宋亞藍(lán),黎 萍,邢 杰,趙芷若,張?jiān)品?劉秀敏

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 發(fā)育兒科,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

13號(hào)染色體長(zhǎng)臂片段間隙缺失是非常罕見(jiàn)的染色體異常，多源自新發(fā)的突變，其表型主要取決于缺失的部位及片段大小[1]。本文報(bào)道回顧分析1例生長(zhǎng)發(fā)育落后、特殊面容伴多發(fā)畸形，經(jīng)外周血染色體核型分析示13q22-32 缺失患兒的臨床表型及其基因型的相關(guān)性，并與既往報(bào)道的病例進(jìn)行對(duì)比及分析。

1 臨床資料

患兒，男，漢族，9 個(gè)月，因生長(zhǎng)發(fā)育落后及多發(fā)畸形就診?；純合?G1P1，足月順產(chǎn)兒，出生體重 2 100 g(<-2SD)，身長(zhǎng) 40 cm(<-3SD)，為小于胎齡兒，孕期無(wú)宮內(nèi)窘迫，生后無(wú)窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，生后無(wú)住院病史、無(wú)手術(shù)史。4個(gè)月能豎頭，6個(gè)月會(huì)翻身，不會(huì)獨(dú)坐，不會(huì)爬，不會(huì)扶物站立。

家族史：父、母生育年齡均為 23 歲，否認(rèn)近親結(jié)婚。其母既往健康，孕期無(wú)異常接觸史及用藥史。家族中無(wú)發(fā)育落后、骨骼發(fā)育異常等病史。

體格檢查：神清，精神反應(yīng)尚可，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，身高65 cm(<-3SD)，體重6.1 kg(<-3SD)，頭圍 39 cm(<-3SD)，眼距寬，眼裂小，追視、追聽良好，上腭高、窄，雙耳位低，左手拇指缺如，手指及足趾短，掌紋淺(圖 1、2)，心肺聽診無(wú)陽(yáng)性體征，腹部觸診未觸及異常包塊，陰莖小(長(zhǎng)約1.0 cm)，雙側(cè)隱睪；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。心臟彩超檢查未見(jiàn)異常，頭部核磁共振未見(jiàn)明顯異常。

圖1 本病例的面容

圖2 本病例的雙手

Gesell 發(fā)育評(píng)估：運(yùn)動(dòng)能 DQ大運(yùn)動(dòng) 65(相當(dāng)于 6 個(gè)月)、精細(xì)運(yùn)動(dòng) 70(相當(dāng)于 6.5 個(gè)月)、應(yīng)物能 DQ76(相當(dāng)于 7 個(gè)月)、言語(yǔ)能 DQ76(相當(dāng)于 7 個(gè)月)、應(yīng)人能 DQ76(相當(dāng)于 7 個(gè)月)提示全面發(fā)育遲緩。

經(jīng)過(guò)患兒父母知情同意并簽署知情同意書后，經(jīng)過(guò)吉林大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，抽取患兒及其父母靜脈血樣進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析。外周血染色體核型分析(550 帶，G 帶)抽取外周新鮮抗凝血1 ml，加入10 ml含20%小牛血清的培養(yǎng)基中，然后置于5%CO2培養(yǎng)箱37℃培養(yǎng)72 h，收獲前1 h加入終濃度為8×10-5g/L的秋水仙素。常規(guī)方法收獲淋巴細(xì)胞、懸浮滴片、烘干、G顯帶。鏡下分析50個(gè)染色體中期分裂相，鏡下拍攝配對(duì)分析5個(gè)中期核型，核型描述參考《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制》(ISCN2009)。

采取患兒2 ml靜脈血，應(yīng)用QIAGEN試劑盒提取基因組DNA。應(yīng)用美國(guó)Affymetrix公司生產(chǎn)的CytoScanHD(195萬(wàn)CNV探針+75萬(wàn)SNP探針)芯片對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)所得的原始數(shù)據(jù)應(yīng)用Affymetrix Chromosome Analysis Suite Software進(jìn)行分析。收集文獻(xiàn)報(bào)道，并參照國(guó)際基因組CNV多態(tài)性數(shù)據(jù)庫(kù)DGV、UCSC Oenome Browser(https://genome.ucsc.edu/)、DECIPHER以及ISCA數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)文獻(xiàn)判讀CNV缺失區(qū)域，結(jié)合OMIM基因分析，分析可能導(dǎo)致多發(fā)畸形、全面發(fā)育遲緩的基因。

常規(guī)染色體G顯帶結(jié)果顯示患兒染色體核型為46，XY，del(13)(q22q32)，如圖3所示；父母核型均未見(jiàn)明顯異常。染色體微陣列比較基因組雜交(aCGH)分析 患兒的13號(hào)染色體在13q22.1q32.3區(qū)域有28.32Mb 的缺失(arr[hg19]13q22q32(72,800,306-101,119,087)×1)。通過(guò)查詢DECIPHER和OMIM數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)該區(qū)域含有15個(gè)編碼蛋白的基因：PIBF1、TBC1D4、CLN5、EDNRB、SPRY2、SLITRK1、SLITRK6、MIR17HG、GPC6、TGDS、CLDN10、DNAJC3、ZIC2、PCCA、NALCN，其中缺失可導(dǎo)致顯性致病的基因有NALCN、ZIC2、SPRY2、EDNRB和MIR17HG，易感基因有SLITRK1。隨訪至15個(gè)月，患兒會(huì)爬，不會(huì)獨(dú)站、獨(dú)走，會(huì)有意識(shí)喊“爸爸、媽媽”。

圖3 本病例的染色體核型：46，XY，del(13)(q22q32)

總之，本例13q22.1-q32.3 微缺失所致全面發(fā)育遲緩、腭弓高、耳位低、雙側(cè)隱睪、小陰莖和手足畸形，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)MIR17HG 基因雜合缺失是導(dǎo)致該表型的關(guān)鍵基因。本例也表明aCGH染色體微陣列是臨床上發(fā)育遲緩、多發(fā)畸形患兒分子診斷的重要工具。

2 討論

該患兒為足月小于胎齡兒，眼間距寬，眼裂小，少指，隱睪、小陰莖，生后體格、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，首先需要注意常染色體病，因而檢測(cè)其外周血染色體核型，發(fā)現(xiàn)該患兒存在 13 號(hào)染色體q22-q32缺失；aCGH分析進(jìn)一步驗(yàn)證該患兒13q22.1q32.3區(qū)域有28.32 Mb的微缺失。該區(qū)域包含多個(gè)致病基因，其中可顯性致病的基因有NALCN、ZIC2和MIR17HG，易感基因有SPRY2、EDNRB、SLITRK1。NALCN 基因雜合缺失可導(dǎo)致四肢和面部的先天性攣縮，肌張力低下和發(fā)育遲緩綜合征(Congenital Contractures Of The Limbs And Face，Hypotonia，And Developmental Delay；CLIFAHDD)[2]。ZIC2 基因缺陷可導(dǎo)致前腦無(wú)裂畸形5型(Holoprosencephaly 5；HPE5)[3]，前腦無(wú)裂畸形是人類大腦最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)異常。位于 13q31.3 的 MIR17HG 基因缺陷可導(dǎo)致Feingold 綜合征2 型，表現(xiàn)為手指和腳趾異常，第二指和第五指短，第五指向內(nèi)彎曲，拇指發(fā)育不全，以及第二和第三腳趾融合，或者第四和第五腳趾的融合，小頭畸形，小頜，瞼裂小，輕度至中度學(xué)習(xí)障礙[4]；少部分患者還有心臟和腎臟畸形、椎體異常和耳聾[5]。位于 13q31.1 的SPRY2 基因缺失可增加 IgA 腎病易感性[6-9]。位于 13q22.3 的 EDNRB 基因突變可增加先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung’s disease，HSCR)易感性[10-12]。位于 13q31.1 的 SLITRK1 基因缺失增加圖雷特綜合癥(Tourette syndrome，TS)的易感性，TS是一種以持續(xù)的聲音和運(yùn)動(dòng)抽搐為特征的神經(jīng)精神發(fā)育性疾病[13-17]。結(jié)合本例患兒臨床資料，MIR17HG 基因的雜合缺失是為該患兒體格、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、面容異常以及手、腳多發(fā)畸形的關(guān)鍵致病基因。

本文回顧了13號(hào)染色體長(zhǎng)臂q22-q32間隙缺失文獻(xiàn)，表1列出了目前報(bào)道的包括本病例在內(nèi)的 12例13號(hào)染色體q22-32 區(qū)域缺失的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)的臨床特征有全面發(fā)育遲緩/智力障礙(9例)、生長(zhǎng)發(fā)育落后(11例)、肌張力低下(6例)、小頭畸形(6例)、寬鼻梁(8例)、耳位低(9例)、手畸形(11例)、足畸形(9例)、高腭弓(6例)、小頜(6例),不常見(jiàn)的臨床特征有上門牙突出(4例)、腦積水(2例)、隱睪/小陰莖(5例)、先天性巨結(jié)腸(3例)、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(5例)、癲癇(2例)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形(3例)。

表1 12例 13q22-32 缺失病例的常見(jiàn)臨床表型比較