李名蘭 陳海榮 潘碧云 陳仕銀 溫達(dá) 王燕英

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者極易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）[1]，而 CAC會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化[2]，評(píng)估 CAC情況可用于T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。血管鈣化分為內(nèi)膜和中膜鈣化兩種類型，內(nèi)膜鈣化指彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化，中膜鈣化則指發(fā)生在血管中膜的局限性鈣質(zhì)沉積，與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)[3]。血清內(nèi)皮抑素（endostatin，ES）是膠原蛋白XVⅢ的C末端結(jié)構(gòu)域NC1的片段，存在于血管壁（彈性纖維）和基底膜中，具有強(qiáng)烈的血管生成調(diào)節(jié)作用，血清ES的平均濃度為10～50 ng/ml[4]。ES能抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，在內(nèi)皮細(xì)胞黏附中起重要作用，并損害傷口愈合過(guò)程中的血管成熟[5]。而血清ES水平異常與腦血管病、高血壓臟器損害有關(guān)，可預(yù)測(cè)老年人心血管病死亡率[6]。本研究旨在探討血清ES水平與老年T2DM患者冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年6月至2017年6月本院心內(nèi)科門診和全科醫(yī)學(xué)門診的冠心病患者110例，其中男62例，女 48例，年齡 61～72歲（66.81±5.16）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，無(wú)酮癥酸中毒病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）≤40%，既往明確診斷冠心病且冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架的患者，肝、腎功能異常，惡性腫瘤，BMI＞30 kg/m2或＜15 kg/m2，急性腦卒中、未控制的甲亢患者。根據(jù)是否患有T2DM將患者分為兩組，觀察組為冠心病合并T2DM患者（55例），對(duì)照組為冠心病無(wú)T2DM患者（55例），兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者在禁食8 h后采集血樣，在4℃中以3 000r/min的速度離心15 min，取上清液，在-80℃下冷凍。測(cè)量糖化血紅蛋白（glycosylat－ed hemoglobin，HbA1C）、肌酐和 TC。通過(guò)比濁法檢測(cè)血hs-CRP水平。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FBG×空腹血清胰島素/22.5。采用ELISA法測(cè)定血清ES水平（試劑盒為美國(guó)羅氏公司產(chǎn)品）。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用GE Vivid 9超聲心動(dòng)儀（美國(guó)，GE Healtcare）對(duì)所有患者進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。在患者仰臥或左側(cè)臥位時(shí)拍攝圖像，利用二維、M模式和多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter,LVESd）、室間隔厚度（interventricular septal，IVS）和LVEF。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary CT angiography，CTA）檢查 采用256層CT掃描儀（荷蘭，PHILIPS Brilliance）行CTA檢查。從肺動(dòng)脈分叉處的下邊緣附近開(kāi)始掃描，造影劑為碘克沙醇（270 mg/ml）。對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果通過(guò)Vitrea Workstation（Vitrea軟件，版本6.5.1）進(jìn)行圖像重建，再將結(jié)果集中發(fā)送到離線工作站進(jìn)行分析。對(duì)于每個(gè)確定的病變采用短軸和多個(gè)縱軸上的最大強(qiáng)度投影和多平面重建技術(shù)，當(dāng)最小密度為130 Hu，最小面積為3個(gè)像素（1.03 mm）時(shí)，可確定鈣化冠狀動(dòng)脈病變。鈣化積分的計(jì)算采用Agatston積分法：CT值≥130 Hu，鈣化面積≥1 mm2，鈣化積分=鈣化面積×鈣化灶峰值記分（130～199 Hu為1分，200～299 Hu為2分，300～399 Hu為3分，≥400 Hu為4分）。將冠狀動(dòng)脈分為左主干、左前降支、左旋支和右冠狀動(dòng)脈，4個(gè)部位積分結(jié)果相加得到冠狀動(dòng)脈鈣化總積分，即Agatston積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查及冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，觀察組HbA1C、HOMA-IR、hs-CRP水平、Agatston積分及ES水平均高于對(duì)照組（均P＜0.01），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者血清ES水平比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，觀察組不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者血清ES水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，血清ES水平越高。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查及冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果比較

表3 兩組不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者血清ES水平比較（ng/ml）

2.3 兩組不同Agatston積分患者血清ES水平比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同Agatston積分患者血清ES水平比較（ng/ml）

由表4可見(jiàn)，兩組不同Agatston積分患者血清ES水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且Agatston積分越高，ES水平越高。

2.4 血清ES水平與Agatston積分的相關(guān)性分析見(jiàn)圖1。

圖1 血清ES水平與Agatston積分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

由圖1可見(jiàn)，血清ES水平與Agatston積分呈明顯正相關(guān)（r=0.979，P＜0.01）。

3 討論

血管鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)態(tài)過(guò)程和病理特征之一，環(huán)境因素和治療策略對(duì)這一過(guò)程有著廣泛的影響[7]。Agatston積分評(píng)估的鈣化較重的患者中，首次急性冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。Agatston積分＞200分被認(rèn)為是具有低至中等Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化事件的預(yù)測(cè)因子[9]。糖尿病導(dǎo)致血管滋養(yǎng)管損傷、新血管形成，并增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[10]。在糖尿病患者中，血管鈣化包括內(nèi)膜和中膜，動(dòng)脈粥樣硬化主要與內(nèi)膜斑塊鈣化有關(guān)[11]。

本研究表明，在T2DM人群中，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，血清ES水平越高。ES能明顯抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，并且能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)周期阻滯和凋亡，其抑制功能對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有特異性。研究發(fā)現(xiàn)，血清ES水平高的患者中，冠狀動(dòng)脈病變程度較重，死亡率較高[12]。與本研究有相似之處，其原因可能是血清ES能夠影響多個(gè)炎性因子的活性，從而引起血管病變。

年齡、性別、血脂異常和吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。但是根據(jù)Kimura等[13]的研究，T2DM患者的Agatston積分高于已知的危險(xiǎn)因素，這些因素可能較傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素更具預(yù)測(cè)性，研究發(fā)現(xiàn)在無(wú)癥狀的T2DM患者中，CAC的患病率較高，Agatston積分可作評(píng)估為糖尿病患者發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。較高的血清ES水平是CAC進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因子，因?yàn)槠渑c血管阻塞的嚴(yán)重程度和受影響的冠狀動(dòng)脈數(shù)目有關(guān)[16]。T2DM患者中動(dòng)脈鈣化與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨診Agatston積分較高的患者中，血清ES水平也較高，通過(guò)Pearson相關(guān)性分析表明血清ES水平與Agatston積分呈明顯正相關(guān)。雖然ES參與冠狀動(dòng)脈鈣化的機(jī)制尚不清楚，但在冠心病患者中檢測(cè)到與瓣膜鈣化相關(guān)的較高血清ES水平[18]。ES參與瓣膜鈣化的活躍過(guò)程，其與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制非常相似，可能與ES中的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）對(duì)膠原蛋白XVⅢ的裂解有關(guān)，而膠原蛋白XVⅢ在動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的起始和發(fā)展中起作用[19]。血清ES水平與老年T2DM患者冠狀動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)，但由于本研究納入的樣本量較小，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，將來(lái)仍需開(kāi)展大樣本量、多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。