謝廣清 龍曉玲 梁展圖 張泉山 付四毛

（中山市博愛(ài)醫(yī)院，廣東 中山 528403）

牛奶蛋白過(guò)敏癥（cow's milk protein allergy，CMPA）是人體對(duì)牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生的免疫反應(yīng)，主要引起皮膚、呼吸以及消化道等系統(tǒng)癥狀，也會(huì)影響嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道CMPA發(fā)病率為2%～7.5%[1]，國(guó)內(nèi)部分城市嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%～3.5%[2]。CMPA獲得牛奶耐受的年齡表現(xiàn)出極大的個(gè)體差異[3]，國(guó)外早期研究報(bào)道，CMPA大約56%在1歲、77%在2歲、87%在3歲、92%在5歲、97%在15歲獲得牛奶耐受[4]；國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，牛奶耐受的診斷后 1年為42%，2年為63%，3年為77%；4年后可達(dá) 100%[5]。牛非母乳喂養(yǎng)的CMPA治療方法是采用深度水解配方粉或氨基酸配方粉喂養(yǎng)進(jìn)行食物回避治療，但臨床中也有部分CMPA患兒因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問(wèn)題采取有癥狀時(shí)才采用深度水解配方粉或氨基酸配方粉喂養(yǎng)進(jìn)行不規(guī)范治療。為了探究規(guī)范性飲食回避治療對(duì)CMPA敏患兒臨床結(jié)局的影響，本文對(duì)我院在2014年1月至2016年4月在我院兒科門(mén)診及住院部就診160例CMPA進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取我院在2014年1月至2016年4月在我院兒科門(mén)診及住院部就診160例CMPA患兒進(jìn)行研究，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=80）和研究組（n=80）。其中對(duì)照組患兒中男52例，女28例，年齡30 d～2個(gè)月，平均年齡（1.5±0.6）個(gè)月，體質(zhì)量為4.6～7.5 kg，平均體質(zhì)量為（5.9±1.2）kg，牛乳喂養(yǎng)52例，混合喂養(yǎng)28例。研究組中男50例，女30例，年齡31 d～2個(gè)月，平均年齡（1.6±0.6）個(gè)月，體質(zhì)量為4.5～7.5 kg，平均體質(zhì)量為（5.4±1.2）kg，牛乳喂養(yǎng)48例，混合喂養(yǎng)32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～12個(gè)月的嬰幼兒；②有嘔血、便血、便秘、腹脹、腹瀉以及食欲下降等消化道癥狀并確診為CMPA；③患兒及其家屬積極配合院方治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母乳喂養(yǎng)的嬰兒；②治療過(guò)程中放棄治療；③消化道梗阻者；④合并有先天性、遺傳性疾病患兒；⑤免疫缺陷性疾病患兒；⑥合并其他慢性疾病患兒；⑦多種食物過(guò)敏患兒。患者均知情同意本研究，一般資料具有可比性（P＞0.05），同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CMPA 的診斷：CMPA的診斷是依據(jù)嬰幼兒病史、臨床癥狀、體格檢查、牛奶回避及牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果[6]。具體的CMPA診斷流程是：根據(jù)嬰幼兒的病史及體格檢查結(jié)果有可疑CMPA的患兒進(jìn)行牛奶回避試驗(yàn)，予牛奶回避癥狀好轉(zhuǎn)2周后，進(jìn)行牛奶蛋白標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)放、單盲口服激發(fā)試驗(yàn)，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者確診。

1.3 方法：對(duì)照組患兒為非規(guī)范化飲食回避治療組，研究組患兒采用規(guī)范化飲食回避治療。規(guī)范化飲食回避治療組氨基酸配方粉或深度水解配方粉喂養(yǎng)至少6個(gè)月，或9～12個(gè)月齡。非規(guī)范化飲食回避治療組氨基酸配方粉或深度水解配方粉喂養(yǎng)至臨床癥狀消失2周后繼續(xù)普通配方奶喂養(yǎng)，如果癥狀再現(xiàn)，再次氨基酸配方粉或深度水解配方粉喂養(yǎng)。2組患兒滿(mǎn)6月齡，均逐漸添加輔食：避免牛奶蛋白，由少到多，由稀到稠、由細(xì)到粗，由單一到混合。入組時(shí)、1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后均記錄患兒消化系統(tǒng)臨床癥狀的緩解情況，并記錄患兒1歲和2歲時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育狀況（身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍），臨床癥狀緩解4周后用同一款普通配方奶進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)，如果激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，繼續(xù)原方案治療，且每3個(gè)月進(jìn)行1次食物激發(fā)試驗(yàn)直至陰性。比較規(guī)范化飲食回避治療和非規(guī)范化飲食回避治療對(duì)CMPA患兒臨床結(jié)局（癥狀緩解時(shí)間、牛奶耐受時(shí)間和生長(zhǎng)發(fā)育）的影響。

表1 兩組患兒臨床資料對(duì)比

表2 納入研究時(shí)兩組患兒癥狀評(píng)分對(duì)比

表3 治療1個(gè)月兩組患兒癥狀評(píng)分對(duì)比

表4 治療3個(gè)月兩組患兒癥狀評(píng)分對(duì)比

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 消化系統(tǒng)癥狀評(píng)分判斷：癥狀主要包括嘔血、便血、便秘、腹脹、腹瀉以及食欲下降等，根據(jù)患兒的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0分表示患兒無(wú)癥狀發(fā)生，1分表示患兒有輕微癥狀，2分表示患兒有中度癥狀，3分表示患兒出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。記錄每組消化道癥狀得分=每個(gè)患兒嘔血、便血、便秘、腹脹、腹瀉以及食欲下降得分之和。

1.4.2 臨床結(jié)局對(duì)比：統(tǒng)計(jì)兩組患兒的癥狀緩解時(shí)間、牛奶耐受時(shí)間以及生長(zhǎng)發(fā)育情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（±s）檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料對(duì)比：研究組患兒的臨床資料與對(duì)照組患兒無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組后患兒癥狀評(píng)分對(duì)比：治療前兩組的消化系統(tǒng)評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后研究組患兒的消化系統(tǒng)的癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組患兒（P＜0.05），見(jiàn)表2～7。

2.3 兩組患兒近期臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期臨床結(jié)局對(duì)比：研究組患兒的近期臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期臨床結(jié)局均明顯高于對(duì)照組患兒（P＜0.05），見(jiàn)表8。

3 討 論

CMPA臨床表現(xiàn)主要為皮膚、消化、呼吸系統(tǒng)癥狀，其中消化系統(tǒng)癥狀是CMPA嬰幼兒最為突出的臨床癥狀，主要原因是嬰幼兒的消化道黏膜發(fā)育尚不成熟，并且消化液分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致腸壁的通透性較大，并且由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，使得各種細(xì)菌病毒易于侵入機(jī)體，使得胃腸道黏膜受損發(fā)生免疫炎性反應(yīng)，誘發(fā)CMPA[7]。本文研究對(duì)象是：有嘔血、便血、便秘、腹脹、腹瀉以及食欲下降等消化道癥狀并經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)確診為CMPA的1～12 m嬰兒。觀察治療0、1、3、6、9個(gè)月非規(guī)范化飲食回避和規(guī)范化飲食回避患兒消化系統(tǒng)癥狀的緩解情況。入組時(shí)研究組與對(duì)照組的一般資料和消化系統(tǒng)癥狀評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但治療后消化系統(tǒng)癥狀緩解情況，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且隨著治療時(shí)間的增加，研究組的優(yōu)勢(shì)更突出。治療1、3、6、9個(gè)月，研究組嘔吐、便血、腹脹、腹瀉分別完全緩解，到治療1個(gè)月時(shí)研究組只剩13例患兒仍有輕度癥狀、1例仍有中度癥狀、1例仍有嚴(yán)重癥狀，而對(duì)照組，而對(duì)照組治療3個(gè)月后仍有26例患兒存在消化系統(tǒng)癥狀。這與對(duì)照組未達(dá)到牛奶耐受就不斷受到過(guò)敏原刺激相關(guān)。

表5 治療6個(gè)月兩組患兒癥狀評(píng)分對(duì)比

表6 治療9個(gè)月兩組患兒癥狀評(píng)分對(duì)比

表7 治療后兩組患兒癥狀評(píng)分對(duì)比（分）

表8 兩組患兒近期臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期臨床結(jié)局對(duì)比（±s）

表8 兩組患兒近期臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期臨床結(jié)局對(duì)比（±s）

本文研究結(jié)果顯示，1歲時(shí)研究組65%（52/80）牛奶耐受，對(duì)照組55%（44/80）牛奶耐受；2歲時(shí)研究組83.75%（67/80）牛奶耐受，對(duì)照組75%（60/80）牛奶耐受。CMPA分IgE介導(dǎo)型、非IgE介導(dǎo)型以及混合型。IgE介導(dǎo)的CMPA能更快、更可能獲得耐受[8]，但以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的通常是非IgE介導(dǎo)型或混合型，本研究選取的都是以消化系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的CMPA，對(duì)照組1歲和2歲牛奶耐受的比例與既往研究相似，但研究卻明顯高于既往研究，提示規(guī)范化飲食回避治療可以使CMPA患兒更早的出現(xiàn)牛奶耐受，當(dāng)然也可能與標(biāo)本量有關(guān)，也可能與過(guò)敏癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)[9-10]。

1歲時(shí)研究組患兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患兒（P＜0.05），且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病例，而對(duì)照組則有5例營(yíng)養(yǎng)不良；2歲時(shí)研究組患兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍依舊優(yōu)于對(duì)照組患兒（P＜0.05），且對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)不良病例增加至7例。由此可見(jiàn)，采用規(guī)范性飲食回避治療可以顯著改善CMPA嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，可以減少甚至避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。綜上所述，規(guī)范性飲食回避治療可以顯著改善CMPA患兒的臨床結(jié)局，使患兒更早的耐受普通牛奶，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，提高患兒的身高、體質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和采用。