遲國慶，王 斌，史瑞娜，宋文杰

(航天中心醫(yī)院 外周血管介入科,北京100049)

髂總靜脈狹窄亦稱為Cockett綜合征，目前普遍認(rèn)同的發(fā)病機(jī)制與其特殊的解剖特點有關(guān),左髂總靜脈于第4-5腰椎椎體右前方匯入下腔靜脈,其前方右髂總動脈跨越而過，當(dāng)后方腰椎存在生理性前突,動脈自身的搏動又使其不斷與靜脈發(fā)生摩擦,靜脈長期處于壓迫塌陷狀態(tài),靜脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎性改變,最終導(dǎo)致血管腔內(nèi)粘連,發(fā)生狹窄或閉塞性病變,造成下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張,甚至下肢深靜脈血栓形成(DVT)[1,2]。而這類病人下肢深靜脈血栓的發(fā)病較為隱匿，一旦發(fā)病可引發(fā)肺栓塞，繼而危及患者的生命安全。在歐盟6個主要國家，癥狀性的靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生例數(shù)每年大于100萬，34%患者表現(xiàn)為突發(fā)致死性肺栓塞(PE)，59%患者直到死亡仍未確診，只有7%患者在死亡之前明確診斷[3]。還有部分患者VTE的臨床癥狀不顯著，延誤診斷可增加并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，50%的DVT患者最后會發(fā)展為血栓后綜合征(PTS)，它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人死亡[4]。因此尋找具有預(yù)測髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓發(fā)生的指標(biāo)具有重要的臨床價值，以往多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ與DVT的形成有關(guān)[5,6]，但三者能否預(yù)測髂總靜脈合并DVT的發(fā)生，相關(guān)研究還很少。因此本研究對同型半胱氨酸(Hcy)、葉酸和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)在髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓早期診斷中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年1月我院收治的120例髂總靜脈狹窄患者為研究對象。依據(jù)患者是否發(fā)生下肢深靜脈血栓，將患者分為DVT組(n=60)和無DVT組(n=60)。下肢深靜脈血栓的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會2012年制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，即：(1)臨床表現(xiàn)為突發(fā)患肢疼痛、腫脹，活動后加重，抬高患肢減輕。(2)血漿D-二聚體水平在500 μg/L以上；(3)經(jīng)多普勒超聲檢查或靜脈造影檢查確診。DVT組男28例，女32例；年齡39-82歲，平均(50.21±6.26)歲；無DVT組男26例，女34例；年齡34-80歲，平均(49.23±7.05)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均行下肢靜脈造影提示髂總靜脈狹窄>50%，符合髂總靜脈狹窄診斷，未行手術(shù)治療；(2)合并下肢深靜脈血栓患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時間為2周內(nèi)。樣本排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往診斷易栓癥或既往存在血栓病史。(2)近3月內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史。(3)惡性腫瘤病史。(4)患有凝血功能異常相關(guān)疾病。(5)有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；(6)服用抗凝藥物治療。(7)資料不全者。

1.3 研究方法

所有受檢者為清晨在肘靜脈采血3份。1份置于黃色BD分離膠管中，室溫靜置30 min后3 000 r/min離心10 min分離血清，采用免疫比濁法用于同型半胱氨酸檢測，儀器為AU5800。1份采用化學(xué)發(fā)光法測定血清葉酸含量，儀器為DXI 800；另1 份置于藍(lán)色枸櫞酸鈉抗凝管中(含109 mmol/L的枸櫞酸鈉，與血漿1:9抗凝)，3 000 r/min離心10 min分離血漿，用于AT-Ⅲ的檢測。AT-Ⅲ的檢測使用Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的ACL TOP 700全自動凝血分析儀,分別采用免疫透射比濁法和發(fā)色底物法，試劑盒來自Instrumentation Laboratory公司。檢測過程中嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制程序，所有標(biāo)本均在室內(nèi)質(zhì)控在控的情況下完成，所有檢測項目參加全國臨床檢驗中心的室間質(zhì)評成績合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組 Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ情況比較

DVT組血清Hcy水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。葉酸及抗凝血酶Ⅲ水平低于對照組，兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組 Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平比較

2.2 兩組Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平的相關(guān)性分析

2.2.1簡單相關(guān)分析 同型半胱氨酸水平與葉酸、抗凝血酶Ⅲ呈負(fù)相關(guān)，r值分別-0.582、-0.384，相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，葉酸與抗凝血酶Ⅲ呈正相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 兩組Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平的簡單相關(guān)分析

2.2.2偏相關(guān)分析 簡單相關(guān)分析可知，同型半胱氨酸水平受葉酸和抗凝血酶Ⅲ水平的影響，葉酸水平受抗凝血酶Ⅲ水平的影響。多元線性偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，在調(diào)整了其他變量的影響后，同型半胱氨酸水平與葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平之間存在負(fù)相關(guān)性，偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.522、-0.247，兩者間存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而葉酸水平與抗凝血酶Ⅲ水平間的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平的偏相關(guān)分析

2.3 同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓中的ROC 曲線分析將DVT組的同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ的數(shù)據(jù)進(jìn)行靈敏度和特異度的分析，繪制ROC曲線，見表4、圖1。

圖1 Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在診斷下肢深靜脈血栓形成中的效能

表4 診斷髂總靜脈狹窄合并下肢靜脈血栓

聯(lián)合診斷分別與同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ比較的面積差異為0.082、0.146和0.082，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ之間曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

髂總靜脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)為下肢水腫、皮膚潰瘍及淺靜脈曲張等,當(dāng)髂靜脈輕度狹窄時往往無明顯癥狀，當(dāng)狹窄超過50%正常靜脈直徑時可造成遠(yuǎn)端靜脈腔內(nèi)壓力增高，血流速度減慢、滯留，進(jìn)而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成[8]。部分髂總靜脈狹窄病人起病隱匿，極易合并下肢深靜脈血栓形成，部分以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅病人生命健康，對于這類病人，能否通過相關(guān)指標(biāo)預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，早期篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，對于降低該病的致死致殘率具有重要臨床意義。而同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ均為靜脈血栓形成的高危因素，對于血栓的發(fā)生具有重要的預(yù)測價值。因此本研究通過對Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓的病人進(jìn)行探討，研究上述指標(biāo)對髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓的病人的診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，DVT組同型半胱氨酸水平高于無DVT組，鄒文衛(wèi)[9]的研究也證實了血清Hcy的水平與下肢深靜脈血栓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Hcy對內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性作用，進(jìn)而可破壞內(nèi)皮細(xì)胞，還可通過硫基內(nèi)酯引起血栓素和前列腺素的形成，促進(jìn)血小板聚集和增強(qiáng)凝血因子V的活性，從而發(fā)揮促凝血作用[10]?？傊?，Hcy的致栓作用主要與Hcy損傷內(nèi)皮細(xì)胞、活化血小板、激活凝血因子和抑制纖溶系統(tǒng)等密切相關(guān)，是血栓形成的獨立危險因素[11]。這也與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)低葉酸水平與DVT的發(fā)生存在相關(guān)性。葉酸廣泛分布于綠葉植物和動物性食品中。人體攝入的葉酸經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸單聚谷氨酸,在亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)催化下,經(jīng)葉酸代謝循環(huán)參與體內(nèi)甲基的合成[12]。當(dāng)體內(nèi)葉酸缺乏或MTHFR活性降低時,5-甲基四氫葉酸生成減少,導(dǎo)致血漿Hcy轉(zhuǎn)化率降低，Hcy在體內(nèi)堆積，損傷管壁內(nèi)皮細(xì)胞,影響凝血與抗凝之間的平衡。而且動物模型實驗觀察到,短期和長期的葉酸治療能顯著抑制apo E小鼠激光誘導(dǎo)血栓的形成,且這一作用并不依賴于其降低同型半胱氨酸的作用機(jī)制[13]。這也說明了證明體內(nèi)葉酸的缺乏通過多種機(jī)制引起下肢深靜脈血栓的發(fā)生?？鼓涪?AT-Ⅲ)是一種重要的抗凝物質(zhì)，占人體總抗凝血能力的75%,它起著重要的抗凝調(diào)節(jié)作用?？鼓冈瓬p少可引起凝血功能異常，導(dǎo)致血栓的形成[14]?？鼓高€具有抗炎的功能，通過抗凝作用以及直接與血管內(nèi)皮細(xì)胞作用的方式發(fā)揮抗炎作用[15]?？鼓溉狈颊甙l(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加，在已知的遺傳易栓因素中，是健康人的5-20倍，同時抗凝血酶缺乏患者在無其他后天危險因素的情況下發(fā)生VTE的危險性也較高[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ減少與下肢靜脈血栓形成存在密切聯(lián)系，抗凝血酶Ⅲ減少的病人血栓發(fā)生風(fēng)險明顯升高。

本研究的單變量分析提示三者之間存在相關(guān)性。同型半胱氨酸水平與葉酸水平之間存在負(fù)相關(guān)性。葉酸在Hcy代謝中發(fā)揮重要作用，低葉酸水平不僅通過增加血Hcy水平,影響Hcy的代謝，而且可能通過其他機(jī)制,增加DVT發(fā)生的危險性[16]。這也有本研究結(jié)果一致。本研究也發(fā)現(xiàn)血中抗凝血酶Ⅲ與同型半胱氨酸的存在負(fù)相關(guān)性，但是兩者相關(guān)性的報道很少，還有待于深入分析。

有研究發(fā)現(xiàn)，單項檢測生物標(biāo)志物對DVT的診斷效能有限，聯(lián)合檢測可提高對DVT的診斷靈敏度和特異度[17]。因此本研究同時采用聯(lián)合檢測方法進(jìn)行分析研究。本研究中ROC曲線提示同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在下肢靜脈血栓的的診斷中的ROC曲線下面積分別為0.800、0.735、0.799，三者曲線下面積均>0.5，說明在髂總靜脈狹窄的病人中，上述指標(biāo)對下肢深靜脈血栓的發(fā)生均有診斷價值。采用MedCalc軟件比較單獨指標(biāo)(Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ)和聯(lián)合診斷模型的對于疾病的診斷價值是否有差異，聯(lián)合診斷模型與同型半胱氨酸、葉酸和抗凝血酶Ⅲ的曲線下面積的差異分別為0.082、0.146和0.082，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，表明聯(lián)合診斷模型優(yōu)于單獨指標(biāo)用于診斷疾病。而對三個單獨指標(biāo)之間的AUC進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)三者之間均沒有顯著差異(P>0.05)。但是本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，存在一定偏倚，結(jié)果仍需結(jié)合臨床大樣本來進(jìn)一步探究上述指標(biāo)與髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓形成之間的關(guān)系。

綜上所述，在髂總靜脈狹窄患者中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生與血清同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平有關(guān)，三者可作為評估患者發(fā)生DVT的重要指標(biāo)，具有重要的診斷價值，聯(lián)合檢測可提高對合并靜脈血栓病人的診斷能力。上述指標(biāo)可作為髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓的早期篩查指標(biāo)，從而及時采取有效的措施，避免及減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，對于疾病的預(yù)防和后續(xù)治療具有重要臨床價值。