聞春艷,李梓萌，陳桂秋,張文杰

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女性，53歲。發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結腫大就診，超聲顯示：左側頸鞘探極腫大淋巴結，較大者位于Ⅳ區(qū)靜脈背測，大小約1.2 cm×1.0 cm，低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，皮髓質(zhì)界限不清。超聲引導下頸部淋巴結穿刺細胞學檢測結果：見異型細胞 傾向淋巴結轉移癌，考慮甲狀旁腺來源。詢問病史發(fā)現(xiàn)患者于兩年前行甲狀旁腺癌手術。

患者兩年前診斷及治療情況：該患者在當?shù)伢w檢發(fā)現(xiàn)雙葉甲狀腺腫物。當?shù)蒯t(yī)院超聲顯示：甲狀腺雙葉腫物，左葉較大結節(jié)長徑約3.22 cm，右葉結節(jié)較大長徑0.26 cm。不伴有心悸、氣短，不伴多食、易怒?；颊吣[物無明顯增大，未采取治療。為求進一步明確診斷而入我院甲狀腺外科。病程中患者飲食、睡眠良好，大小便正常，體重無明顯減輕。甲狀腺外科?？茩z查情況：患者既往無甲狀腺用藥史，手術史。觸診：左葉甲狀腺結節(jié)感，多發(fā)，質(zhì)硬，不光滑，隨吞咽上下移動。頸部超聲所見：甲狀腺左葉前后徑1.53 cm，甲狀腺峽部厚0.29 cm，右葉前后徑1.40 cm，腺體回聲均勻。左下葉可見大小3.22 cm×2.36 cm的低回聲結節(jié)，邊界不清，血流豐富。左葉上部可見大小0.87 cm×0.48 cm的囊實混合性回聲，邊界尚清，內(nèi)見少許血流。右葉下部可見大小0.26 cm×0.12 cm囊實混合性回聲，邊界欠清，內(nèi)無明顯血流。腺體內(nèi)血流信號不豐富，流速不快。雙側頸部可見數(shù)個低回聲淋巴結，左側較大約1.33 cm×0.41 cm,右側較大的1.42 cm×0.33 cm，皮髓質(zhì)界限清，血流信號分布正常。超聲提示：甲狀腺雙葉結節(jié)，左葉下部低回聲結節(jié)，性質(zhì)待查，雙側頸部淋巴結腫大。頸部CT平掃提示：甲狀腺左葉實質(zhì)性腫物，界限不清，建議進一步檢查。甲狀旁腺顯像診斷：①99mTcO4-顯像示甲狀腺左葉下極“冷結節(jié)”;②99mTc-MIBI顯像示左葉甲狀腺下極“冷結節(jié)”與親腫瘤顯像劑明顯結合;③甲狀旁腺顯像結合SPECT/CT融合顯像示，頸部及縱隔水平未見功能亢進的甲狀旁腺。實驗室檢查：血鈣2.67 mol/L,(正常值：2.10-2.55 mol/L)，血甲狀旁腺激素133 pg/ml(正常值：15.00-65.00 pg/ml)。血鈣、血甲狀旁腺激素值均升高。

患者完善輔助檢查后，全麻下行腫物探查術，術中探查見甲狀腺左葉大小約4.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，腺體質(zhì)硬韌，左葉甲狀腺下極一大小約3.5 cm×2.5 cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織黏連緊密，邊界欠清，活動度欠佳，結合影像檢查考慮惡性，經(jīng)家屬同意，切除左葉腫物，送冰凍病理檢查，結果回報：惡性腫瘤，考慮甲狀腺髓樣癌，待石蠟切片及免疫組化進一步確診。遂行甲狀腺左葉癌根治術，峽部及右葉下級甲狀腺腫物切除術，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術?；颊呤中g順利，術后給與對癥治療，常規(guī)用藥。出院情況：患者無呼吸、吞咽困難，無聲音嘶啞，無四肢末梢麻木，切口愈合良好，無紅腫，無滲出。

病理檢查：患者兩年前手術術前曾行兩次細針穿刺細胞病理學檢查，其中一次是在當?shù)蒯t(yī)院，細胞病理學結果：見較多的淋巴細胞及少量散在分布的異型腫瘤樣細胞。考慮：橋本氏甲狀腺炎，不除外濾泡性腫瘤。另外一次在我院病理科，細胞病理學檢查低倍鏡下見涂片細胞豐富，散在及小梁狀排列，細胞較大，略顯大小不一，圓形，核膜薄，椒鹽樣染色質(zhì)，核仁明顯，胞漿淡染，涂片背景干凈，膠質(zhì)少見，部分細胞異型性較大(圖1)，診斷結果：見異型細胞 傾向惡性，同時提示臨床檢查血PTH。甲狀腺切除手術術中送檢快速冰凍病理檢查，結果回報：惡性腫瘤 考慮甲狀腺髓樣癌，待石蠟切片及免疫組化進一步確診。術后慢病理鏡下見腫物呈結節(jié)狀，浸潤性生長，并見纖維組織增生(圖2)，腫瘤細胞片狀排列，細胞增大，且大小不一，細胞核圓形、深染并見核仁，細胞漿豐富透亮(圖3)，腫瘤細胞侵犯包膜至周邊甲狀腺組織(圖4)。腫瘤細胞免疫組化標記結果：PTH(灶狀+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(局灶+)，CK19(灶狀弱+)，TTF-1(﹣)，Tg(-)，CT(﹣)，Ki67(局灶10%﹢)，剛果紅(﹣)。結合免疫組化病理診斷:(左葉)甲狀旁腺癌(大小3.0×2.5×1.0 cm)小灶狀壞死，間質(zhì)纖維化，侵及甲狀腺及橫紋肌，甲狀腺呈結節(jié)性甲狀腺腫改變，分送“左殘葉”為甲狀腺組織，邊緣橫紋肌可見少許癌浸潤，“中央組”淋巴結未見癌轉移。術后兩年患者腫大淋巴結細針穿刺結果傾向惡性，結合血液PTH值升高，最終診斷甲狀旁腺癌淋巴結轉移。

圖1 細胞散在或小梁狀排列，細胞核圓形、深染，可見小核仁，胞漿透明(HE×100) 圖2 鏡下見纖維間質(zhì)分割癌細胞呈多結節(jié)狀(HE×40)

圖3 結節(jié)內(nèi)癌細胞彌漫片狀排列，細胞多邊形，胞漿豐富透亮，部分胞漿嗜酸性，細胞核圓形，大而深染(HE × 200) 圖4 腫瘤細胞侵犯包膜至周邊甲狀腺組織中(HE × 40)

2 討論

甲狀旁腺癌是一種非常罕見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，至今全球報道甲狀旁腺癌不到1000例[1]。在臨床上，甲狀旁腺癌早期常無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)不特異，除非發(fā)現(xiàn)明確轉移病灶。甲狀旁腺癌病理診斷也缺乏特異性標準，術前及術中明確診斷較困難。甲狀旁腺癌手術范圍的大小與預后直接相關。而手術范圍的大小由術前及術中病理結果決定，結合本病例筆者認為臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師應具備以下思維以避免漏診及誤診。

臨床上，因為甲狀旁腺癌少見，臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足。甲狀旁腺癌與其他惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)不同，不只是由于腫瘤浸潤引起相應癥狀，腫瘤還可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，分泌過量的甲狀旁腺激素引起高鈣血癥及甲狀旁腺功能亢進癥狀。甲狀旁腺癌是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的少見原因，發(fā)病率僅為0.1%-5.0%[2]，甲狀旁腺功能亢進主要原因是甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生。缺少經(jīng)驗的臨床醫(yī)師缺少甲狀旁腺癌診斷意識，只考慮到甲狀旁腺良性腫瘤，引起漏診。亦有甲狀旁腺生長在甲狀腺內(nèi)的報道，超聲檢查誤以為是甲狀腺結節(jié)，造成誤診[3]。本例患者是因為頸部腫物被發(fā)現(xiàn)，血液實驗室檢查有血鈣及甲狀旁腺激素升高。近年來，由于體檢的普及，甲狀旁腺功能亢進的病例逐漸增多，內(nèi)分泌科及相關科室醫(yī)師應不斷積累經(jīng)驗，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結合血液及影像學等一系列輔助檢查結果形成一套自己的診斷模式，具有甲狀旁腺癌診斷意識，逐一排除甲狀旁腺癌的可能性，或確診甲狀旁腺癌。

甲狀旁腺癌明確診斷主要依靠病理診斷，由于甲狀旁腺癌少見，且診斷標準不同于其他腫瘤，給診斷帶來困難。組織病理學確診甲狀旁腺癌主要依據(jù)包括腫瘤侵犯包膜及周圍組織，或有血管及淋巴結的浸潤，或有遠處臟器轉移。單憑形態(tài)學特征不足以做出明確診斷，本例患者為求確診多次病理檢查，包括術前的細針穿刺細胞病理學診斷、術中的快速冰凍診斷及術后的石蠟慢病理診斷。術前的細胞學診斷及術中快速病理均未明確診斷。人體甲狀旁腺有上下兩對，表面包有薄層結締組織被膜，腺細胞排列成條索狀，其間分布有毛細血管及少量結締組織，腺細胞主要有主細胞及嗜酸性細胞兩種，以主細胞為主。細胞病理學診斷腫瘤主要以涂片上細胞形態(tài)學特征為診斷依據(jù)，本例患者術前做過兩次細針穿刺細胞學檢查，第一次報告見異型細胞，第二次報告見異型細胞，傾向惡性，建議結合臨床其他檢查，如血清TSH。穿刺細胞學雖未給與明確診斷，但報告見異型細胞起到提示作用。重新復習我院細胞學涂片發(fā)現(xiàn)，鏡下見有大量散在異型細胞，染色深，圓形，部分細胞核仁明顯，胞漿透明，符合甲狀旁腺癌細胞學特點，但由于穿刺標本的局限性，未給予明確診斷。本病例術中快速冰凍報告見惡性腫瘤，傾向甲狀腺髓樣癌，與術后慢病理甲狀旁腺癌不符，可見甲狀腺髓樣癌與甲狀旁腺癌難以鑒別，原因在于甲狀腺腫瘤與甲狀旁腺腫瘤在形態(tài)學上有許多相似之處[5]。因為二者治療方案不同，病理醫(yī)師掌握鑒別點很重要。術后慢病理顯示細胞異型性明顯，可見纖維間隔，具有凝固性壞死，結合免疫組化結果做出甲狀旁腺癌明確診斷。術后病理診斷是確診及判斷預后的關鍵[3]。

治療上，甲狀旁腺癌對放療及化療均不敏感，手術是甲狀旁腺癌首選治療方法。盡早發(fā)現(xiàn) 盡早正確診斷，做到手術切除范圍足夠，預后良好。文獻報道，甲狀旁腺癌術后首次復發(fā)時間3年左右，5年生存率40%-86%[6]，本例患者術后2年后發(fā)生頸部淋巴結轉移，因此，臨床醫(yī)師及病理診斷醫(yī)師應該不斷積累經(jīng)驗，及時診斷，及時治療，避免轉移的發(fā)生。