佟 強(qiáng)
(鳳城中心醫(yī)院普外科,遼寧 丹東 118100)
腹腔鏡手術(shù)是腹部癌患者研究和介入治療的主要手段,因其短期的非腫瘤治療效果(縮短住院時間,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用,加快腸功能的恢復(fù)和改善生活質(zhì)量),它比開放手術(shù)更受青睞[1]。二氧化碳是腹腔鏡手術(shù)中最常用的氣體,因?yàn)樗诓煌臒釛l件下具有不同的生物物理特性,但它不易燃燒,成本效益高且易于從呼吸系統(tǒng)中排出[2]。二氧化碳(CO2)的輸送產(chǎn)生的氣腹有助于可視化,通路,活檢和腫瘤切除[3]。設(shè)計用于優(yōu)化CO2輸送各種功能的技術(shù)方面已取得了平行進(jìn)展。這些技術(shù)包括加溫,加濕,氣體再循環(huán)以及壓力穩(wěn)定[4]。腹腔鏡檢查可用于在進(jìn)行手術(shù)計劃之前對患者的腫瘤進(jìn)行分期。然而,存在一個尚待解決的問題,即吹入不同的CO2是否會對患者術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生積極或不利的影響[5]。本研究將從該問題出發(fā),在老年患者行腹腔鏡手術(shù)時通入濕潤溫?zé)峄蚋稍镂醇訜岬膬煞NCO2,探討不同CO2對患者分別有什么影響。
1.1 患者收集。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在65~75歲;②美國麻醉學(xué)會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅲ級;③通過病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌,計算機(jī)斷層掃描(CT)無轉(zhuǎn)移,并計劃在全身麻醉下進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù);④體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2;⑤當(dāng)前無感染;⑥無甲狀腺疾病。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)我們收集了2017年3月至2018年3月期間在我院全身麻醉下進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者92例。將患隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組各46例,實(shí)驗(yàn)組-溫暖(37 ℃),濕潤(98%相對濕度)CO2注入,n=46]);對照組(20 ℃,0%相對濕度CO2吹入,術(shù)中用電熱毯加熱至38 ℃,n=46);所有患者均根據(jù)ERAS指南進(jìn)行管理,所有患者均簽署了知情同意書。所有患者的臨床病理資料包括性別、年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、飲酒史、其他癌癥史等在兩組患者之間沒有顯著差異(P>0.05),具有臨床可比性。見表1。
1.2 腹腔鏡手術(shù):室溫保持在22~24 ℃,相對濕度保持在40%~60%。到手術(shù)室時就將常規(guī)麻醉監(jiān)護(hù)儀接上。改良Allen's試驗(yàn)確保手側(cè)支循環(huán)通暢后,將20 G導(dǎo)管插入橈動脈,持續(xù)監(jiān)測動脈壓及采血。采用異丙酚、芬太尼和順阿曲庫銨誘導(dǎo)麻醉。然后,通過鼻道插入一個精確度為0.1 ℃的經(jīng)食道溫度探頭,并將其固定在食管中下部1/3的交界處。通過調(diào)節(jié)氣腹術(shù)后患者的分鐘通氣量和呼吸頻率,使二氧化碳的最終呼氣壓維持在35~45 mm H2O。使用Stryker 40 L高流量吹入器(Stryker內(nèi)鏡,San Jose,CA,USA)將CO2氣體通入以建立氣腹。腹內(nèi)壓維持12 mm Hg,氣體流量上限為6.5 L/min。對照組患者接受20 ℃、0%相對濕度的CO2通氣;再使用電熱毯加熱至38 ℃。使用雙腔保溫管系統(tǒng)向?qū)嶒?yàn)組患者傳遞溫暖(37 ℃)和濕潤(相對濕度98%)的二氧化碳。術(shù)中使用Animec加溫器(Elltec Co.Ltd Nagoya,Japan)進(jìn)行靜脈輸液。所有腹腔鏡手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊完成。當(dāng)收縮壓超過基線值的±20%時,每隔5 min給患者使用一次去甲腎上腺素(40 μg),麻黃素(6 mg),或者呱胺甲尿啶(10 mg)。當(dāng)心率低于基線值80%或低于50次/分鐘時,每隔5 min給患者使用一次阿托品(0.4 mg)。
表1 患者臨床病理資料
表2 兩組患者其他術(shù)后臨床參數(shù)比較
手術(shù)后,所有患者均使用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛,用量如下:靜推1.6 μg/5min,最高用量為每小時6.4 μg。
1.3 評估。主要觀察指標(biāo):平均體溫;第一次腸胃脹氣;第一次固體食物攝入的天數(shù);住院時間;傷口恢復(fù)時間;術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率;此外,還記錄了在手術(shù)前一天,氣腹開始,氣腹后60 min和氣腹結(jié)束時測量PT、APTT和TT。
1.4 統(tǒng)計方法:所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)以頻率和百分比表示,使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。概率P值<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用GraphPadR Prism 6(La Jolla,CA,USA)進(jìn)行繪圖,統(tǒng)計分析使用SPSS Windows版本22.0(SPSS Inc.,芝加哥,伊利諾伊州,美國)。
2.1 兩組患者PT、APTT、TT和平均體溫變化情況:從手術(shù)前一天到氣腹結(jié)束,與實(shí)驗(yàn)組相比,對照組患者從氣腹后60 min到氣腹結(jié)束的血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和血漿凝血酶時間顯著增加(P<0.05,圖1A、圖1B、圖1C)。對照組的平均體溫從T4~T9顯著低于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05,圖1D)。
2.3 術(shù)后臨床參數(shù)比較:兩組患者的嘔吐和腸梗阻發(fā)生率沒有顯著差異,但對照組的住院時間、第一次腸胃脹氣的時間、第一次固體食物的攝入時間及傷口愈合時間均顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05),見表2。實(shí)驗(yàn)組患者服用舒芬太尼的總劑量顯著高于對照組(P<0.05),見圖2。
圖1 兩組患者PT、APTT、TT和平均體溫變化情況比較。
2.4 不良反應(yīng):兩組患者在心律失常,高血壓和低血壓等不良事件方面無明顯差異(P>0.05)。對照組患者出現(xiàn)譫妄的情況明顯高于實(shí)驗(yàn)組P<0.05)。見表3。
CO2氣腹具有抗炎特性,其抗炎細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素(IL)-6)]的增加更顯著,并且抗炎細(xì)胞因子(IL)的早期表達(dá)-6,另外,CO2氣腹可以更好地調(diào)節(jié)對局部感染(大腸桿菌腹膜炎)的免疫反應(yīng),并與較低水平的促炎細(xì)胞因子[IL-1,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]和較低的陽性血液率相關(guān)培養(yǎng),降低腹膜液中細(xì)菌的數(shù)量[6]。有研究發(fā)現(xiàn),在腹部手術(shù)中,使用干燥低溫的CO2吹入會在第一小時內(nèi)引起實(shí)質(zhì)性的細(xì)胞損傷和缺氧反應(yīng)。而使用濕潤溫?zé)岬腃O2吹入可以改善或者延遲這些過程一個半小時左右[6]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),使用溫?zé)釢駶櫟腃O2可以減少舒芬太尼消耗量,減少患者術(shù)中體溫降低、術(shù)后首次腸胃脹氣、第一次固體食物攝入時間、住院時間以及傷口愈合時間。另外,對照組從氣腹后60 min到氣腹結(jié)束的血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和血漿凝血酶時間據(jù)顯著高于實(shí)驗(yàn)組。
表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]
圖2 兩組患者舒芬太尼服用量比較。*:P<0.05
總之,使用溫?zé)釢駶櫟腃O2對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者具有積極的臨床作用。