劉 麗,張 芳,蔣文軍

(秦皇島市第一醫(yī)院 超聲二科,河北 秦皇島066000)

血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平能夠?qū)ξＶ匕Y患者機(jī)體循環(huán)狀態(tài)加以反映，從而根據(jù)這些指標(biāo)采取針對(duì)性強(qiáng)的支持治療。脈搏指示連續(xù)心排血量(Pulse indicates the amount of continuous cardiac output，PiCCO)能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)[1-3]，然而在實(shí)際操作過(guò)程中，一般需要將中心靜脈導(dǎo)管等置入其中，這就導(dǎo)致PiCCO操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，因此該技術(shù)的臨床應(yīng)用受限。超聲心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)機(jī)體無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低、重復(fù)性較好，然而其臨床診斷有效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究采用臨床對(duì)照的方法，對(duì)比分析了床旁超聲心動(dòng)圖(Transthoracic Echocardiogram，TTE)與PiCCO在監(jiān)測(cè)ICU感染性休克患者血容量及心臟功能中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年9月至2019年3月期間我院ICU收治的100例感染性休克患者作為研究對(duì)象，均符合嚴(yán)重感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究入選患者中，男、女患者數(shù)分別為54例、46例；年齡43-79歲，平均(59.98±10.21)歲；呼吸頻率(Breathing rate，BR)為16-20次/min，平均(18.22±1.67)次/min；休克指數(shù)(Shock index，SI)0.9-1.5，平均1.28±0.38；身體質(zhì)量指數(shù)(Body mas index，BMI)為19.5-26 kg/m2，平均(23.09±1.22)kg/m2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)包括[5]：(1)入組時(shí)存在如下任意一項(xiàng)組織灌注不充分的生物學(xué)表現(xiàn)：①心率在100次/min以上；②收縮壓在90 mmHg以下；③尿量不足持續(xù)時(shí)間在2 h以上；(2)對(duì)本研究所使用的檢查方案能很好地適應(yīng)；(3)本研究入選患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SP20171022號(hào))。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)包括[6]：(1)依從性較差者；(2)處于妊娠期或者哺乳期婦女；(3)合并癌癥患者。

1.4 檢查方法

1.4.1主要儀器 TTE主要采用飛利浦IE33型彩超，心臟相控探頭頻率設(shè)置為2-8 MHz；PiCCO導(dǎo)管采用德國(guó)Pulsion公司生產(chǎn)的PC-8100型監(jiān)測(cè)儀。

1.4.2基礎(chǔ)值檢測(cè) 對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，對(duì)患者頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，然后將中心靜脈導(dǎo)管置于其中，對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將PiCCO導(dǎo)管留置其中，與PiCCO監(jiān)測(cè)儀相連，對(duì)動(dòng)脈血壓與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。將冰鹽水注射至頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管中，采用PiCCO導(dǎo)管對(duì)全心舒張末期容積指數(shù)(Global End-diastolic Volume Index，GEDI)、每搏指數(shù)(Stroke volume index，SVI)、心排指數(shù)(Cardiac index，CI)、全心射血分?jǐn)?shù)(Global ejection fraction,GEF)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。同時(shí)，采用TTE對(duì)左室舒張末容積(Left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、每搏量(Stroke volume，SV)、心輸出量(Cardiac output，CO)、下腔靜脈管徑(Inferior vena cava，IVC)、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析。

1.4.3治療后相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 PiCCO指導(dǎo)下，經(jīng)5 μg/(kg·min)的多巴酚丁胺(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053297號(hào))與去甲腎上腺素(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301號(hào))及擴(kuò)容治療。接受治療后的第2 d，再次采用1.4.2的方法，對(duì)1.4.2中的各指標(biāo)運(yùn)用相對(duì)應(yīng)的方法進(jìn)行測(cè)定。比較藥物干預(yù)及擴(kuò)容前后上述各指標(biāo)變化情況，并比較TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)容前后TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)下血容量相關(guān)指標(biāo)對(duì)比經(jīng)監(jiān)測(cè)，本組患者在接受擴(kuò)容治療后的中心靜脈壓水平為(8.69±1.32)mmHg，顯著高于擴(kuò)容治療前(6.28±1.12)mmHg(P<0.05)；擴(kuò)容后，TTE及PiCCO監(jiān)測(cè)下的LVEDV、SV、IVC、GEDI及SVI水平均顯著高于擴(kuò)容前(P均<0.05)。經(jīng)線性相關(guān)性分析，擴(kuò)容前、后的SV與SVI、LVEDV與GEDI水平均呈正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，見表1。

表1 擴(kuò)容前后TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)下血容量相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 藥物干預(yù)前后TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)下心臟功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比經(jīng)血管藥物治療后，TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)下心臟功能相關(guān)指標(biāo)(CO、LVEF、CI及GEF)水平較治療前均顯著增大(P均<0.05)，且治療前后上述各指標(biāo)之間存在顯著的正相關(guān)性(P均<0.05)，見表2。

表2 藥物干預(yù)前后TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)下心臟功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

3 討論

臨床上關(guān)于嚴(yán)重的感染性休克患者的首選治療方法為液體復(fù)蘇，從而將組織微循環(huán)加以改善，促使心臟搏出量水平提高。然而，在實(shí)際臨床中，若選擇的復(fù)蘇液體不合適不但無(wú)法改善患者的臨床療效及預(yù)后狀況，還會(huì)對(duì)臟器器官功能產(chǎn)生不利影響，加劇病情，其病死率也會(huì)隨之而提高。大多數(shù)嚴(yán)重的感染性休克患者在接受液體復(fù)蘇治療后，其心臟功能及血容量會(huì)出現(xiàn)變化，而且對(duì)于不同的患者而言，其變化程度也存在一定的差異性。如果僅僅依靠臨床醫(yī)師的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，則缺乏科學(xué)性[7]。對(duì)此，應(yīng)該選擇科學(xué)、規(guī)范的評(píng)估嚴(yán)重感染性休克患者的心臟功能及血容量等，從而為臨床治療提供客觀依據(jù)。

臨床報(bào)道顯示：PiCCO導(dǎo)管能夠?qū)Ω腥拘孕菘嘶颊咝呐K功能及血容量進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，其連續(xù)性及可重復(fù)性均較理想，能夠?qū)颊咝呐K功能狀態(tài)較為準(zhǔn)確地加以反映。然而，其在應(yīng)用時(shí)，往往會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，價(jià)格昂貴，且臨床應(yīng)用時(shí)間較短，并未能得到全面推廣[8]。臨床實(shí)踐證實(shí)：TTE是準(zhǔn)確反映感染性休克患者血容量及心臟功能的一個(gè)重要方法。

國(guó)外研究者Dalibon等[9]用實(shí)驗(yàn)小豬造模，采用TTE對(duì)豬模型前負(fù)荷進(jìn)行測(cè)定，旨在反映實(shí)驗(yàn)豬機(jī)體低血容量的實(shí)際情況，此研究結(jié)果提示：LVEDV與血容量之間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。因過(guò)量補(bǔ)液等方面的因素引起的前負(fù)荷水平較高時(shí)，采用TTE能夠?qū)?yán)重感染性休克患者前負(fù)荷情況進(jìn)行更加準(zhǔn)確地測(cè)定[10]。另外，SV也是反映感染性休克患者機(jī)體前負(fù)荷指標(biāo)的一個(gè)重要參數(shù)[11]。Salem等[12]研究發(fā)現(xiàn)：TTE是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ICU患者CO的方法。本研究采用CO、LVEF、CI及GEF等作為表征心臟功能的重要指標(biāo)，采用多種指標(biāo)擴(kuò)容及藥物治療前后上述指標(biāo)水平對(duì)比，從而更好地反映感染性休克患者的心臟功能狀況。Sefidbakht等[13]通過(guò)對(duì)感染性休克患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：休克組患者IVC水平顯著低于未發(fā)生休克組，且其與休克癥狀發(fā)生程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果表明：經(jīng)血管藥物治療后，TTE與PiCCO監(jiān)測(cè)下心臟功能相關(guān)指標(biāo)(CO、LVEF、CI及GEF)水平較治療前均顯著增大(P均<0.05)，且治療前后上述各指標(biāo)之間存在顯著的正相關(guān)性(P均<0.05)。TTE屬于一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，能夠?qū)Ω腥拘孕菘嘶颊咝呐K功能等指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)性獲取，所得到的結(jié)果準(zhǔn)確性高，與PiCCO檢查方法相比，具有顯著的相關(guān)性，可作為初步篩查感染性休克的方法。此外，TTE還具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)以及準(zhǔn)確度高等方面的優(yōu)勢(shì)之處，可作為傳統(tǒng)診斷的一個(gè)補(bǔ)充。

綜上所述，TTE能夠非常準(zhǔn)確地對(duì)嚴(yán)重感染性休克患者血容量與心臟功能指標(biāo)加以反映，從而有效解決了傳統(tǒng)方法及PiCCO監(jiān)測(cè)的有創(chuàng)等限制，可作為臨床初步篩查感染性休克的重要方法。