趙自改 劉佳 付勇

患兒男，3歲9個月。2020年1月因“咽部不適伴鼻塞1月余，吞咽困難半月余”收住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病房。1個月前，患兒因感冒出現(xiàn)咽部不適伴鼻塞；半個月前出現(xiàn)吞咽困難，只能進食半流質(zhì)食物，言語含糊不清，反復(fù)涕中帶血，并伴有睡時打鼾、憋氣，伴呼吸不暢。入院查體：口咽部黏膜紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，左側(cè)咽腭弓及軟腭隆起前移且后方可見一菜花樣腫塊，呈暗紫色，雙側(cè)鼻黏膜稍紅腫。因鼻咽部巨大腫物堵塞鼻咽及部分口咽，患兒夜間明顯有憋氣，每次憋氣持續(xù)8～9 s，入院后予心電監(jiān)護和鼻導(dǎo)管吸氧，完善鼻咽部CT及增強MRI檢查?；純河泻粑щy表現(xiàn)，在麻醉科醫(yī)生指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜藥物；在檢查過程中患兒突發(fā)呼吸暫停、心臟停搏，立即送至急診室，給予心肺復(fù)蘇等搶救措施，待呼吸和心跳恢復(fù)后，血氧飽和度波動在85%～90%，麻醉醫(yī)生予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU診治。鼻咽部增強CT檢查示：鼻咽至口咽水平軟組織腫塊占位，大小約72 mm×40 mm×29 mm，增強掃描呈不均勻強化，內(nèi)可見大片無強化壞死區(qū)，左側(cè)蝶骨和顳骨骨質(zhì)破壞、吸收，考慮橫紋肌肉瘤可能，見圖1。鼻咽部MRI檢查示：口咽至鼻咽部見分葉狀長T1、長T2信號腫塊，信號均勻，邊界清楚，大小約65 mm×33 mm×55 mm，見圖2。排除禁忌證后，行咽部腫物活檢術(shù)+等離子腫塊部分消融術(shù)，術(shù)中見腫塊表面灰白色壞死組織質(zhì)脆、呈魚肉樣，見圖3。術(shù)后病理檢查示：鼻咽部胚胎型橫紋肌肉瘤，免疫組化：波形蛋白（Vimentin）（+）、結(jié)蛋白（Desmin）（+）、肌漿蛋白（Myogenin）（+）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（+）、CD99（+）、INI-1（+）、上皮膜抗原（EMA）（-）、細胞角蛋白（CK）（-）、S-100（-）、CD45（-），見圖4。在患兒病情穩(wěn)定后拔除氣管插管，轉(zhuǎn)腫瘤外科進一步化療：2月14日、3月11日分別予長春地辛+放線菌素D+環(huán)磷酰胺方案，患兒言語含糊不清及打鼾癥狀明顯改善，能進食固態(tài)食物，無涕中帶血；4月2日予長春地辛+伊立替康方案，4月28日予長春地辛+放線菌素D+環(huán)磷酰胺方案，患兒腫瘤范圍縮小。6月6日行左側(cè)顱底鼻咽部橫紋肌肉瘤切除+頸動脈外膜剝離+周圍神經(jīng)松解+帶蒂復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，完整切除腫塊，患兒無明顯并發(fā)癥。術(shù)后予維持性化療：6月12日予長春地辛+伊立替康方案，7月8日予長春地辛+放線菌素D+環(huán)磷酰胺方案。目前患兒定期回院復(fù)查血象與接受化療，其鼻咽部及全身一般情況可，無明顯復(fù)發(fā)跡象。

討論橫紋肌肉瘤一般發(fā)生在橫紋肌組織，是原始間葉未分化細胞的惡變，并非已分化的肌細胞，呈高度惡性，有明顯侵襲性。在病理學(xué)上，橫紋肌肉瘤分為胚胎型、腺泡型、多形型、梭形細胞型/硬化型[1]，不同類型與發(fā)病年齡及部位有關(guān)。其中胚胎型橫紋肌肉瘤最為常見[2]，好發(fā)于4歲以下兒童。頭頸部胚胎型橫紋肌肉瘤多位于鼻腔和鼻竇，而鼻咽部少見。

橫紋肌肉瘤屬軟組織腫瘤，腫瘤形態(tài)多呈類圓形，被發(fā)現(xiàn)時腫瘤外觀多不規(guī)則，界限不清。本例患兒因出現(xiàn)咽部不適伴鼻塞、吞咽困難就診，查體見咽部有形態(tài)不規(guī)則的較大腫物。橫紋肌肉瘤來源于間葉組織，一般呈骨骼肌改變，CT表現(xiàn)為呈等或稍低密度軟組織占位灶（與肌肉相比），密度均勻或混雜，界限清晰或模糊，增強后呈不均勻強化，密度高于肌肉而低于鄰近血管，較大腫塊內(nèi)可見片狀低密度液化壞死區(qū)，該患兒增強CT表現(xiàn)較為典型。因腫瘤侵襲性強，易廣泛侵犯周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及鄰近組織，CT檢查可見受累骨質(zhì)以廣泛侵蝕性吸收、破壞為主，可伴壓迫性吸收。MRI檢查清晰可見腫塊及周圍組織改變[3]，腫塊表現(xiàn)為T1WI等信號、T2WI等或稍高信號，內(nèi)見出血、壞死灶。由于該患兒病情嚴(yán)重，未完成增強MRI檢查就行手術(shù)治療。

圖1 患兒鼻咽部增強CT檢查所見（鼻咽至口咽水平軟組織腫塊影，平均CT值為37 Hu，增強后呈不均勻強化，內(nèi)可見無強化壞死區(qū)）

圖2 患兒鼻咽部MRI檢查所見（口咽至鼻咽部見分葉狀長T1、長T2信號腫塊，信號均勻，邊界清）

圖3 術(shù)中所見（腫塊表面灰白色壞死組織質(zhì)脆、呈魚肉樣）

圖4 術(shù)后病理檢查所見（成片壞死組織，局部見成片幼稚細胞、間質(zhì)黏液樣變）

鼻咽部橫紋肌肉瘤的確診依據(jù)是病理學(xué)檢查，但鏡下難以發(fā)現(xiàn)典型的橫紋肌母細胞，多見分化差的小圓細胞，這些分化差或未分化細胞難以與其他腫瘤鑒別，需經(jīng)免疫組化檢查明確診斷。臨床醫(yī)生要結(jié)合患兒臨床特征和病理組織表征分析可能的診斷，然后選擇適合的免疫組化指標(biāo)。目前橫紋肌肉瘤常用的檢測指標(biāo)包括Vimentin、Desmin、SMA 等抗體。Vimentin作為間質(zhì)細胞來源的標(biāo)志物，主要在間質(zhì)細胞中表達，在癌、肉瘤、淋巴瘤的鑒別診斷中有重要意義。Desmin是肌細胞的主要結(jié)構(gòu)蛋白，可識別平滑肌腫瘤和橫紋肌腫瘤。Sebire等[4]報道了肌肉生成調(diào)節(jié)基因蛋白的單克隆抗體Myogenin可作為橫紋肌肉瘤診斷的標(biāo)志物。本例患兒Vimentin、Desmin、Myogenin、SMA 均陽性，可確診為胚胎型橫紋肌肉瘤。

目前橫紋肌肉瘤的主要治療原則是手術(shù)與放化療相結(jié)合[5]。對于兒童患者，術(shù)前均先行化療，手術(shù)方式視腫瘤部位而定。兒童頭頸部橫紋肌肉瘤的術(shù)式選擇較為困難，因為頭頸部解剖復(fù)雜且受到鄰近器官的限制，常只能行活檢手術(shù)。本例患兒橫紋肌肉瘤發(fā)生在鼻咽部且周圍骨質(zhì)被破壞，手術(shù)不易切除且手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)前完成4個療程化療后再行手術(shù)切除腫塊。