姜力瑋

（煙臺(tái)市心理康復(fù)醫(yī)院藥劑科，山東 煙臺(tái) 265200）

近年來(lái)，各類(lèi)疾病如感染性肺炎、流感等在我國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高，西藥是治療此類(lèi)疾病的主要物品，臨床上對(duì)西藥的使用，需在醫(yī)院西藥房處方的基礎(chǔ)上進(jìn)行，醫(yī)師根據(jù)患者情況進(jìn)行處方單的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士根據(jù)處方單進(jìn)行西藥的匹配，因此不難看出，西藥房處方的準(zhǔn)確率關(guān)系著藥物最終的效果，進(jìn)而決定了患者的治療效果[1]。因此，要通過(guò)有效的方法來(lái)降低醫(yī)院西藥房不合理處方的出現(xiàn)率，促進(jìn)患者的康復(fù)。本次研究共納入1000例西藥房處方單，研究西藥房不合理處方的成因，并提出相應(yīng)的處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年2月至2018年2月期間本院門(mén)診西藥房開(kāi)出的500張?zhí)幏阶鳛榇舜窝芯康膶?duì)照組，包括：抗菌處方單100張，心血管疾病處方單100張，心理疾病處方單100張，內(nèi)分泌失調(diào)處方單100張，前列腺疾病處方單100張；同時(shí)，納入2018年3月至2019年3月期間本院門(mén)診西藥房經(jīng)解決改進(jìn)措施過(guò)后開(kāi)出的500張?zhí)幏阶鳛榇舜窝芯康挠^察組，包括：抗菌處方單100張，心血管疾病處方單100張，心理疾病處方單100張，內(nèi)分泌失調(diào)處方單100張，前列腺疾病處方單100張。此次研究是在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的基礎(chǔ)上展開(kāi)的，同時(shí)，此次研究在開(kāi)展前，已通知處方單對(duì)應(yīng)的患者，并取得了他們的同意，其外，本次研究的分組依據(jù)除根據(jù)隨機(jī)抽簽分組的方法、處方單選取時(shí)間以及是否進(jìn)行改進(jìn)之外，還保證了兩組處方單的一般資料的相比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法：通過(guò)回顧性分析的方法，統(tǒng)計(jì)此500張?zhí)幏絾尾缓侠淼臄?shù)量及概率，分析其不合理的原因，并提出相應(yīng)的解決及改進(jìn)方法[2]。

統(tǒng)計(jì)及分析方法：成立點(diǎn)評(píng)小組，點(diǎn)評(píng)小組內(nèi)部成員需由有豐富西藥處方書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，至少應(yīng)包括兩個(gè)組別，即點(diǎn)評(píng)組和專(zhuān)家組，在2017年2月至2018年2月期間，于每月月末時(shí)隨機(jī)抽取本院西藥房當(dāng)月開(kāi)出的處方單40張左右，保證這一年內(nèi)抽取的處方單總量為500。點(diǎn)評(píng)組內(nèi)至少包括3名有豐富經(jīng)驗(yàn)的工作人員，三人輪流對(duì)該月抽取的處方單進(jìn)行檢查，確定處方單有無(wú)不合理情況，對(duì)于存在爭(zhēng)議的地方，應(yīng)參考《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)）；WHO制定的用藥指南及診治標(biāo)準(zhǔn)等文件后，進(jìn)行答案的統(tǒng)一，擬定最終結(jié)果并將結(jié)果呈交給專(zhuān)家組；專(zhuān)家組首先核定不合理處方單的情況，進(jìn)行不合理處方單的復(fù)查，篩除其中并未存在不合理情況的處方單，之后對(duì)留下的不合理處方單進(jìn)行分析調(diào)查，總結(jié)其屬于何種不合理處方單類(lèi)型，并分析其出現(xiàn)不良情況的原因，在2018年2月結(jié)束后，總結(jié)所有處方的不良種類(lèi)及發(fā)生原因，制定干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施于我院2018年3月至2019年3月的抗菌藥物處方書(shū)寫(xiě)中，在2018年3月至2019年3月期間，采取同樣的方法、由同一點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行我院西藥房處方的抽取、點(diǎn)評(píng)、分析、總結(jié)等工作，并與上一年度的進(jìn)行對(duì)比[3-7]。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄出現(xiàn)不合理處方的具體類(lèi)型和對(duì)應(yīng)數(shù)量，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率，并分析導(dǎo)致其不合理的原因，并將兩個(gè)組別處方單出現(xiàn)不合理處方的概率進(jìn)行組間對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：在本次研究結(jié)果的處理中，均采用SPSS20.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理，檢驗(yàn)方法如下。計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)方法：以卡方（χ2）值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)量資料檢驗(yàn)方法：以t值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)；組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異檢驗(yàn)方法：以P值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P值＜0.05時(shí)，研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方原因分析：2017年2月至2018年2月期間的500張?zhí)幏絾沃?，不合理的處方單?4張，不合理占比為16.8%，不合理的原因包括：用藥間隔時(shí)間不合理20張（23.81%），給藥方式不合理16張（19.05%），用藥次數(shù)不合理14張（16.67%），藥物劑量不合理13張（15.48%），藥物搭配不合理11張（13.10%），藥物選擇不合理10張（11.90%）。

2.2 改進(jìn)前后不合理處方出現(xiàn)情況對(duì)比：改進(jìn)前，2017年2月至2018年2月期間的500張?zhí)幏絾沃校缓侠淼奶幏絾斡?4張，不合理占比為16.8%，改進(jìn)后，2018年3月至2019年3月期間500張?zhí)幏絾沃谐霈F(xiàn)不良事件的有22張，不合理占比為4.4%，組間對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)前后不合理處方出現(xiàn)情況對(duì)比

3 討 論

在西藥房開(kāi)出的不合理處方中，用藥時(shí)間間隔不合理是最主要的原因，其次按占比依次為給藥方式不合理、用藥次數(shù)不合理、藥物劑量不合理、藥物搭配不合理以及藥物選擇不合理，因此要進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)。

3.1 西藥房不合理處方的分析[8-10]

3.1.1 用藥時(shí)間間隔不合理：在本次研究中，經(jīng)過(guò)對(duì)研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可知，用藥時(shí)間間隔不合理是西藥房處方不合理的最主要原因，84張不合理處方中有20張是因?yàn)橛盟帟r(shí)間間隔不合理導(dǎo)致的，占比高達(dá)23.81%。大部分藥物有著較長(zhǎng)的時(shí)間依賴(lài)性，某些藥物在進(jìn)入患者體內(nèi)之后，需要一定的時(shí)間才能發(fā)揮作用，并且藥物發(fā)揮作用的時(shí)間也會(huì)隨患者身體情況以及疾病類(lèi)型的不同而有著一定程度的改變，因此，要合理控制用藥時(shí)間，西藥房醫(yī)師在開(kāi)出處方時(shí)，充分考慮藥物的作用特性以及患者的身體狀況，設(shè)置合理的用藥時(shí)間間隔。

3.1.2 給藥方式不合理：在本次研究中，給藥方式不合理也是占比較高的西藥房處方不合理的原因之一，84張不合理處方中有16張是因?yàn)榻o藥方式不合理導(dǎo)致的，占比為19.05%。西藥房在開(kāi)出處方時(shí)，用藥方式需要在處方中寫(xiě)明，如某些藥需要嚼服，某些藥需要含服，某些藥物需要與水混合后服用，而某些藥需要以溫水吞服，不合適的用藥方式可能會(huì)破壞藥物結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響藥物的作用，因此西藥房需要在處方里寫(xiě)明每種藥物的使用方式。

3.1.3 用藥次數(shù)不合理：在本次研究所納入的不合理處方中，用藥次數(shù)不合理也占有較高的比例，84張不合理處方中有14張?zhí)幏绞且驗(yàn)橛盟幋螖?shù)不合理導(dǎo)致的，占比為16.67%。用藥次數(shù)的設(shè)置與用藥時(shí)間間隔設(shè)置的重要性類(lèi)似，用藥次數(shù)太過(guò)頻繁，很可能會(huì)導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)增加，用藥次數(shù)過(guò)少，則又會(huì)導(dǎo)致藥物作用無(wú)法有效發(fā)揮，因此，西藥房需要在處方里寫(xiě)明每種藥物的使用次數(shù)，并且應(yīng)根據(jù)藥物的作用以及患者的身體情況對(duì)服藥次數(shù)進(jìn)行合理的設(shè)置。

3.1.4 藥物劑量不合理：藥物的劑量是用藥的關(guān)鍵所在，用藥量過(guò)大，則很有可能患者出現(xiàn)藥物中毒，用藥劑量過(guò)少，則會(huì)導(dǎo)致治療效果不佳，但是在本次研究中，藥物劑量不合理在不合理處方中占有一定的比例，84張西藥房不合理處方中，藥物劑量不合理處方有13張，占比為15.48%。如在對(duì)高血壓患者進(jìn)行治療時(shí)，常常需要使用到氨氯地平類(lèi)的藥物，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在大部分不合理西藥房處方單中，醫(yī)師開(kāi)出的處方將氨氯地平類(lèi)藥物的劑量設(shè)置為5 mg/次，1次/d，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可知，氨氯地平類(lèi)藥物的合理劑量為2.5 mg/次，1次/d。因?yàn)楦鶕?jù)臨床上對(duì)氨氯地平類(lèi)藥物的使用經(jīng)驗(yàn)可知，此類(lèi)藥物發(fā)揮藥性的最佳時(shí)間為用藥后8 h，并且其在患者體內(nèi)發(fā)揮藥效的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h，因此設(shè)置為5 mg/次，不僅會(huì)導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)壓力加大，而且還會(huì)加重患者的器官負(fù)擔(dān)，增加患者應(yīng)用藥而出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。因此西藥房在開(kāi)出處方單時(shí)，要根據(jù)藥物的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)藥物劑量進(jìn)行合理設(shè)置。

3.1.5 藥物搭配不合理：某些疾病需要多種西藥搭配使用以進(jìn)行治療，藥物的合理搭配，不僅可以把藥物的作用發(fā)揮到最佳，而且可以縮短治療時(shí)間，提高綜合的治療效果。在本次研究中，藥物搭配不合理占有一定的比例，84張不合理西藥房處方中，藥物搭配不合理的處方有11張，占比為13.10%，藥物的不合理搭配，不僅會(huì)降低藥物的作用發(fā)揮效果，而且會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率增加，進(jìn)而影響治療效果。

3.1.6 藥物選擇不合理：藥物選擇的合理性是指針對(duì)患者的年齡、性別、身體情況、疾病類(lèi)型等情況，合理選擇治療藥物，不合理選擇藥物會(huì)導(dǎo)致患者不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，如氟喹諾酮類(lèi)藥物一般用于18歲以上的不處于妊娠期的成年人的治療之中，若將此藥物用于兒童或處于妊娠期的患者，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)軟骨組織的損傷。在本次研究中，84張西藥房處方中，藥物選擇不合理有10張，占比為11.90%，雖然占比最低，但仍存在一定的危險(xiǎn)。

3.2 改進(jìn)方法[11-12]：根據(jù)上述分析，對(duì)西藥房不合理處方的改進(jìn)主要應(yīng)從以下三個(gè)方面進(jìn)行。

3.2.1 指導(dǎo)患者合理用藥：指導(dǎo)患者進(jìn)行合理用藥除了包括西藥房在開(kāi)出處方時(shí)標(biāo)明用藥劑量、用藥方式、用藥時(shí)間、用藥次數(shù)等，還應(yīng)該在給予患者處方時(shí)告知患者正確的用藥方法，因?yàn)椴糠轴t(yī)師的字跡較為潦草，患者無(wú)法識(shí)別，因此應(yīng)通過(guò)口頭告知、叮囑的方式告知患者，除此之外，還要告知患者合理用藥的必要性，告知患者相關(guān)藥品可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及某些藥物的禁忌，如在服用某些藥物期間不可食用海鮮，或不可食用含鈣量過(guò)高的食物等。除此之外，負(fù)責(zé)抓藥的藥劑師應(yīng)不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)技能，在抓藥的過(guò)程中，仔細(xì)核對(duì)藥物的劑量，確保劑量準(zhǔn)確，除此之外，嚴(yán)格核對(duì)處方上各種藥物的搭配合理性，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的情況，則應(yīng)立即停止抓藥，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

3.2.2 建立有效的管理制度：①院方應(yīng)制作格式統(tǒng)一的處方箋，規(guī)定醫(yī)師只可使用醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的處方箋進(jìn)行處方的書(shū)寫(xiě)，并且醫(yī)師要盡量保證處方字跡的工整，不可出現(xiàn)過(guò)于潦草的字跡，避免藥劑師因?yàn)椴徽J(rèn)得字或者認(rèn)錯(cuò)字而出現(xiàn)抓藥錯(cuò)誤的情況，除此之外，院方應(yīng)該向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放處方集，讓每一位臨床醫(yī)師了解每一種西藥的作用、不良反應(yīng)、禁忌、使用方法等信息；②在原有處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，對(duì)點(diǎn)評(píng)制度進(jìn)行不斷的改進(jìn)及完善，院方應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行抽查，并進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)，必要時(shí)可以建立處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)小組，對(duì)處方的評(píng)價(jià)效果進(jìn)行反饋，進(jìn)而完善處方點(diǎn)評(píng)制度；③在每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立公平的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)處方評(píng)價(jià)結(jié)果較好的相應(yīng)的臨床醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行公開(kāi)的表?yè)P(yáng)，并從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果欠佳的處方的相應(yīng)的臨床醫(yī)師，要進(jìn)行一定程度的批評(píng)，并組織其進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理、配伍工作：醫(yī)院西藥房處方單的配伍涉及到整個(gè)處方的效果，加強(qiáng)管理和配伍工作非常有必要，還要注意避免藥物之間互相影響，應(yīng)盡量對(duì)西藥進(jìn)行分類(lèi)放置，如富含淀粉類(lèi)西藥為一類(lèi)、含糖份和油脂類(lèi)西藥為一類(lèi)，纖維性和木質(zhì)化類(lèi)西藥為一類(lèi)，降低藥物之間互相影響而發(fā)生的質(zhì)變情況。大部分的藥物應(yīng)當(dāng)放置在通風(fēng)、高處的位置，但也要注意避免陽(yáng)光直射，陽(yáng)光直射會(huì)導(dǎo)致藥物質(zhì)地發(fā)生一定的變化，注意貯藏室的空氣流通，可以在倉(cāng)庫(kù)中設(shè)立通風(fēng)扇、定期開(kāi)關(guān)窗等，保障放置抗菌藥物的庫(kù)房能夠處在空氣流通的環(huán)境下，結(jié)合防潮、防濕等措施，為西藥的放置營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境。在配伍方面，要注意對(duì)嚴(yán)格核對(duì)、分析，結(jié)合多種藥劑的特點(diǎn)分析，了解藥物之間的互相作用。

3.2.4 注意藥物安全預(yù)防霉變等：容易發(fā)生霉變的藥物較多，如當(dāng)夏季來(lái)臨，空氣變得炎熱、潮濕時(shí)，膠囊類(lèi)西藥都會(huì)出現(xiàn)不同程度的霉變，這多種因素的影響下，一些有著治療作用的西藥發(fā)生霉變，還可能引起蟲(chóng)蛀、粘連、腐爛等等，藥物中的微生物過(guò)量繁殖，藥物原本的質(zhì)地和形態(tài)都會(huì)發(fā)生變化。進(jìn)而導(dǎo)致藥物質(zhì)量不理想，西藥房處方單的療效也會(huì)受到影響。

3.2.5 加強(qiáng)對(duì)患者的管理：患者自行變更藥物用量，對(duì)于療效也可能產(chǎn)生不良影響，在患者離院時(shí)，一定要叮囑患者嚴(yán)格按照藥方中的標(biāo)準(zhǔn)服藥，遵從醫(yī)囑，積極配合治療工作的開(kāi)展，降低不良反應(yīng)的出現(xiàn)。綜上所述，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的改進(jìn)之后，不合理處方出現(xiàn)的概率有了明顯的降低，因此，值得在臨床上進(jìn)行推廣及應(yīng)用。