巴 磊 王冠融 施雯慧 楊月華 周 健 許豪勤

江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所,國家衛(wèi)健委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測中心(南京,210036)

放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是我國育齡婦女的主要避孕措施。作為植入人體的第三類醫(yī)療器械[1],IUD的安全性和有效性尤其值得持續(xù)關(guān)注。使用IUD后發(fā)生帶器妊娠是涉及到IUD有效性的重要指標(biāo),由此引起的人工流產(chǎn)可能導(dǎo)致使用者子宮內(nèi)膜損傷,造成生殖系統(tǒng)及其功能的潛在損害[2]。本研究利用國家計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測中心(以下簡稱“中心”)收集的報(bào)告信息,對IUD使用對象發(fā)生帶器妊娠的情況開展初步分析,探討使用IUD帶器妊娠的可能影響因素及特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集整理2016年－2018年全國116個(gè)國家級監(jiān)測點(diǎn)提交的IUD不良事件報(bào)告,根據(jù)可疑醫(yī)療器械不良事件關(guān)聯(lián)性評價(jià)原則[3],經(jīng)“中心”評審員逐一審核評價(jià)為“肯定”、“很可能”及“可能”的報(bào)告對象作為本次研究對象,共收集到5896例使用各種IUD后出現(xiàn)帶器妊娠的合格報(bào)告納入本次分析。

1.2 妊娠分類及相關(guān)定義

本研究中帶器妊娠包括IUD位置正常時(shí)發(fā)生的妊娠和IUD位置改變時(shí)(下移、部分脫落、橫置或倒置)發(fā)生的妊娠。根據(jù)妊娠發(fā)生的位置分為異位妊娠和宮內(nèi)妊娠,異位妊娠指妊娠時(shí),受精卵著床于子宮腔以外,包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠和闊韌帶妊娠等[3]。IUD使用時(shí)間為妊娠時(shí)間減去IUD實(shí)際放置時(shí)間,妊娠時(shí)間為末次月經(jīng)加14d或根據(jù)B超檢查孕囊大小計(jì)算。將銅表面積≥300mm2的IUD歸為高銅,＜300mm2為低銅[4]。

1.3 質(zhì)量控制

采用監(jiān)測點(diǎn)現(xiàn)場質(zhì)控和數(shù)據(jù)庫質(zhì)控相結(jié)合的方式確保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確：2017－2019年每年根據(jù)國家衛(wèi)健委婦幼司的統(tǒng)一部署,采用多階段隨機(jī)抽樣的方式選取部分國家監(jiān)測點(diǎn)開展現(xiàn)場質(zhì)量控制,核實(shí)上一年度各監(jiān)測點(diǎn)提交監(jiān)測信息的真實(shí)性和完整性,3年共完成21省43個(gè)監(jiān)測點(diǎn)現(xiàn)場質(zhì)控,各監(jiān)測點(diǎn)均達(dá)質(zhì)控合格標(biāo)準(zhǔn)以上；“中心”根據(jù)自行制定的不良事件報(bào)告表評分標(biāo)準(zhǔn),每年隨機(jī)抽取數(shù)據(jù)庫中部分合格報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量再評價(jià),確保匯總信息的規(guī)范性[5-6]。本研究中,按照IUD不良事件報(bào)告支持?jǐn)?shù)據(jù)庫格式及填報(bào)要求,對納入的合格報(bào)告中的分析變量進(jìn)行數(shù)據(jù)再規(guī)整,對不符合規(guī)整要求的數(shù)據(jù)調(diào)閱原始報(bào)告或聯(lián)系報(bào)告表提交人進(jìn)行核實(shí),對無法核實(shí)到的信息做缺失處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用EXCEL2010對不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)出和匯總,應(yīng)用SAS9.1.3軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 對象基本特征

5896例帶器妊娠對象以東部地區(qū)占比較高；年齡(33.0±5.7)歲,孕次1～10次,產(chǎn)次0～4次；異位妊娠占比2.4%,首次置器占71.3%,發(fā)生妊娠同時(shí)發(fā)現(xiàn)IUD位置改變占47.7%；有93.8%對象無IUD使用失敗史,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)所放置IUD的對象占比最高。見表1。

表1 5896例帶器妊娠婦女基本情況

2.2 IUD種類及位置改變情況

研究對象使用超過30種不同類型的IUD,按涉及IUD例數(shù)計(jì)算,前5位IUD分別是TCu220C 1427例(24.2%)、元宮200/220型567例(9.6%)、活性金屬165型458例(7.8%)、吉妮系列340例(5.8%)、宮銅200型334例(5.7%),合計(jì)3126例,占總體53.0%。剔除妊娠時(shí)IUD位置不詳者,妊娠時(shí)發(fā)生IUD位置改變例數(shù)的前5位種類依次為TCu220C(44.9%)、元宮200/220型(62.3%)、活性金屬環(huán)形165(53.7%)、吉妮系列(25.6%)、宮銅200型(68.3%)。

2.3 異位妊娠

2.3.1對象基本特征 對異位妊娠的144例對象分析后發(fā)現(xiàn),東部地區(qū)占比為多,30～35歲年齡段占60%以上,孕次≥3次、產(chǎn)次在0～2次對象占比高,首次置器和妊娠時(shí)IUD位置發(fā)生改變對象占比分別為66.7%和14.6%,縣級機(jī)構(gòu)放置占比為54.9%。見表2。

表2 144例異位妊娠對象基本情況

2.3.2 IUD類型 按涉及IUD類型分析,發(fā)生異位妊娠例數(shù)居前5位,見表3。

表3 不同IUD帶器妊娠中發(fā)生異位妊娠情況

2.4 IUD使用時(shí)間

分析IUD使用時(shí)間發(fā)現(xiàn),在使用初期妊娠發(fā)生數(shù)較多,使用前5年內(nèi)每年占比均在10%以上。在使用的第1～2年占比最高16.7%,之后逐年下降,不同類型IUD變化趨勢類似。對帶器妊娠涉及的前5位IUD分析發(fā)現(xiàn),使用前2年和前5年內(nèi)分別為：TCu220C 409例(28.7%)和987例(69.2%)；元宮200型167例(29.4%)和351例(61.9%)；活性165型104例(22.7%)和237例(51.8%)；吉妮131例(38.5%)和260例(76.5%)；宮銅200型77例(占16.8%)和195例(42.6%)。

3 討論

2015年以來,由于全面人口政策調(diào)整,IUD的使用量出現(xiàn)了較大幅度的變化,每年新放置數(shù)由2015年的822萬下降到2016年的531萬[7],但目前仍有1.12億育齡婦女在使用超過50種IUD,因此IUD有效性問題值得長期關(guān)注。

3.1 妊娠對象基本特征分析

在發(fā)生帶器妊娠的5896例對象中,35歲以下及多孕次妊娠對象占比高。有資料表明,20～39歲年齡組,尤其是21～30歲年齡組發(fā)生帶器妊娠占比較大,年齡越輕,失敗的可能性越大,提示年齡因素可能對IUD失敗有較大影響[8-9]。Castro等[10]發(fā)現(xiàn)隨年齡增長帶器妊娠率呈下降趨勢,可能與生育力下降有關(guān)。因此對使用IUD年輕的育齡婦女需特別關(guān)注。

本研究中有47.7%的妊娠對象出現(xiàn)IUD位置改變,包括下移、部分脫落、橫置或倒置等,提示帶器妊娠引起的重要原因可能是IUD未處在正確的位置而失去避孕效果。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),IUD位置異常是帶器妊娠的危險(xiǎn)因素[11]。IUD位置改變可以通過B超等醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),如能在發(fā)生妊娠前,利用影像學(xué)檢查等手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換其他避孕措施,對減少人工流產(chǎn)將有積極的意義。

3.2 IUD類型分析

由于本研究分析數(shù)據(jù)全部來源于各監(jiān)測點(diǎn)的自愿報(bào)告,報(bào)告例數(shù)與IUD使用量密切相關(guān),因此按不同IUD類型分類后,發(fā)生妊娠數(shù)量僅代表其內(nèi)部構(gòu)成情況,不能評價(jià)各種IUD的優(yōu)劣。本研究人群中使用TCu220C占比最高,這與全國12萬例IUD避孕效果調(diào)查中,TCu220C使用最為普遍情況一致[12]。剔除發(fā)生妊娠時(shí)IUD位置不詳對象后,居前5位IUD中,元宮200/220型和宮銅200型IUD妊娠時(shí)IUD位置發(fā)生改變占比均較高,分別為62.3%和68.3%。提示若能對元宮型及宮銅等類型IUD加強(qiáng)隨訪,在IUD出現(xiàn)下移等情況時(shí)及時(shí)取出或換用其他避孕措施,有可能顯著降低該類型IUD妊娠的發(fā)生。

3.3 異位妊娠特征分析

有研究表明,異位妊娠發(fā)生率占已知妊娠總數(shù)的1%[13],且目前我國異位妊娠的發(fā)生率仍有增加趨勢[14],IUD使用與否同異位妊娠之間的關(guān)系目前尚存爭議[15]。本研究中,與一般帶器妊娠相比,異位妊娠多孕產(chǎn)次對象占比更高。有研究認(rèn)為,反復(fù)多次的流產(chǎn)(自然流產(chǎn)、手術(shù)流產(chǎn)、藥物流產(chǎn))等易導(dǎo)致逆行性感染,從而增加異位妊娠的發(fā)生[16]。本中心以往研究也發(fā)現(xiàn),IUD使用者妊娠次數(shù)多有可能增加異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。按不同IUD類型分析后發(fā)現(xiàn),發(fā)生異位妊娠占比的順序與普通帶器妊娠并不相同,提示使用不同IUD發(fā)生異位妊娠的幾率有可能不一致。

3.4 IUD使用時(shí)間的分析

按IUD使用時(shí)間分析,各種IUD均在使用前兩年內(nèi)發(fā)生妊娠占比最高,之后呈逐漸下降趨勢。國外有對TCu380A和TCu220C型IUD相關(guān)研究顯示,使用時(shí)間長會降低帶器妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。本研究中,妊娠構(gòu)成比居前5位IUD按時(shí)間分析,發(fā)生妊娠數(shù)總體變化趨勢略有不同,除宮銅200外,其余IUD在前5年發(fā)生妊娠占比均超過50%,TCu220C和吉妮IUD接近或超過70%。提示在IUD使用早期,若能控制帶器妊娠發(fā)生,將有效提高IUD的續(xù)用。

根據(jù)IUD類型和發(fā)生帶器妊娠的特點(diǎn),應(yīng)考慮在計(jì)劃生育手術(shù)技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上,制定完善適宜于各地的分類隨訪策略,如在早期加強(qiáng)對年輕IUD使用者的影像學(xué)檢查隨訪,發(fā)現(xiàn)IUD位置改變及時(shí)更換避孕措施。對發(fā)生異位妊娠占比高的IUD開展進(jìn)一步的重點(diǎn)監(jiān)測研究,明確其使用風(fēng)險(xiǎn)。

由于本研究資料來源于全國各監(jiān)測點(diǎn)宮內(nèi)節(jié)育器不良事件報(bào)告信息匯總,不可避免的存在一定程度的漏報(bào)和信息缺失,且缺乏使用者個(gè)人的基本情況,如月經(jīng)史、人工流產(chǎn)史等,同時(shí)各地技術(shù)人員放取IUD手術(shù)習(xí)慣與熟練程度不同。因此對不同IUD使用者明確的帶器妊娠影響因素分析,尚需開展進(jìn)一步的調(diào)查研究。