周世平，賈玉婷，趙 希，石光環(huán)，王 丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科暨內(nèi)鏡中心，吉林 長(zhǎng)春130021)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染與胃癌和胃淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)[1],根除H.pylori不但可以改善胃炎及預(yù)防感染引起的相關(guān)疾病，還可以延緩癌前病變或胃癌的發(fā)生和發(fā)展[2]。隨著早期胃癌篩查的普及，臨床醫(yī)生已經(jīng)逐漸意識(shí)到胃部黏膜背景及H.pylori感染狀態(tài)的評(píng)估在早期病變?cè)\斷中的重要作用。實(shí)際工作中大部分患者就診后先行胃鏡檢查，內(nèi)鏡操作醫(yī)生對(duì)其H.pylori的感染狀態(tài)很難做出正確判斷。目前H.pylori的檢測(cè)方法無(wú)論是侵入性或非侵入性，均存在一定的局限性,而且不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的胃黏膜形態(tài)評(píng)估，對(duì)于胃癌高危因素的患者，不利于個(gè)體化的精準(zhǔn)篩查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及對(duì)H.pylori研究的深入，國(guó)際上提出“京都胃炎分類”(以下簡(jiǎn)稱“分類”)[3],嘗試通過(guò)胃鏡下實(shí)時(shí)評(píng)估胃黏膜特征性形態(tài)來(lái)判斷H.pylori的感染狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)胃癌的早期篩查，避免重復(fù)檢查。尤其是基層醫(yī)院高清內(nèi)鏡設(shè)備短缺的情況下，常規(guī)內(nèi)鏡檢查更是目前篩查的主要手段。但這種“分類”在我國(guó)臨床實(shí)踐中的價(jià)值尚未得到充分評(píng)估，其具體的診斷指標(biāo)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化操作仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下胃粘膜特征性表現(xiàn)與13C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的比較分析，評(píng)價(jià)此“分類”標(biāo)準(zhǔn)在診斷H.pylori感染中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月-2019年7月因上消化道不適癥狀就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科門診或住院患者，同期行胃鏡及13C呼氣試驗(yàn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，常規(guī)胃鏡檢測(cè)符合慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且既往無(wú)H.pylori根除治療史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化道出血、消化道腫瘤、診斷為早期胃癌者；長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥者；4周內(nèi)服用過(guò)抗菌藥物或干擾H.pylori檢測(cè)的中藥等，2周內(nèi)服用過(guò)PPI或H2受體拮抗劑者。共入組745例患者，男性320例，女性425例，平均年齡(54.5±6.5歲)。本研究通過(guò)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(IRB：2018-409)。

1.2 研究方法

1.2.1H.pylori檢測(cè) 所有的受檢者接受13C尿素呼氣試驗(yàn)，使用廣州華友明康光電科技有限公司檢測(cè)儀，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者判斷為H.pylori感染。

內(nèi)鏡下判斷為H.pylori感染者，其內(nèi)鏡結(jié)果均至少存在一個(gè)支持H.pylori感染的特征性黏膜表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用以下統(tǒng)計(jì)特征將H.pylori感染的內(nèi)鏡診斷與13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較：特異性，靈敏度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。

2 結(jié)果

2.113C呼氣試驗(yàn)及胃鏡H.pylori感染情況

249例13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性者診斷為H.pylori感染，496例呼氣試驗(yàn)陰性者診斷為非H.pylori感染。根據(jù)“分類”標(biāo)準(zhǔn)，401例經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為H.pylori感染，344例診斷為非H.pylori感染?？傮w而言，與13C呼氣試驗(yàn)相比，胃黏膜形態(tài)特征預(yù)測(cè)H.pylori感染的敏感性為89.6%，特異性為64.1%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55.6%，陰性預(yù)測(cè)值為92.4%，見(jiàn)表1。

表1 基于“分類”胃鏡下預(yù)測(cè)H.pylori感染與13C尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果比較

2.2 胃鏡下判斷

“分類”中定義的15種胃鏡下特征性表現(xiàn)見(jiàn)圖1。支持H.pylori感染最可靠的內(nèi)鏡下7種黏膜特征性表現(xiàn)敏感性及特異性分別為：萎縮(29.7%/85.9%)、腸上皮化生(12.0%/96.2%)、彌漫性發(fā)紅(13.3%/95.8%)、皺襞腫大蛇形(12.0%/96.8%)、胃黃色素瘤(15.3%/93.1%)、凹陷性糜爛(9.6%/98.8%)、黏膜腫脹(46.6%/81.7%)，上述特征性表現(xiàn)均具有較高的特異性，但敏感性相對(duì)較低。而RAC、胃底腺息肉、隆起性糜爛、脊?fàn)畎l(fā)紅、陳舊性出血斑5種形態(tài)改變更常見(jiàn)于H.pylori陰性的患者。敏感性/特異性分別為：RAC:10.8%/46.8%；胃底腺息肉：3.2%/87.5%；隆起性糜爛：16.9%/68.5%；脊?fàn)畎l(fā)紅：2.8%/93.8%；陳舊性出血斑：5.2%/84.5%。地圖狀發(fā)紅及增生性息肉在感染者與非感染者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1=0.35，P2=0.33)，見(jiàn)表2。具有多發(fā)性白色扁平隆起表現(xiàn)的僅有6例入組，無(wú)法評(píng)估其對(duì)感染預(yù)測(cè)的有效性。

圖1 內(nèi)鏡下特征性形態(tài)表現(xiàn)

表2 H.pylori感染者與非感染者胃鏡下黏膜特征性形態(tài)比較

3 討論

相關(guān)研究證實(shí)，大多數(shù)胃癌患者都曾感染過(guò)H.pylori，而感染導(dǎo)致的萎縮和腸上皮化生是胃癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[5，6]。既往常用的非侵入性檢測(cè)方法不能在胃鏡檢查的同時(shí)評(píng)估是否存在H.pylori感染，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)高危人群的有效篩查。在此背景下，2013年日本消化內(nèi)鏡年會(huì)上提出了“京都胃炎分類”，即根據(jù)胃鏡下黏膜特征性形態(tài)表現(xiàn)評(píng)估H.pylori感染狀況并且更準(zhǔn)確地評(píng)估胃癌風(fēng)險(xiǎn)，然而，這種“分類”在我國(guó)的臨床實(shí)踐中尚未得到有效的評(píng)價(jià)。本研究基于“分類”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)15種內(nèi)鏡下胃黏膜特征性形態(tài)進(jìn)行了評(píng)估，證實(shí)了其在診斷H.pylori感染狀態(tài)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是不同特征性表現(xiàn)與感染判斷的關(guān)系有一定的差異和局限性。

本研究證實(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為萎縮、腸上皮化生、彌漫性發(fā)紅、皺襞腫大蛇形及黏膜腫脹與H.pylori感染密切相關(guān)，與既往研究相同[7，8]。H.pylori感染首先引起胃黏膜炎性改變，損傷胃黏膜上皮，長(zhǎng)期感染最終導(dǎo)致萎縮或腸上皮化生[9]，上述兩種病變均為重要的癌前病變，是重要的篩查對(duì)象，應(yīng)盡早行根除治療及定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。皺襞腫大蛇形也提示存在H.pylori感染，相關(guān)橫斷面及縱向研究顯示[10]，皺襞腫大蛇形是未分化胃癌的危險(xiǎn)因素，可能的機(jī)制一方面是皺襞腫脹伴隨著大量炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、白細(xì)胞介素-1β和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的大量產(chǎn)生，減少了胃酸分泌并加快了胃上皮細(xì)胞的增殖速度，增加了胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，H.pylori感染性胃炎，伴隨著氧自由基形成，可能會(huì)導(dǎo)致相鄰細(xì)胞的DNA損傷，氧化性DNA損傷的累積可導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞的基因修飾，這些細(xì)胞具有致突變性或致癌性。但皺襞腫大蛇形的定義容易受到主觀因素的影響，故目前并未被廣泛推廣。另外，“分類”中提出黏膜腫脹與凹陷性糜爛也提示H.pylori感染，與本研究結(jié)果一致。胃黃色素瘤與H.pylori感染相關(guān)[11]的研究提出后，另有前瞻性研究[12]進(jìn)一步證實(shí)胃黃色素瘤是根除H.pylori后，早期胃癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志物之一，推測(cè)氧自由基的釋放增加導(dǎo)致DNA 損傷可能在胃黃色素瘤患者胃癌的發(fā)生中發(fā)揮作用，但目前相關(guān)研究較少。

本研究中RAC、胃底腺息肉、隆起性糜爛及脊?fàn)畎l(fā)紅提示無(wú)H.pylori感染，與既往研究結(jié)果一致[13，14]，如果此類患者明確無(wú)感染，無(wú)需行H.pylori相關(guān)檢查，可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在“分類”中，地圖狀發(fā)紅是H.pylori陽(yáng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。但本研究發(fā)現(xiàn)地圖狀發(fā)紅尚不能判斷是否存在感染?？赡茉蚴俏哥R下黏膜形態(tài)的評(píng)估一定程度上依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)、操作水平及圖片識(shí)別能力，存在一定的主觀性，同時(shí)圖片清晰度對(duì)黏膜形態(tài)評(píng)估也會(huì)存在一定干擾。另外，本研究所收集的人群均為既往無(wú)根除治療史的患者，此種表現(xiàn)病例較少，是否與患者既往應(yīng)用抗生素或其他藥物有關(guān)，還需更大樣本或不同階段狀態(tài)下，特別是根除治療后人群的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示增生性息肉在H.pylori感染的判斷中無(wú)有效的診斷價(jià)值，可能與樣本量小有關(guān)，而多發(fā)性白色扁平隆起也因?yàn)閮H有6例入組，無(wú)法評(píng)估其對(duì)感染預(yù)測(cè)的有效性。總之，基于“分類”標(biāo)準(zhǔn)的胃黏膜形態(tài)預(yù)測(cè)H.pylori感染狀態(tài)與13C呼氣試驗(yàn)比較有較好的敏感性和特異性。目前，日本等國(guó)家已提出胃鏡下可以直接做出感染狀態(tài)的判斷，只有在胃鏡無(wú)法評(píng)價(jià)時(shí)，才會(huì)選擇呼氣試驗(yàn)或黏膜活檢加以驗(yàn)證。胃鏡直接診斷是否H.pylori感染，不僅可減少活檢風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用，提高內(nèi)鏡醫(yī)生的工作效率，而且有利于社會(huì)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用，并為早期胃癌高危人群的篩查工作提供更有效的手段。

綜上所述，基于“京都胃炎分類”，不同胃黏膜形態(tài)對(duì)預(yù)測(cè)H.pylori感染狀態(tài)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。其中萎縮、腸上皮化生、皺襞腫大蛇形、凹陷性糜爛、彌漫性發(fā)紅、胃黃色素瘤、黏膜腫脹與H.pylori感染的關(guān)系相對(duì)密切，RAC、隆起性糜爛、脊?fàn)畎l(fā)紅、胃底腺息肉及陳舊性出血斑在非感染者中更多見(jiàn)?！熬┒嘉秆追诸悺睘閮?nèi)鏡醫(yī)師提供了實(shí)時(shí)評(píng)估的手段，值得在今后臨床中推廣應(yīng)用。