許定峰

（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院口腔科，江蘇 南京 210000）

根管治療作為牙髓病、根尖病臨床治療的有效方法，通過機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)消毒的方法根管預(yù)備，將牙髓腔內(nèi)的病源刺激物（包括不可復(fù)性損傷的牙髓組織，細(xì)菌及其產(chǎn)物，感染的牙本質(zhì)層等）全部清除，經(jīng)過對根管的清理，成型，必要的藥物消毒，以及嚴(yán)密充填，達(dá)到消除感染源，堵塞，封閉根管空腔，消滅細(xì)菌的生存空間，防止再感染的目的。其中最重要的一步就是根管預(yù)備，根管預(yù)備質(zhì)量會(huì)直接影響到手術(shù)成功率。常規(guī)不銹鋼銼通過逐步后退對根管進(jìn)行預(yù)備，器械彈性較差，對根管壁不能徹底切削，根管消毒也沒有徹底完成[1]。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，根管預(yù)備器械和制備方法越來越多。研究發(fā)現(xiàn)，根管治療有很多種修復(fù)方式，不同修復(fù)方式會(huì)產(chǎn)生不同的效果，分析影響的各種因素發(fā)現(xiàn)，患牙咬、位置等均會(huì)影響修復(fù)效果。如何在眾多修復(fù)方案中選擇安全有效的方式具有重要的作用[2]。磨牙位處于口腔后部，此部位受到空間局限性，會(huì)加大根管的治療難度。本次研究中，選取2017年3月至2019年3月我院收治的72例行根管治療的患者分組實(shí)施不同治療方案，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年3月至2019年3月我院收治的72例行根管治療的患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將72例患者分成對照組與觀察組，各36例。對照組男20例，女16例；年齡20～50歲，平均（32.8±6.5）歲；觀察組男21例，女15例；年齡21～50歲，平均（33.6±6.4）歲；兩組基礎(chǔ)資料對比無顯著差異（P＞0.05），可以比較研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選對象均簽署了知情同意書，未見認(rèn)知障礙，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后分組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除了精神異常患者，合并嚴(yán)重肝腎功能疾病的患者，有根管治療史的患者。

1.2 方法：對照組應(yīng)用常規(guī)不銹鋼根管銼進(jìn)行根管制備和填充，常規(guī)開髓后，拔髓，以10或15號(hào)不銹鋼銼對根管中情況進(jìn)行探查，根據(jù)DR片對根管長度進(jìn)行測量。觀察組應(yīng)用機(jī)用ProTaper鎳鈦銼進(jìn)行根管制備，術(shù)前以X線片對根管拍攝，了解根管的彎曲度和數(shù)目、走行。根據(jù)馬達(dá)操作說明，將根管口區(qū)牙本質(zhì)三角打開后，將根管口充分暴露出來，預(yù)防S1、2、3達(dá)成工作長度的根尖預(yù)備，以F1形成根管形態(tài)。兩組根管制管使用不同的器械，充填、封藥、使用材料、操作步驟等相似，制備時(shí)要及時(shí)沖洗，避免根管通路被堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者疼痛發(fā)生率、根管制備時(shí)間、根管填充時(shí)間。根管制備時(shí)間：由初尖銼開始直至終銼預(yù)備完成，確保根管處于通暢狀態(tài)下。根管填充時(shí)間：由導(dǎo)入糊劑至膠尖齊根管口為止[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對比兩組治療效果[n（%）]

表2 對比兩組根管制備時(shí)間（±s）

表2 對比兩組根管制備時(shí)間（±s）

2 結(jié)果

2.1 對比兩組治療效果：觀察組疼痛發(fā)生率2.78%低于對照組19.4%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.9%低于對照組58.3%；觀察組恰填率91.7%高于對照組50%，兩組對比有顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.2 對比兩組根管制備時(shí)間：觀察組根管制備時(shí)間短于對照組，觀察組根管填充時(shí)間短于對照組，兩組根管制備時(shí)間對比有顯著差異（P＜0.05），見表2。

3 討 論

根管治療是臨床牙髓病、根尖周病等疾病常用的治療方式，可是，由于手術(shù)創(chuàng)傷，治療時(shí)機(jī)及細(xì)菌感染等因素影響，根管治療后會(huì)合并不同程度疼痛，加劇術(shù)后不適感。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，預(yù)備器械根管預(yù)備時(shí)有多種設(shè)計(jì)類型和材料，不同材料和器械對根管預(yù)備時(shí)具有不同的作用，本文對根管治療不同材料和器械治療情況，分析如下：

3.1 分析引起手術(shù)創(chuàng)傷的原因：手術(shù)治療期間，因手術(shù)器械的影響，操作過程中會(huì)損傷患者的牙根尖組織。如果對根管內(nèi)殘留物質(zhì)沖洗時(shí)沒有徹底沖洗，也會(huì)引起手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致局部出血，壓迫患者的末梢神經(jīng)。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，手持不銹鋼銼治療時(shí)，能減少對患者根尖損傷，可是治療過程中，根尖處細(xì)菌和殘余物質(zhì)過多的堆積，不能徹底沖洗干凈，導(dǎo)致根尖處發(fā)生堵塞，導(dǎo)致完成根管預(yù)備后，患者疼痛情況嚴(yán)重，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)?，F(xiàn)代科技的發(fā)展，機(jī)用鎳鈦銼也廣泛應(yīng)用在臨床，用于根管治療操作中。與傳統(tǒng)手持不銹鋼銼治療相比，機(jī)用鎳鈦銼橫截面更小，具有更好的彈性，在治療過程中，能有效清除根管冠部、根尖孔等處的堵塞，實(shí)現(xiàn)徹底的沖洗，確保殘余的物質(zhì)可以徹底沖洗干凈，避免根尖部位發(fā)生感染，同時(shí)，也能有效幫助患者減輕疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛發(fā)生率2.78%低于對照組19.4%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.9%低于對照組58.3%，證明以上觀點(diǎn)?？梢?，機(jī)用鎳鈦銼用于根管治療效果更為理想。有研究人員發(fā)現(xiàn)，這是由于，機(jī)用鎳鈦銼器械表現(xiàn)有大量螺紋角、溝槽等存在，能幫助根管內(nèi)碎屑等物質(zhì)隨器械排出，降低物質(zhì)的殘余率，對減輕患者患牙疼痛率具有重要的作用。

3.2 分析根管治療的步驟：磨牙根管治療多實(shí)施根管治療，根管治療分為三個(gè)步驟完成，其中最重要的步驟是根管預(yù)備，如果根管預(yù)備不良會(huì)影響根管治療的成功率。臨床根管治療時(shí)使用最多的是不銹鋼根管，可是，不銹鋼彈性較差，預(yù)備椎度小，制備時(shí)間較長，牙本質(zhì)碎屑很難沖出，容易引起根管堵塞。對彎曲根管進(jìn)行制備時(shí)，還容易導(dǎo)致根管偏移，影響根管的治療效果。所以，臨床選擇有效治療方式對治療具有重要的作用，會(huì)影響治療效果，對患者預(yù)后也能起到有效的改善作用，利于患者及早康復(fù)[5]。根管偏移是進(jìn)行根管預(yù)備治療中常見并發(fā)癥，易影響根管的治療效果。本次研究結(jié)果顯示，觀察組恰填率91.7%高于對照組50%，兩組對比有顯著差異（P＜0.05），證明了以上觀點(diǎn)?？梢?，機(jī)用鎳鈦銼能提高根管填充質(zhì)量，按患者牙髓病、根尖周病等病變具體情況，控制填充的深度，確保患牙根管完整性。機(jī)用鎳鈦銼器械治療可以選擇15號(hào)銼，確保根管通暢度，使根管可以實(shí)現(xiàn)完整的填充。機(jī)用鎳鈦銼制備根管，具有較強(qiáng)的成型錐度和切削力，從而縮短根管預(yù)備時(shí)間，而且鎳鈦器械的柔韌性、回彈力較好，應(yīng)用于彎曲根管制備時(shí)也更容易成型，防止根管發(fā)生側(cè)穿或偏移，椎度良好更方便后期充填，保持完好的致密性。不過使用機(jī)用鎳鈦器械時(shí)要注意做好潤滑、沖洗等工作，理想的根管沖洗劑能有效殺滅細(xì)菌，溶解壞死組織，潤滑根管，去除玷污層，而對健康組織無破壞。目前，國際上廣泛使用的根管沖洗劑是0.5%～5.25%次氯酸鈉溶液，其不能溶解牙本質(zhì)碎屑等無機(jī)組織，一般建議與金屬螯合劑17%EDTA或者枸櫞酸溶液組合使用，可以清除根管壁的玷污層，并破壞細(xì)菌生物膜對根管壁的附著。隨著濃度的提高，次氯酸鈉溶液的抑菌殺菌能力和溶解壞死組織的能力也逐步增加。但組織破壞和細(xì)胞毒性也增加，同時(shí)明顯降低牙本質(zhì)的彈性模量，使其喪失韌性而變脆，臨床上常要用橡皮障隔離和防止超出根尖。研究表明次氯酸鈉濃度低于1%時(shí)主要溶解壞死組織，而高濃度時(shí)還能溶解活組織；作為根管沖洗劑沒有必要超過1%。對低濃度的次氯酸鈉溶液加溫可以提高其殺菌效率，同時(shí)保持低的活體組織毒性。根管根尖區(qū)空間較小，化學(xué)沖洗劑與細(xì)菌和壞死組織相互作用后很快就失去活性，因此在機(jī)械切割根管壁的過程中要進(jìn)行大量，頻繁的流體沖洗，讓新鮮的溶液充分發(fā)揮其消毒功能。造成未清潔區(qū)的原因往往不是由于沖洗劑濃度不夠，而是沖洗劑未能進(jìn)入，接觸狹小區(qū)域的根管壁。用于臨床有效沖洗劑還有2%氯亞明溶液和2%洗必泰溶液。近年來，超聲技術(shù)和激光技術(shù)被用于根管治療，前者通過渦流效應(yīng)，空穴效應(yīng)及熱效應(yīng)，后者通過快速蒸騰產(chǎn)生氣泡提高根管內(nèi)化學(xué)沖洗劑的消毒毒性，加速化學(xué)反應(yīng)進(jìn)程，并使沖洗劑進(jìn)入根管內(nèi)難以進(jìn)入的區(qū)域。鎳鈦器械用10～15個(gè)根管，彎曲根管制備時(shí)，會(huì)增加器械的損耗率，所以，使用時(shí)要及時(shí)更換耗損的器械，避免發(fā)生器械分離。鎳鈦銼對比常規(guī)不銹鋼根管銼，鎳鈦銼應(yīng)用于根管治療優(yōu)勢更明顯，已成為現(xiàn)階段磨牙根管首選治療方式，得到很多患者的好評[6]。

3.3 對制備時(shí)間的影響：研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)用鎳鈦銼配合馬達(dá)使用，能提高根管預(yù)備效率，從而縮短根管預(yù)備時(shí)間。機(jī)用鎳鈦器械用于根管治療術(shù)效果好，而且不容易出現(xiàn)根管內(nèi)并發(fā)癥，能減輕醫(yī)師工作強(qiáng)度，起到事半功倍效果。本次研究結(jié)果也證明了這一觀點(diǎn)。本次研究中，將兩組患者分別應(yīng)用不銹鋼治療和鎳鈦銼治療，其中鎳鈦銼治療效果更為理想。研究結(jié)果顯示，觀察組根管制備時(shí)間（15.2±6.2）min短于對照組（36.2±8.7）min，觀察組根管填充時(shí)間（2.81±0.87）min短于對照組（6.72±0.90）min，兩組對比有顯著差異（P＜0.05），與他人研究相符[7]。可見，機(jī)擴(kuò)法與傳播手?jǐn)U法相比，使用鎳鈦銼可以縮短患者根管的預(yù)備時(shí)間，而且可以取得良好的根管預(yù)備形態(tài)，利于后期完成根管填充。

機(jī)用鎳鈦銼中的馬達(dá)有自動(dòng)回旋裝置，鎳鈦銼于根尖部受阻可以自動(dòng)回旋，避免破壞根管形態(tài)受到影響，也能避免發(fā)生機(jī)械折斷。對照組常規(guī)不銹鋼制備就容易發(fā)生器械分離，而機(jī)用鎳鈦銼則相對不容易發(fā)生器械分離，偶有器械分離情況發(fā)生，也容易取出。使用時(shí)要做好次數(shù)記錄工作，檢查器械是否因磨損而發(fā)生變形，不得使用蠻力，堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度進(jìn)行操作。機(jī)用鎳鈦器械器械包括成形銼、精修銼，由4根銼可制備根管形態(tài)，配合馬達(dá)使用，能提高根管制備效果，縮短根管制備時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)[8]，機(jī)用鎳鈦器械用于根管治療術(shù)中可以取得較好效果，而且能減少并發(fā)癥發(fā)生。機(jī)用鎳鈦器械進(jìn)行根管制備的治療能減輕醫(yī)師工作量，取得更好的治療效果。本研究兩組對比結(jié)果表明，使用鎳鈦銼進(jìn)行根管治療能縮短根管預(yù)備時(shí)間，利于后期的根管充填，使根管充填時(shí)間也能明顯縮短，進(jìn)而有效縮短患者的治療時(shí)間，利于患者術(shù)后的康復(fù)[9]。鎳鈦銼凹槽、螺旋角度等設(shè)計(jì)能有效減少旋轉(zhuǎn)時(shí)嵌到根管壁中，及時(shí)排除根管中的碎屑，減少根管預(yù)備后發(fā)生疼痛。以次氯酸鈉對根管沖洗，及時(shí)清潔根管，銼尖端部分平緩設(shè)計(jì)能減少對根尖孔破壞，減少根管預(yù)備后的疼痛。鎳鈦銼進(jìn)行根管制備時(shí)配合牙膠尖、普通大錐度牙膠尖等應(yīng)用對比，統(tǒng)計(jì)根管充填時(shí)間沒有明顯差異，鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備后也可以應(yīng)用普通大錐度牙膠尖進(jìn)行根管的充填，可以實(shí)現(xiàn)根尖封閉效果。

綜上所述，根據(jù)以上研究結(jié)果分析，可以發(fā)現(xiàn)，機(jī)用鎳鈦銼用于根管預(yù)備，能緩解患者根管預(yù)備后疼痛癥狀，手術(shù)治療過程中還能按根管碎屑物殘余量增加沖洗頻率，實(shí)現(xiàn)對殘余物質(zhì)徹底的沖洗，有效降低并發(fā)癥，還能提高根管恰填率，降低患者的不適感，改善患者預(yù)后。使用鎳鈦銼進(jìn)行磨牙根管治療效果理想，可以縮短治療時(shí)間，減輕患者的疼痛，療效理想，促進(jìn)患者及早康復(fù)，機(jī)用鎳鈦銼可以作為磨牙根管治療首選方式，得到大多患者的一致好評，減輕患者痛苦，可以在臨床應(yīng)用。鎳鈦器械也有一定的缺點(diǎn)：在根管預(yù)備過程中缺乏觸覺反饋；對于根管不規(guī)則區(qū)如根管峽部等，不能充分使用側(cè)向力；因超彈性不能預(yù)彎，因此不能旁路通過根管臺(tái)階，也不能在重度彎曲及根管鈣化的根管內(nèi)建立直線通路。當(dāng)然器械是一方面，根管治療預(yù)備技術(shù)同樣重要。逐步深入法，由Goerig于1982年提出，是對逐步后退法技術(shù)的一種改良，適用于彎曲根管。有的學(xué)者認(rèn)為其是逐步后退法和根向預(yù)備二種原理的結(jié)合。如何減少鎳鈦器械疲勞發(fā)生折斷提高治療效果：①確保根管通常：先使用手動(dòng)10～15號(hào)不銹鋼器械建立根管直線通路。②掌握根管預(yù)備技術(shù)：多在離體牙上訓(xùn)練，提高手感。③選擇好適應(yīng)證：所以鈣化根管，有臺(tái)階的再治療病例，對復(fù)雜形態(tài)根管應(yīng)慎用鎳鈦器械，對遇到根尖陡彎，下頜第三磨牙等復(fù)雜病例，根尖預(yù)備可使用手動(dòng)器械。④制備直線通路：髓腔通路的制備是根管預(yù)備的第一步，也是最重要的一步，以及根管入口預(yù)備，根尖區(qū)預(yù)備。⑤控制好轉(zhuǎn)速和扭力：根據(jù)不同廠家設(shè)計(jì)要求。⑥不要用力：采用較輕的接觸而不向器械尖端加壓和施力。⑦保持轉(zhuǎn)動(dòng)和移動(dòng)：進(jìn)出根管要保持轉(zhuǎn)動(dòng)，在根管內(nèi)上下移動(dòng)。⑧保持短時(shí)間：每只器械在一根管內(nèi)不要超過·5 s。⑨根管沖洗和潤滑：次氯酸鈉和EDTA交替沖洗根管，用15號(hào)銼疏通根管。⑩隨時(shí)檢查器械：注意替換。11控制使用次數(shù)：預(yù)備4～5顆磨牙，就替換。12采用混合預(yù)備技術(shù)：采用2種根管預(yù)備技術(shù)和2種根管預(yù)備鎳鈦器械，如用ProfileOS，ProtaperSX或者其他根管口成型器械，而在根尖區(qū)預(yù)備時(shí)，可選用TF，K3，MTWO或者手動(dòng)Protaper等器械。