倪燕 丁亞平 夏姍姍

急性腸梗阻是指由各種原因引起的腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)運行受阻致部分或完全不能通過，梗阻上方腸內(nèi)液體、氣體積聚，毒素釋放，使機體水、電解質(zhì)及酸堿失衡，循環(huán)血量減少，毒素吸收致患者發(fā)生感染、中毒甚至膿毒性休克[1]?；颊甙l(fā)生膿毒性休克時大量炎癥因子釋放入血，可致急性腎損傷甚至急性腎衰竭的發(fā)生[2]。連續(xù)性血液凈化（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指每天連續(xù)或接近24h進(jìn)行血液凈化以替代受損腎臟的一種治療方法[3]，將此技術(shù)應(yīng)用于急性腸梗阻并發(fā)膿毒性休克致急性腎衰竭的患者，可改善患者酸堿代謝紊亂、減輕水負(fù)荷及炎癥反應(yīng)。但患者經(jīng)歷外科手術(shù)及休克狀態(tài)對CRRT的建立與維護，管路的抗凝管理及感染的預(yù)防帶來了較大的困難。筆者團隊?wèi)?yīng)用CRRT成功救治1例急性腸梗阻并發(fā)膿毒性休克致腎衰竭的患兒，現(xiàn)將護理體會分享如下。

1 病史簡介

患兒，男，1歲4個月，體重9 kg，因“嘔吐伴反應(yīng)差1 d余”于2019年10月20日收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PICU。入科時患兒反應(yīng)差，面色蒼白，毛細(xì)血管充盈時間3s。實驗室檢查提示患兒炎癥指標(biāo)偏高、Ⅱ型呼吸衰竭、肝腎功能異常、凝血功能異常、心肌酶標(biāo)志物增高、血糖偏低。CT檢查示：肺炎征象伴局部實變，腹腔部分腸管積氣積液、擴張，腹腔、盆腔積液。腹部X線立位片：腸梗阻征象。入科診斷：膿毒癥、膿毒性休克、急性腸梗阻、呼吸衰竭、心肌及肝功能損害、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、低血糖。

膿毒性休克搶救要點在于維持和恢復(fù)氣道通暢、氧合和通氣，正常灌注、血壓及心率，最終使毛細(xì)血管充盈時間≤2 s、脈搏及神志狀態(tài)正常、肢端暖、尿量＞1 ml/（kg·h）、血壓、血糖及血鈣正常[4]?；純喝肟茣r心率210次/min，血壓81/46 mmHg，20 min內(nèi)予0.9%氯化鈉注射液20 ml/kg快速靜脈滴注，同時床旁超聲輔助下開通中心靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液10 ml/kg、20%人血白蛋白10 g靜脈滴注，并多巴胺10 μg/（kg·min）、去甲腎上腺素1 μg/（kg·min）靜脈泵注維持，1 h后心率降至190次/min，血壓81/52 mmHg。鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧下三凹征明顯，1 h內(nèi)患兒經(jīng)皮血氧飽和度反復(fù)下降至80%左右，呼吸費力，地西泮0.2 mg/kg靜脈推注后行氣管插管術(shù)，呼吸機同步間歇指令通氣模式輔助通氣后經(jīng)皮血氧飽和度上升至95%以上。咪達(dá)唑侖2 μg/（kg·min）、芬太尼2 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，應(yīng)用《FLACC鎮(zhèn)痛量表》《Comfortbale-Behavior鎮(zhèn)靜評估量表》評估使患兒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分分別維持在0分和16分以下。體溫41.2℃，留置胃管胃腸減壓并予布洛芬混懸液鼻飼，輔以物理降溫，1 h后體溫降至40℃。血糖1.4 mmol/L，每30 min 10%葡萄糖注射液靜脈推注，5次后血糖恢復(fù)至4.2 mmol/L。血常規(guī)提示細(xì)菌感染，予美羅培南0.2 g/kg及萬古霉素15 mg/kg臨時應(yīng)用。凝血譜示凝血時間普遍延長，予預(yù)約血漿，酚磺乙胺0.25 g靜脈滴注及維生素K110 mg靜脈注射。入科3 h后送手術(shù)室行剖腹探查、腸管減壓、空腸壁腫物切除術(shù)。因尿少停萬古霉素改利奈唑胺并下調(diào)美羅培南劑量?；純喝肟坪鬅o尿，呋塞米1 mg/（kg·h）靜脈泵注維持仍無尿，10月21日開始CRRT治療，初始設(shè)置：血流速度3～5 ml/（kg·min）（50 ml/min），置換液量選擇高通量模式以清除體內(nèi)炎癥因子及毒素，60 ml/（kg·h）（500 ml/h），枸櫞酸鈉為血流速度的 1.3倍（65 ml/h），鈣劑原液速度為血流速度的8%（10%葡酸鈣注射液與5%葡萄糖注射液 1∶1稀釋，8 ml/h）。10月26日管路凝血試停1 d，于10月27日繼續(xù)應(yīng)用。第1次手術(shù)回病房后患兒持續(xù)解黑褐色血便，腹圍持續(xù)增大，炎癥指標(biāo)持續(xù)高。于10月28日行第2次手術(shù)，剖腹探查、腸粘連松解、腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后仍有血便，應(yīng)用注射用生長抑素抑酸止血，且術(shù)后仍發(fā)熱，不能排除真菌感染，予伏立康唑靜脈滴注。CRRT治療210 h后患兒肺部X線檢查示：兩肺病變較前好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)正常，尿量較前增多，降低呼吸機參數(shù)，下調(diào)CRRT超濾量，加用速尿維持應(yīng)用，于10月31日順利撤除呼吸機及CRRT。患兒在PICU住院35 d，大氣吸入下生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 CRRT期間的護理

2.1.1 血管通路的建立和維護 有效的、能保證充足血流量的血管通路的建立是CRRT得以開展的前提，而正確、安全的管路維護是治療得以順利進(jìn)行的保障。血管通路的選擇需要根據(jù)患兒的實際情況而定。若放置導(dǎo)管管腔過粗，引血端負(fù)壓稍增大即可能引起導(dǎo)管吸壁、引血不暢，同時也會影響患兒肢體的血液回流，引起置管側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)紫、甚至血栓發(fā)生；若導(dǎo)管管腔過細(xì)，則不能滿足血流量要求[5]。該患兒年齡較小，體型偏瘦，且凝血功能異常，若選擇雙腔置管對局部血管破壞較大，可能引起穿刺局部滲血不止及血腫的發(fā)生，因此選擇建立左頸內(nèi)及左股兩處靜脈通路。穿刺時患兒咪達(dá)唑侖2 μg/（kg·min）、芬太尼2 μg/（kg·h）靜脈泵注維持，采用床旁超聲引導(dǎo)定位，減少反復(fù)盲穿對患兒的損傷。該患兒建立兩根14 G*20 cm單腔血管通路，左頸內(nèi)靜脈置管尖端定位于上腔靜脈及右心房交界處，外露10 cm；左股靜脈尖端定位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)，外露5 cm。靜脈通路建立后均以3 M無菌透明敷料S型覆蓋固定，導(dǎo)管尾端用Y型3 M彈力柔寬膠帶加固。治療過程中保持管路通暢，每4 h用0.9%氯化鈉注射液沖洗血管通路?；純耗挲g小，頸部偏短，頭偏向一側(cè)及腿部屈曲易發(fā)生折管，治療期間適度鎮(zhèn)靜和約束，防止躁動造成意外拔管及管路折疊?；純? d內(nèi)咪達(dá)唑侖上調(diào)至6 μg/（kg·min），芬太尼上調(diào)至5 μg/（kg·h），并多次水合氯醛應(yīng)用仍躁動較多，第5天加用丙泊酚靜脈維持應(yīng)用并由2 mg/（kg·h）調(diào)至4 mg/（kg·h）維持后轉(zhuǎn)安靜，撤機前6 h停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。發(fā)現(xiàn)敷料滲血、松動及時更換，CRRT管路用血管鉗固定于床單上，防止重力作用及意外牽拉致管路滑脫。該患兒置管第2天兩置管處滲血較多，更換敷料，并予吸收性無菌明膠海綿局部應(yīng)用，1 h后滲血減少并逐漸停止。該患兒治療過程中管路通暢，未發(fā)生管路滑脫事件。

2.1.2 枸櫞酸鈉局部抗凝的管理 體外管路抗凝是CRRT治療的重要環(huán)節(jié)，常有無抗凝、局部抗凝及全身抗凝3種方法，抗凝劑也有很多選擇。肝素抗凝實施簡單但易增加出血的風(fēng)險，且易引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，枸櫞酸鈉抗凝可以降低管路凝血和出血風(fēng)險[6]，但其實施及監(jiān)測相對復(fù)雜?；純?0月20日行CRRT前凝血譜示：PT 21.5 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.79，APTT 58.6 s，TT 22.6 s，凝血時間普遍延長；且患兒剛手術(shù)結(jié)束，如行普通肝素抗凝存在出血風(fēng)險，故選擇枸櫞酸鈉抗凝。連接CRRT機器前先用1 000 ml 0.9%氯化鈉注射液（加入普通肝素12 500 U，12.5 U/ml）預(yù)沖管路，在管路引血端、回血端接三通3個（圖1），連接枸櫞酸鈉及鈣劑后運轉(zhuǎn)機器，其余三通用于患兒體內(nèi)及血管通路內(nèi)血氣監(jiān)測，管路外用治療巾包裹以減少污染?；匮艘驂毫^大，為防止鈣劑難以進(jìn)入回血管路內(nèi)，調(diào)整注射泵壓力至“H”模式。

圖1 患兒CRRT管路連接示意圖

枸櫞酸鈉局部抗凝過程中需警惕枸櫞酸鈉中毒引起低鈣血癥造成致命性心律失常及代謝性堿中毒。CRRT期間，前8 h 1次/2 h監(jiān)測血氣，穩(wěn)定后1次/4 h監(jiān)測，根據(jù)血氣結(jié)果適當(dāng)調(diào)整患兒枸櫞酸鈉及鈣劑速度，使患兒體內(nèi)Ca2+維持在1.0～1.2 mmol/L，濾器后Ca2+維持在 0.2～0.4 mmol/L?；純褐委煹?120、145、170 h 3次濾器后Ca2+＞0.4 mmol/L，第2天體內(nèi)Ca2+＜1.0 mmol/L，調(diào)整枸櫞酸鈉及鈣劑速度30 min后復(fù)查結(jié)果正常。第5 天體內(nèi) Ca2+0.91 mmol/L，PLT 32×109/L，凝血譜示：Fib 0.84 g/L，血漿D-二聚體4.29 mg/L，為預(yù)防出血下調(diào)枸櫞酸鈉速度后管路凝血，且管路已用5 d，予暫停CRRT治療改呋塞米1 mg/（kg·h）靜脈泵注維持但尿量仍少，于10月27日再次行CRRT治療。其余血氣示：體內(nèi)Ca2+0.97～1.12 mmol/L，濾器后 Ca2+0.29～0.36 mmol/L，未出現(xiàn)明顯心率失常及代謝性堿中毒表現(xiàn)。CRRT第2天凝血譜示：血漿D-二聚體3.95 mg/L，其余無殊。

2.1.3 上機初期容量管理 兒童CRRT血流速應(yīng)為3～5 ml/（kg·min）[7]，該患兒年齡小，血容量相對較少且血壓不穩(wěn)定，雖初始引血流速設(shè)為3 ml/（kg·min）待生命體征穩(wěn)定后上調(diào)至5 ml/（kg·min），但引血時還需密切注意生命體征變化，CRRT開始前、開始后5、15、60 min測量，防低血容量性休克的發(fā)生。該患兒多巴胺及去甲腎上腺素維持應(yīng)用且上機前15 min予紅細(xì)胞1 U靜脈輸注，上機順利，未發(fā)現(xiàn)明顯低血容量的征象。

2.1.4 參數(shù)的監(jiān)測 CRRT開始時及以后每小時記錄相關(guān)參數(shù)，包括血流速、置換液量、超濾量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓及濾器下降壓。如血流速改變，需相應(yīng)改變枸櫞酸鈉及鈣劑速度。及時查看報警，不同壓力報警有不同的原因，采用樊蓉等[8]建立的“P-A-C-E”流程即從患者、血管通路、循環(huán)、設(shè)備等方面依次檢查處理，減少治療中斷的時間。患兒治療第5天下調(diào)枸櫞酸鈉速度后跨膜壓及濾器下降壓持續(xù)增高，機器運行困難，考慮管路使用5 d，予試停1 d后重新CRRT治療。

2.1.5 體溫的管理 雖CRRT機器自帶加熱系統(tǒng)但為避免加溫段管路內(nèi)溫度過高致紅細(xì)胞破壞，加溫器溫度控制在38℃為宜，且只能對部分管路進(jìn)行加溫，大部分管路仍暴露在室溫中致熱量喪失，加熱的溫度不足以彌補喪失的溫度[9]，加之患兒為高容量置換模式，大量血液被引出體外致熱量散發(fā)引起患兒體溫下降甚至低體溫。上機前患兒基礎(chǔ)體溫在39℃以上，上機后降至35.6℃且寒戰(zhàn)明顯，予變溫毯加熱及加蓋兩層棉被全身保暖后體溫恢復(fù)至正常，撤機后停用變溫毯。

2.2 術(shù)后病情觀察 腸梗阻術(shù)后易復(fù)發(fā)且易并發(fā)腹腔感染、腸粘連，患兒凝血功能異常易引發(fā)各器官出血，護理時不僅要觀察腹部體征、感染情況、凝血功能，還需觀察各臟器出血癥狀，主要關(guān)注顱內(nèi)、肺部、腎臟及消化道等部位有無出血。每2 h觀察瞳孔、測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象；每3 h吸痰，觀察痰液顏色、性狀；每2 d留取尿常規(guī)查尿隱血情況；長期胃腸減壓，每4 h抽胃液，每8 h測腹圍，觀察有無大便，關(guān)注大便及胃液的顏色及性狀，異常時送檢。CRRT期間體溫變化不明顯時監(jiān)測各種感染指標(biāo)，觀察傷口敷料有無滲血滲液、傷口有無發(fā)紅及化膿。每天監(jiān)測凝血功能及PLT，腹部X線觀察有無腸梗阻征象?；純菏状涡g(shù)后胃腸減壓持續(xù)引出咖啡色液體，大便呈血性，隱血試驗強陽性；術(shù)后第5天凝血功能再次異常，第6天PLT 32×109/L，血漿及血小板靜脈輸注后恢復(fù)正常；感染指標(biāo)持續(xù)偏高，腹圍持續(xù)增大，術(shù)后第6天腹部傷口滲液增多，X線示腸腔積氣逐漸增多，術(shù)后第8天再次手術(shù)，術(shù)后帶腹腔引流管入科，妥善固定，防止扭曲、折疊及牽拉，每班測量外露，觀察引流液的量、顏色，初始為淡紅色，第3天轉(zhuǎn)黃，期間未出現(xiàn)腹圍增大，術(shù)后第16天拔除。

2.3 感染的控制和預(yù)防 患兒體內(nèi)存在感染源，治療期間臥床、禁食致機體免疫力下降，加之各種管路的留置及術(shù)后傷口的存在增加了感染的風(fēng)險?；純喝肟飘?dāng)天細(xì)胞流式因子 IL-6＞5 000 pg/ml，IL-10＞9 548 pg/ml，第2天WBC 2.78×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.4%，超敏C反應(yīng)蛋白122.95 mg/L，前降鈣素95.3 ng/ml，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，予美羅培南0.2 g/kg+利奈唑胺5 ml/kg每8 h抗感染使用；蛋白水平低且凝血功能異常，予20%人血白蛋白、血漿及人凝血酶原復(fù)合物靜脈輸注。房間保持干凈清潔，2次/d開窗通風(fēng)15 min、用500 mg/ml的含氯消毒劑濕式拖地，每8 h用空氣凈化器空氣消毒1 h、消毒濕巾擦拭床單位。規(guī)范口腔護理及會陰護理，接觸患兒前后洗手，嚴(yán)格無菌操作。CRRT期間體溫較低，通過血液指標(biāo)觀察患兒感染控制情況。禁食期間予全腸外營養(yǎng)，補充能量及營養(yǎng)需要?；純喝肟坪蟮?天感染指標(biāo)呈下降趨勢，轉(zhuǎn)科時WBC 9.54×109/L，中性粒細(xì)胞53.8%，超敏C反應(yīng)蛋白＜0.5 mg/L，前降鈣素0.17 ng/ml，細(xì)胞流式因子IL-6 20 pg/ml，IL-10 11.7 pg/ml，住院期間未發(fā)生新近感染，入科時體重9 kg，轉(zhuǎn)科時 10.1 kg。

3 小結(jié)

急性腸梗阻患兒易并發(fā)膿毒性休克及急性腎衰竭，出現(xiàn)無尿時應(yīng)用CRRT治療不僅可以減少體內(nèi)炎癥因子還可以暫時性替代患兒腎功能。護理重點為膿毒性休克的及時救治、血管通路的建立和維護、感染的控制和預(yù)防、手術(shù)后應(yīng)用CRRT及應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的有效管理。