孟令萃，周 婷，趙 琳，葉思婷，張建興*

(廣東省中醫(yī)院 1.超聲科；2.針灸科，廣東 廣州510120)

頸動脈斑塊是一種臨床常見的心血管疾病，同時它是也缺血性腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)之一，嚴重威脅人類健康[1,2]。常規(guī)二維超聲是篩查及評估頸動脈斑塊最常用的手段，但斑塊本身體積較小并且形態(tài)不規(guī)則，因此主觀測量重復(fù)性較差。三維超聲是近年來發(fā)展的新技術(shù)，國內(nèi)外均有研究表明應(yīng)用三維探頭全面采集斑塊的信息，并運用配套的血管斑塊定量分析軟件(VPQ)可計算得到獲取的體積等定量數(shù)據(jù)[3,4]。本研究應(yīng)用三維超聲VPQ技術(shù)獲取頸動脈斑塊體積，擬分析血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)對頸動脈斑塊體積的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2019年10月期間廣東省中醫(yī)院門診及網(wǎng)絡(luò)招募的83例均經(jīng)超聲檢測證實頸動脈粥樣硬化斑塊83例患者作為研究對象，斑塊總枚數(shù)為125個，平均年齡 60.6歲(45-73 歲)。所有研究對象均符合納入及排除標準。納入標準：(1)符合頸動脈斑塊診斷且無心腦血管事件史；(2)近2周未使用治療動脈斑塊的中西藥物；(3)年齡在18-80歲之間；(4)自愿參加臨床研究并同意簽署知情同意書者；(5)未使用降血脂等藥物。排除標準為：(1)不符合病例納入標準者；(2)BMI≥30者；(3)頸動脈狹窄>50% 者；(4)曾患心肌梗死、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或行重大手術(shù)者；(5)免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、嚴重心肺功能不全、嚴重心律失常、心絞痛者；(6)肝腎功能不全者；精神障礙者；酒精、藥物濫用史；過敏體質(zhì)[5]。

1.2 評價指標

高血壓病定義為患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥。或在未使用高血壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。血脂異常的標準參照中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)，TC≥5.8 mmol/L，LDL-C≥3.12 mmol/L，TG≥2.25 mmol/L，HDL-C<1.08 mmol/L，符合以上項目之一。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白>6.5%，餐后2h血糖或任意時間的隨機血糖≥11.1 mmol/L。吸煙的界定參照文獻標準執(zhí)行：吸卷煙≥1支/d，連續(xù)或累計吸煙≥6個月。

1.3 儀器

使用 Philips iU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀行超聲檢查，三維全容積高頻探頭VL13-5(頻率5-13 MHZ)，該儀器具備VPQ軟件。

1.4 方法

患者取仰臥位，雙臂平放于身體兩側(cè)，充分暴露頸部，并囑患者盡量放松頸部肌肉，先用二維高頻探頭采用長軸和短軸配合掃查，獲取頸動脈的內(nèi)中膜厚度及斑塊最佳的長軸切面圖像，再轉(zhuǎn)用三維全容積高頻探頭VL13-5，啟動3D模式則探頭自動多切面掃描全面獲取斑塊數(shù)據(jù)，并且在操作過程中保證探頭平穩(wěn)，受檢者禁做吞咽動作。然后應(yīng)用VPQ軟件對每枚斑塊按系統(tǒng)步驟進行分析，按軟件提示分別標注斑塊的起始幀、結(jié)束幀、斑塊最大切面等信息，點擊計算后機器屏幕上將自動顯示斑塊體積等參數(shù)。記錄斑塊體積等數(shù)據(jù)，如多個斑塊的情況，人為將斑塊的體積相加即得到頸動脈斑塊總體積。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1納入的83例患者頸動脈斑塊體積平均63.5±29.6 mm3，其中伴隨有高血壓及高血脂的受檢者斑塊體積明顯高于無高血脂、高血壓組，兩組斑塊體積比較有統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病、吸煙史的斑塊體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 斑塊體積與各腦血管影響因素間的關(guān)系

2.2將上述單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)納入多元線性回歸分析，以斑塊體積為因變量，以高血壓、高血脂作為自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血脂是斑塊體積的獨立影響因素，見表2。

表2 斑塊體積與腦血管影響因素間的多元線性回歸分析

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：斑塊體積與TC呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.34，P值0.00);斑塊體積與LDL-C呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.36，P值0.00)，斑塊體積與TG及HDL-C無明顯相關(guān)性(P值>0.05)。

2.4以斑塊體積中位數(shù)43 mm3為界值人為將頸動脈斑塊者分成兩組，分別為斑塊較小組(斑塊體積<43 mm3)，共42例，斑塊較大組(體積≥43 mm3)，共41例。分析血脂各參數(shù)在兩組頸動脈斑塊中的分布，結(jié)果顯示斑塊較大組TC及LDL-C高于斑塊較小組，而組間TG和HDL-C水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3,圖1、2。

表3 兩組不同斑塊體積患者血脂水平比較

圖1 三維超聲探頭采集的圖像 圖2 利用VPQ軟件后計算得到斑塊體積等參數(shù)界面

3 討論

頸動脈斑塊是缺血性腦血管病的重要誘因之一，其具體病變程度常作為預(yù)測缺血性腦血管病的常用指標[6,7]。因此探究頸動脈斑塊的危險因素以及如何更全面的評價頸動脈斑塊均具有重要的臨床價值。

常規(guī)二維超聲對于斑塊的評估方法一般是盡可能顯示斑塊的最大切面，然后測量斑塊最大切面的長度及厚度。眾所周知，頸動脈斑塊一般體積小且形態(tài)不規(guī)則，主觀測量難免低估或高估斑塊的真實大小。

本研究利用三維超聲全面采集斑塊信息，并通過機器配備的VPQ軟件計算得到斑塊體積等定量數(shù)據(jù)。當(dāng)患者多個斑塊時，則人為將各斑塊體積相加，便可得到頸動脈斑塊總體積。本研究中，83例患者頸動脈斑塊的總體積平均為63.5±29.6 mm3。關(guān)于其斑塊體積的影響因素探討：單因素及多元線性回歸分析均顯示，高脂血癥受檢者斑塊體積明顯高于血脂正常者，這與國內(nèi)外文獻報道是相符的，華揚等學(xué)者[8]開展了關(guān)于血脂水平與缺血性腦血管病患者頸動脈狹窄關(guān)系的多中心研究，收集了20家腦卒中篩查與防治醫(yī)院確診短暫性腦缺血發(fā)作或者腦卒中住院患者10711例，結(jié)果顯示高血脂癥將明顯增加頸動脈重度狹窄的發(fā)生率。另外有學(xué)者[9]探討收集了311位未確診為心肌梗死、腦卒中、終末期腎病等疾病的中國成年人的人口統(tǒng)計學(xué)、實驗室資料等信息，結(jié)果顯示頸動脈斑塊的發(fā)生率為15.8%，在各因素中血脂的預(yù)測價值最大。另外還有學(xué)者[10]收集了1449名無冠心病的肥胖成年人受試者的血脂水平、其他常規(guī)實驗室指標及頸總動脈內(nèi)膜中層厚度、頸動脈斑塊情況等信息，結(jié)果顯示有400名受試者(28.64%)有頸動脈斑塊，血脂指標是頸動脈斑塊的獨立預(yù)測因子。另外，本研究分析了斑塊體積與血脂水平TC、TG、LDL-C、HDL-C的相關(guān)性，結(jié)果顯示斑塊體積與TC、LDL-C呈正相關(guān)，與TG及HDL-C無明顯相關(guān)性，同時我們按斑塊體積的大小將患者分成了斑塊較大組及斑塊較小組，結(jié)果顯示較大斑塊組患者血脂參數(shù)中TC及LDL-C明顯高于較小斑塊組，從病理生理角度分析其原因主要是：血脂異常通常指的是血漿中的TC、TG、LDL-C升高，其主要是由于血漿脂質(zhì)異常代謝從而導(dǎo)致血漿中脂質(zhì)成分或脂質(zhì)水平發(fā)生改變[11]，有研究表明LDL-C為主的脂質(zhì)顆粒沉積于血管內(nèi)皮是動脈粥樣硬化的重要始動因素，并且有學(xué)者指出他汀類降脂藥通過對LDL-C的控制，可以降低腦血管狹窄的發(fā)生率，另外膽固醇容易積聚于動脈內(nèi)膜，從而進一步促進動脈粥樣硬化[12,13]。

綜上所述，高LDL-C、TC水平可能影響頸動脈斑塊的體積，從而增加頸動脈狹窄甚至閉塞的風(fēng)險，積極控制血脂水平具有重要意義。另外三維超聲作為近年來發(fā)展的新技術(shù)，其定量測量的頸動脈斑塊的體積具有不可替代的作用，相信隨著臨床研究的進一步深入其在頸動脈斑塊的治療隨訪中將表現(xiàn)出更廣范的應(yīng)用價值。