史文偉 應(yīng) 祝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)(210000)

瘢痕妊娠(CSP)可導(dǎo)致患者再妊娠孕囊著床子宮瘢痕或竇道內(nèi)[1]?？梢l(fā)胎盤植入,增加產(chǎn)婦子宮破裂或大出血風險,更甚者可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[2]?，F(xiàn)階段臨床診治尚未統(tǒng)一標準方案,但確診后需及時終止妊娠,控制CSP并發(fā)癥風險[3]。CSP治療主要有藥物干預(yù)、子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)、病灶切除術(shù)、清宮術(shù)等,近年微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,UAE輔助清宮術(shù)、陰式手術(shù)也應(yīng)用于CSP治療[4]。本研究收集CSP患者臨床資料,探析UAE清宮術(shù)與陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補治療CSP效果,觀察兩組術(shù)式對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2017年3月－2018年5月本院收治的CSP患者61例,均通過血清β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測、月經(jīng)停止及B超明確,符合早孕標準,且檢查確診符合CSP影像學(xué)特征標準[5]。納入標準：CSP確診,資料完整。排除標準：血液系統(tǒng)疾??；心、肝、腦、腎功能不全；精神異常或認知功能障礙；免疫系統(tǒng)缺陷。所有CSP患者及家屬均訂知情同意書,本研究經(jīng)倫理委員會討論批準。

1.2 終止妊娠方法

基于隨機對照分組原則：①栓塞組26例,實施雙側(cè)子宮動脈栓塞(UAE)后清宮術(shù)。局部麻醉,選擇右側(cè)股動脈穿刺,由數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助明確靶血管,導(dǎo)管鞘置入做子宮動脈選擇性插管,灌注甲氨蝶呤,劑量控制1mg/kg,采用明膠海綿顆粒(直徑1～3mm)做子宮動脈栓塞,退導(dǎo)管、穿刺點按壓包扎,并持續(xù)固定壓迫24h,限制下肢活動,監(jiān)測生命體征變化,于UAE術(shù)后72h后,影像學(xué)輔助下開展清宮術(shù)。②修補組35例,采取陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)干預(yù),全麻,實施陰道拉鉤將宮頸、陰道等部位充分暴露,宮頸鉗展露陰道前穹隆,生理鹽水＋垂體后葉素注入宮頸,于宮頸上方做橫向切口,膀胱鈍性分離,腹膜展開暴露病灶,對子宮峽部隆起病灶做梭型切除,修剪子宮漿膜層瘢痕組織,搔刮宮腔。經(jīng)B超檢查明確宮腔未見異?；芈暫?逐層縫合腹膜、子宮切口,導(dǎo)尿管留置。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后陰道流血時間、住院時間、醫(yī)療費用。②監(jiān)測患者術(shù)前、術(shù)后24h血清β-hCG水平。③追蹤隨訪6個月,記錄患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮及β-h CG轉(zhuǎn)陰時間；采用生活質(zhì)量測定量表(QOL-BREF)[6]評價患者術(shù)后生活質(zhì)量。④統(tǒng)計兩組手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較

因7例術(shù)后失訪(栓塞組3例、修補組4例),未統(tǒng)計WHOQOL-BREF生活質(zhì)量狀態(tài),故剔除研究。對兩組基礎(chǔ)資料比較無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較()

表1 兩組臨床資料比較()

組別 年齡(歲) 孕次 剖宮產(chǎn)次 距前次剖宮產(chǎn)(月) 停經(jīng)(d) β-hCG(IU/L)孕囊直徑(mm)栓 塞 組(n＝23) 31.2±3.0 3.2±1.2 1.9±0.6 29.5±7.5 52.1±12.9 5347.7±1769.5 43.7±12.0修 補 組(n＝31) 31.9±3.1 3.3±1.3 1.8±0.6 29.2±7.8 51.6±13.3 5419.7±1743.6 43.±13.2 t 0.7898 0.2357 0.1294 0.1321 0.1637 0.1491 0.1977 P 0.4332 0.8146 0.8975 0.8954 0.8706 0.8821 0.8441

2.2 兩組臨床指標比較

栓塞組手術(shù)耗時、術(shù)中失血量均少于修補組,術(shù)后陰道流血時間、住院時間、醫(yī)療費用高于修補組(均P＜0.05),見表2。

表2 兩組臨床指標比較()

表2 兩組臨床指標比較()

組別 手術(shù)耗時(min)術(shù)中失血量(ml)術(shù)后陰道流血時間(d)住院時間(d)醫(yī)療費用(元)栓 塞 組(n＝23) 17.7±9.6 19.4±8.4 7.1±1.3 9.7±1.0 15963.9±795.7修 補 組(n＝31) 41.1±13.7 81.6±15.4 5.7±1.2 7.7±0.9 7568.4±662.8 t 7.0187 2.0513* 4.0990 7.4564 38.0102 P 0.0000 ＜0.05 0.0001 0.0000 0.0000

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標比較

兩組均成功手術(shù),術(shù)后24h血清β-hCG較術(shù)前均降低,且修補組降低幅度優(yōu)于栓塞組,修補組βhCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均短于栓塞組(均P＜0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時期各指標比較()

表3 兩組手術(shù)前后不同時期各指標比較()

a與本組術(shù)前比較P＜0.05

組別 血清β-hCG(IU/L) 術(shù)前 術(shù)后24h β-hCG轉(zhuǎn)陰(d)月經(jīng)復(fù)潮(d)栓 塞 組(n＝23) 5347.68±1769.52 2415.87±1204.67a 21.8±6.7 47.3±11.4修 補 組(n＝31) 5419.67±1743.58 1598.89±916.52a 14.0±5.8 33.6±10.2 t 0.1491 2.8323 4.5873 4.6300 P 0.8821 0.0066 0.0000 0.0000

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后3個月生理與社會關(guān)系評分修補組低于栓塞組(P＜0.05),心理、環(huán)境領(lǐng)域評分及術(shù)后6個月WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分兩組均無差異(P＞0.05),見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

栓塞組術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)熱(術(shù)后持續(xù)48h體溫＞37.5℃),3例持續(xù)疼痛；修補組術(shù)后出現(xiàn)2例發(fā)熱,2例持續(xù)疼痛,兩組并發(fā)癥發(fā)生率(17.4%、12.9%)無差異(P＞0.05)。

表4 兩組術(shù)后不同時間生活質(zhì)量評分比較(分，)

表4 兩組術(shù)后不同時間生活質(zhì)量評分比較(分，)

*與本組術(shù)后3個月比較P＜0.05

組別 生理 3個月 6個月心理 3個月 6個月社會關(guān)系 3個月 6個月環(huán)境 3個月 6個月栓 塞 組(n＝23)13.98±1.41 13.84±1.55 13.49±1.29 13.69±1.35 13.79±1.40 13.81±1.45 13.54±1.81 13.62±1.47修 補 組(n＝31)12.75±1.39 13.67±1.73*13.53±1.22 13.66±1.31 12.85±1.23 13.53±1.29*13.36±1.88 13.57±1.49 t 3.1889 0.3793 0.1153 0.0818 2.5668 0.7348 0.3555 0.1229 P 0.0024 0.7060 0.9087 0.9351 0.0132 0.4657 0.7237 0.9027

3 討論

當前國內(nèi)臨床并未明確CSP診療指南,眾多醫(yī)師多結(jié)合CSP患者病情及患者個人需求及實際情況選擇合適的處置方案[7-8]。CSP患者多伴有生育需求,故在制定治療方案中不僅要求治療效果,亦需重視生育功能的保留及影響。研究指出[9],若CSP病情程度較輕且孕周短,未見明顯子宮破裂跡象時,可考慮藥物保守治療,不過藥物干預(yù)見效慢,且可引起患者陰道持續(xù)性出血,增加宮腔感染、妊娠病灶斑塊破裂等風險,故臨床醫(yī)師更傾向手術(shù)干預(yù),確保CSP治療成功率。

有研究指出[10],CSP通過子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)與子宮修補術(shù)治療效果較佳,能在剝離瘢痕妊娠病灶同時清除前次瘢痕愈合形成的竇道,從根源減少CSP的發(fā)生。汪永平等[11]認為UAE介入后實施清宮術(shù),亦能達到清除瘢痕妊娠病灶的效果,且UAE輔助下增強甲氨蝶呤藥物的局部藥性反應(yīng),手術(shù)損傷較小,避免損傷生育功能。本研究對兩種CSP治療方案分析發(fā)現(xiàn),UAE＋清宮術(shù)治療手術(shù)時間、失血量均少于陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)與子宮修補術(shù),對患者機體損傷較輕；但從患者早期恢復(fù)質(zhì)量及經(jīng)濟考慮,后者術(shù)式占據(jù)優(yōu)勢。但陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)并非適應(yīng)所有CSP治療,葉育芳等[12]指出,若CSP病灶直徑＞6cm或伴有嚴重膀胱粘連,將增加手術(shù)風險。

研究認為[13],對不同術(shù)式臨床應(yīng)用價值,不僅要比較術(shù)式對患者短期干預(yù)的效果,同時亦需考慮再次發(fā)生CSP風險及對術(shù)后生活質(zhì)量影響。療效評估需結(jié)合多種因素綜合考量,因此患者術(shù)后生活質(zhì)量也是重要指標之一[14]。本研究對兩種術(shù)式治療后患者WHOQOL-BREF評分觀察證實,UAE＋清宮術(shù)患者術(shù)后3個月生理與社會關(guān)系領(lǐng)域評分更高。陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)治療的患者因陰道創(chuàng)口及術(shù)后疼痛等因素限制自身日常生活能力及行動,且受陰道切口影響患者夫妻生活,故患者生理與社會關(guān)系領(lǐng)域評分較低；隨著時間推移,患者陰道創(chuàng)傷愈合,生活質(zhì)量得以提升。反觀UAE＋清宮術(shù)治療中并未產(chǎn)生明顯創(chuàng)口,對患者生理機能影響較小,術(shù)后短時間即可恢復(fù),對生活質(zhì)量影響小,因此術(shù)后3、6個月WHOQOL-BREF評分呈穩(wěn)定狀態(tài)。但本研究受樣本量少所限,未細化剖析不同年齡段CSP患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響變化。

綜上所述,UAE＋清宮術(shù)與陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)治療CSP均有良好效果,且保留生育功能,安全性高。但陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)治療周期短,費用低；UAE＋清宮術(shù)治療則在術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量改善方面具優(yōu)勢。