汪海潮 王曉蕾

摘 要 近年來(lái)，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）的感染率居高不下，且與胃炎、消化性潰瘍及胃癌等疾病的發(fā)生密切相關(guān)。隨著人們自我健康意識(shí)水平的提高，越來(lái)越多的人開始關(guān)注Hp。全文對(duì)Hp的特性、感染途徑、檢測(cè)手段和治療等方面進(jìn)行綜述，以便輔助臨床醫(yī)生更好的管理Hp感染，讓更多的人能夠無(wú)“幽”無(wú)慮。

關(guān)鍵詞 幽門螺桿菌感染；消化性潰瘍；治療

中圖分類號(hào)：R573文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）16-0003-03

Clinical diagnosis and treatment of helicobacter pylori infection

WANG Haichao， WANG Xiaolei

（Department of Gastroenterology of Tenth Peoples Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT In recent years， helicobacter pylori（Hp） infection remains high and is associated with incidence of gastritis， peptic ulcer and gastric cancer. With the improvement of peoples self-health awareness， more and more people begin to pay attention to Hp. In order to assist clinicians to better manage Hp infection and let more people be free from “gloom” and worry， this article reviews Hp from its characteristics， infection approach， diagnostic methods and clinical treatment.

KEY WORDS infection of helicobacter pylori； peptic ulcer， treatment

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種喜歡生存于人類胃黏膜的革蘭陰性桿菌，也是唯一能在胃內(nèi)生存的細(xì)菌。眾所周知，胃內(nèi)是強(qiáng)酸性環(huán)境，并不適合細(xì)菌生長(zhǎng)，但為什么唯獨(dú)Hp就能存活下來(lái)呢？這是因?yàn)镠p可以分泌釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，從而中和胃酸，保護(hù)自身不被胃酸侵蝕。不僅如此，它還可以利用自身的鞭毛進(jìn)入胃黏膜，產(chǎn)生一些毒素物質(zhì)（空泡細(xì)胞毒素和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白等），導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，引發(fā)胃炎、消化性潰瘍等疾病。

1 國(guó)內(nèi)外Hp感染現(xiàn)狀

據(jù)調(diào)查，全世界約有一半的人感染Hp，而我國(guó)Hp感染率甚至高達(dá)60%[3]。早在1994年，世界衛(wèi)生組織下屬的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)就將其定義為I類致癌源，是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素[4]。除胃癌以外，Hp感染還與消化不良、消化性潰瘍、慢性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜和兒童生長(zhǎng)發(fā)育落后等密切相關(guān)[5]。

2 Hp的感染途徑及臨床表現(xiàn)

Hp主要通過“口-口”和“糞-口”兩種途徑傳播，比如同桌吃飯不用公筷、進(jìn)食了被污染的食物和水、家長(zhǎng)嚼碎食物喂養(yǎng)小孩兒以及戀人間的接吻等都是Hp常見的傳染方式。多數(shù)患者在Hp感染后無(wú)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為口臭或反復(fù)的上腹部不適、早飽、反酸噯氣、惡心嘔吐等慢性胃炎常見的非特異性癥狀，所以對(duì)于有口臭、反復(fù)胃部不適、反酸噯氣、不明原因貧血和胃癌家族史的人群，都建議進(jìn)行Hp篩查。

3 怎樣檢測(cè)Hp

目前Hp的檢測(cè)方式主要分為侵入性和非侵入性兩大類。侵入性檢測(cè)主要指胃鏡下取活檢組織行快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)染色或細(xì)菌培養(yǎng)檢查。因?yàn)樵摲椒ㄓ袆?chuàng)且會(huì)帶來(lái)一定的不適感，所以不能被廣大人群接受，但它可以直觀的看到胃部情況，還可以取一些胃黏膜組織進(jìn)行活檢輔助明確病變性質(zhì)。如果Hp呈陽(yáng)性，可加做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)后續(xù)治療。但如果此方法檢查結(jié)果為陰性，并不能完全排除Hp感染，這是因?yàn)镠p在胃內(nèi)呈灶性分布，取胃黏膜活檢組織時(shí)很可能會(huì)避開Hp感染部位，因此可進(jìn)一步結(jié)合下述的13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)檢查明確Hp感染情況。

非侵入性檢測(cè)包括13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原試驗(yàn)和血清學(xué)試驗(yàn)[5-6]。13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)準(zhǔn)確性高、方便快捷且不受Hp在胃內(nèi)灶性分布影響，是目前臨床最常應(yīng)用的檢測(cè)手段。當(dāng)檢測(cè)值接近臨界值但不足以確診時(shí)，可間隔一段時(shí)間后再次檢測(cè)或使用其他方法檢測(cè)。胃部分切除術(shù)后的患者使用該方法檢測(cè)準(zhǔn)確性較低，可結(jié)合快速尿素酶試驗(yàn)和（或）組織學(xué)方法檢測(cè)，提高檢出率[5-6]。糞便抗原試驗(yàn)檢測(cè)Hp的準(zhǔn)確性與13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)相似[7]，主要用于呼氣試驗(yàn)配合欠佳人群（如兒童等）。血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)是通過檢測(cè)Hp抗體IgG來(lái)明確患者有無(wú)Hp感染，但6個(gè)月前甚至12個(gè)月前曾感染過Hp的患者，即使根治成功，血液中依然可以檢測(cè)到這種IgG抗體，因此該檢查結(jié)果陽(yáng)性僅提示既往感染過Hp，并不能明確是否為現(xiàn)癥感染，所以不能用于根除Hp治療后復(fù)查，常用于消化性潰瘍出血、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮的疾病或胃黏膜Hp量少等存在干擾因素的患者補(bǔ)充檢測(cè)手段[7]。

4 如何根治Hp

很多人都會(huì)問：我又沒什么癥狀，Hp檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，就一定得治嗎？Hp胃炎作為一種感染性疾病，理應(yīng)全部進(jìn)行抗Hp治療。但因我國(guó)Hp感染率較高，癥狀隱匿，且Hp治療時(shí)間較長(zhǎng)，部分人群可能存在藥物不耐受，所以要求Hp陽(yáng)性者均配合治療并不現(xiàn)實(shí)。經(jīng)對(duì)根除Hp的獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，目前指南推薦有以下因素且合并Hp陽(yáng)性者需進(jìn)行根除Hp治療（表1），而對(duì)于那些平時(shí)無(wú)癥狀、胃鏡結(jié)果正常的Hp感染者可不予以治療。

目前Hp最新的治療方案是以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）+鉍劑+2種抗生素的四聯(lián)治療10～14 d（推薦7種方案的抗生素組合見表2），根除率可達(dá)85%～94%[5]，若出現(xiàn)上述任一方案失敗均可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)選擇其他治療方案。PPI（艾司奧美拉唑20 mg、雷貝拉唑10/20 mg、奧美拉唑20 mg、蘭索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg或艾普拉唑5 mg，任選其一，2次/d）在根除Hp治療中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH從而增強(qiáng)抗菌藥物的作用，該類藥物多需要食物刺激發(fā)揮作用，因此餐前30 min服用。鉍劑（枸櫞酸鉍鉀220 mg或果膠鉍200～400 mg，2次/d）的主要作用是對(duì)Hp耐藥菌株額外地增加30%～40%的根除率，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。因其發(fā)揮作用需要?dú)潆x子刺激，可在PPI前15 min服用，但為了使患者服藥方便，依從性更高，目前指南也表明鉍劑可餐前30 min與PPI一起服用。兩種抗生素聯(lián)用，既可加強(qiáng)殺滅Hp的作用，又可減少藥物不良反應(yīng)和耐藥性。由于我國(guó)甲硝唑和左氧氟沙星耐藥性較高，四環(huán)素和呋喃唑酮不良反應(yīng)較大，且不易獲得，所以，對(duì)于臨床上沒有青霉素過敏史者，通常采用阿莫西林+克拉霉素治療。如果患者青霉素過敏，可使用四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮進(jìn)行治療。Hp主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗生素可增加胃內(nèi)局部的藥物濃度，提高根除率，同時(shí)減輕胃腸道反應(yīng)，所以抗生素推薦餐后30 min服用。值得注意的是，克拉霉素和左氧氟沙星均與Q-T間期的顯著延長(zhǎng)相關(guān)，因此對(duì)于有Q-T間期延長(zhǎng)或有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦含克拉霉素或左氧氟沙星的鉍劑四聯(lián)治療策略，這也提醒大家Hp根治前需詳細(xì)詢問病史，必要時(shí)行心電圖檢測(cè)，避免惡性不良事件發(fā)生。飲酒本就不利于殺滅Hp，如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等藥物，發(fā)生雙硫侖反應(yīng)概率倍增，因此服藥期間禁止飲酒。

5 如何復(fù)查

多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，采用非侵入性方法檢測(cè)即可，13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)為首選。除血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)外，其他檢測(cè)方式均可，但均應(yīng)在根除治療結(jié)束后4～8周進(jìn)行，避免抗菌藥物、鉍劑或PPI在此期間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響[5]。如果此次檢查結(jié)果陰性，即為痊愈。

6 如何預(yù)防Hp感染

理論上，疫苗的預(yù)防效果最好，如卡介苗預(yù)防結(jié)核等。但是，目前Hp疫苗仍在試驗(yàn)階段，未投入臨床使用，故日常生活中可采取以下措施降低Hp感染率。（1）盡量使用公筷；（2）注意飲食、個(gè)人衛(wèi)生；（3）不用口嚼碎食物喂養(yǎng)小孩；（4）餐具要定期消毒（沸水煮沸10～15 min）；（5）定期運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力。

總之，Hp是一種與胃癌、消化性潰瘍和胃炎等密切相關(guān)的細(xì)菌，經(jīng)口感染，感染率高，首選13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，治療上主要采取PPI+鉍劑+2種抗生素治療10～14 d，停藥1個(gè)月后復(fù)查，注意養(yǎng)成良好生活習(xí)慣預(yù)防感染，做到規(guī)范診治Hp，無(wú)“幽”無(wú)慮真舒心。

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