或用鉗取將碎石取出，并用腎鏡進(jìn)行復(fù)查，保證沒有碎石殘留。接著將輸尿管上端的開口找到，將導(dǎo)絲沿輸尿管置入，然后將型號為6F的輸尿管支架管沿導(dǎo)絲向輸尿管中置入，并留置型號為22F的腎造瘺管。手術(shù)結(jié)束以后，向患者展開為期48 h的抗生素藥物治療，3 d以后再對患者展開腹部X線平片復(fù)查。術(shù)后一周患者如果無出血、發(fā)熱、腸梗阻等癥狀，則可將腎造瘺管拔除。

B組患者應(yīng)用FURL術(shù)進(jìn)行治療，首先給予患者氣管插管或連續(xù)硬膜外全麻，幫助其采取截石位，再向患者的尿道中插入輸尿管硬鏡，檢查膀胱、尿道異常情況，將病變類型確定下來。如果患者需留置輸尿管支架管，需先將這些管道移除，然后將斑馬導(dǎo)絲從患側(cè)的輸尿管中置入。接著安裝并連接好輸尿管軟鏡等設(shè)備，找到輸尿管開口后將導(dǎo)絲插入，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡，直至腎盂后將導(dǎo)絲拔出，然后找到結(jié)石。如果患者的腎盞存在結(jié)石，則應(yīng)逐個(gè)尋找結(jié)石，必要時(shí)還需緩慢旋轉(zhuǎn)并彎曲軟鏡鏡體。待找到結(jié)石以后，將規(guī)格為200 μm的鈥激光光纖插入，設(shè)置頻率在10～25 Hz，設(shè)置能量為1～1.5 J，然后用光纖將結(jié)石直接擊碎成粉末狀或直徑不足3 mm的碎塊，再通過擠壓水管將碎石從輸尿管導(dǎo)引鞘中沖出。結(jié)束上述操作后，還需采用輸尿管軟鏡繼續(xù)進(jìn)行檢查，保證沒有碎石殘留，隨后插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的監(jiān)測及引導(dǎo)下，緩慢退出導(dǎo)引鞘與軟鏡。最后經(jīng)導(dǎo)絲置入型號為6F的輸尿管支架管，并留置型號為16F的導(dǎo)尿管。手術(shù)結(jié)束以后，向患者展開為期48 h的抗生素藥物治療，3 d以后再對患者展開腹部X線平片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)操作持續(xù)的時(shí)間、患者術(shù)中出血量、結(jié)石清除成功率，以及術(shù)后并發(fā)癥（包括高熱、功能性孤立腎、腎功能不全等）。清石成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：CT復(fù)查結(jié)果顯示患者體內(nèi)無明顯殘石，或有少量直徑不足3 mm的碎塊，臨床癥狀均消失，日常工作、生活恢復(fù)至正常狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來分析數(shù)據(jù)，用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，A組患者的手術(shù)時(shí)間顯著低于B組，術(shù)中出血量顯著高于B組（P＜0.05），見表1；清石成功率方面，A組＞20 mm結(jié)石的清除成功率明顯高于B組（P＜0.05），但兩組結(jié)石直徑≤20 mm的患者的清石成功率則差異不大（P＞0.05），見表2。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與B組相比，*P＜0.05

表2 兩組患者清石成功率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組51例患者中，術(shù)后出現(xiàn)高熱、功能性孤立腎、腎功能不全的分別有2例、1例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%（4/51）；B組中，高熱、功能性孤立腎、腎功能不全的分別有2例、2例、1例，發(fā)生率為9.80%（5/51），兩組數(shù)據(jù)差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，隨著飲用水礦物質(zhì)含量的增加以及生活、飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石患者也不斷增加，發(fā)生率逐漸上升，需引起高度重視[5]。腎結(jié)石主要的成分為草酸鈣、磷酸鈣等，結(jié)石大小存在較大差異。根據(jù)上尿路結(jié)石形成的差異性，可以將腎結(jié)石分類，一種為感染性結(jié)石，另一種為代謝性結(jié)石。在細(xì)菌感染后，壞死的組織容易聚集形成結(jié)石[6]。而代謝紊亂會(huì)引起與相關(guān)代謝結(jié)石的發(fā)生。該病會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生活與身體健康，且該病的發(fā)生率不斷上升，需要對其引起重視，及時(shí)給予有效的治療[7-8]。

針對藥物治療無效，或能夠耐受手術(shù)治療的腎結(jié)石患者，臨床主要采取手術(shù)治療的方式。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，開放取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）等外科治療手段也日益發(fā)展成熟，并被廣泛應(yīng)用在腎結(jié)石臨床治療中。但臨床大量研究顯示，開放性手術(shù)雖然可取的一定的療效，但缺點(diǎn)也比較明顯，包括術(shù)中出血量大，對患者造成的傷害也大，且術(shù)后還會(huì)影響腎功能及身體恢復(fù)。自上世紀(jì)九十年代一來，泌尿內(nèi)鏡技術(shù)得到顯著發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）及輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURL）逐漸成為了治療腎結(jié)石的主要手段。其中，PCNL對于復(fù)雜性腎結(jié)石療效顯著，已成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但依舊存在一定的不足之處（如出血量大、對腎實(shí)質(zhì)造成損害等）因而在實(shí)際治療過程中，應(yīng)對此種方法的可行性展開慎重、全面考慮。

經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在采用FURL術(shù)治療直徑不超過20 mm的腎結(jié)石患者時(shí)，能夠進(jìn)入到輸尿管硬鏡無法到達(dá)的腎盞及腎盂等腎內(nèi)部位，可有效清除結(jié)石，且清除成功率較高，術(shù)中患者的出血量相對較少，也不會(huì)受到太大的創(chuàng)傷。本研究中，分別對A、B兩組的腎結(jié)石患者行PCNL術(shù)與FURL治療，結(jié)果顯示，對于直徑不超過20 mm的結(jié)石，兩組的清除成功率差異并不明顯，但手術(shù)時(shí)間方面，A組更低，術(shù)中出血量方面，B組則更低。這一結(jié)果表明，對于直徑不足20 mm的腎結(jié)石，兩種手術(shù)的治療效果相當(dāng)，F(xiàn)URL術(shù)的術(shù)中出血量更少，安全性相對更高，但會(huì)在一定程度上延長手術(shù)操作時(shí)間。

對于結(jié)石直徑＞20 mm的患者，實(shí)施PCNL術(shù)的效果更佳，具體分析，結(jié)石位置并不會(huì)對此種術(shù)式的進(jìn)行及效果造成的影響，因而對結(jié)石的清除率更高[9-10]。本研究也顯示，A組對直徑在20 mm以上的結(jié)石的清除成功率相比于B組要明顯升高；手術(shù)操作時(shí)間方面，A組相比于B組要明顯降低，這一結(jié)果說明針對直徑在20 mm以上的結(jié)石，PCNL術(shù)不僅有著更高的清除成功率，而且手術(shù)操作的時(shí)間也相對更短。此外，孤立腎由于有著豐富的血供，因而在穿刺時(shí)，容易發(fā)生出血的情況，因而對于腎功能不全患者，應(yīng)優(yōu)先采取FURL治療。另外，A、B兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，表明這兩種手術(shù)對腎結(jié)石患者的安全性相當(dāng)。綜上所述，對于腎結(jié)石患者，PCNL與URL這兩種手術(shù)治療效果均比較好，對于＞20 mm的腎結(jié)石患者，PCNL的清石效果要優(yōu)于URL，而URL則比較適用于腎結(jié)石直徑≤20 mm的患者。臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況科學(xué)應(yīng)用這兩種手術(shù)操作，以提高治療效果，加快患者術(shù)后恢復(fù)。