譚秀珍 溫力生 伍淑韞 閆志兵

腹腔鏡是檢查和治療腹腔疾病的一種新型微創(chuàng)技術(shù),可以用腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)具體情況,選取腹腔內(nèi)器官可疑病變做病理檢查確診疾病,還可以實(shí)施手術(shù)祛除病灶,是當(dāng)前臨床上很常見(jiàn)的檢查和治療手段［1］。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,因?yàn)槠渚哂袆?chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,也是未來(lái)手術(shù)方法不斷發(fā)展進(jìn)步的一個(gè)必然趨勢(shì)［2］。但是,老年患者由于對(duì)手術(shù)的耐受性下降,在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程中需要建立氣腹,可能會(huì)使老年人的器官受到較為嚴(yán)重的損傷,從而不利于患者的臨床療效與術(shù)后恢復(fù)［3］。允許性高碳酸血癥通氣策略是指在治療呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管哮喘)時(shí)允許CO2在一定范圍內(nèi)升高,以避免大潮氣量、過(guò)度通氣引起的肺損傷［4］。本研究通過(guò)探討允許性高碳酸血癥通氣策略對(duì)腹腔鏡老年患者術(shù)后快速康復(fù)的影響,旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2019年10月作者醫(yī)院收治的40例接受腹腔鏡治療的慢性膽囊炎患者作為研究對(duì)象,所有患者均有慢性膽囊炎病史,入院前1年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)腹腔鏡手術(shù),且所有患者術(shù)前均無(wú)阿爾茲海默癥等認(rèn)知功能障礙癥。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(19例)和對(duì)照組(21例)。實(shí)驗(yàn)組：男10例,女9例；年齡61～77 歲,平均年齡(69.35±5.98)歲；體重48～79 kg,平均體重(60.18±6.24)kg；氣腹時(shí)間15～36 min,平均氣腹時(shí)間(26.5±7.2)min；手術(shù)時(shí)間29～62 min,平均手術(shù)時(shí)間(44.5±9.2)min。對(duì)照組：男11例,女10例；年齡62～77 歲,平均年齡(69.47±5.85)歲；體重47～79 kg,平均體重(59.26±6.15)kg；氣腹時(shí)間15～37 min,平均氣腹時(shí)間(26.7±7.4)min；手術(shù)時(shí)間28～64 min,平均手術(shù)時(shí)間(44.2±9.3)min。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均知情并同意本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用允許性高碳酸血癥通氣策略。全身麻醉后,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣指標(biāo)；設(shè)置吸入氧氣濃度和呼氣末正壓值,建立氣腹；呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為45～55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),pH 值為7.25～7.35 mm Hg；根據(jù)具體情況考慮增加2 cm H2O 的呼氣末正壓,保持吸氧濃度和呼氣末正壓同步上升直至血氧飽和度(SpO2)≥95%,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥90 mm Hg。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)通氣策略。設(shè)置PETCO2為35～44.9 mm Hg,pH 值為7.36～7.45。

1.3 觀察指標(biāo) 比較分析兩組患者氣腹前即刻、氣腹后1 h 的腦氧代謝指標(biāo),術(shù)前24 h、術(shù)后24 h 的認(rèn)知功能指標(biāo)及氣腹前、氣腹后10 min、放氣后10 min 的肺功能指標(biāo)。其中,腦氧代謝指標(biāo)包括CERO2、SjvO2,認(rèn)知功能指標(biāo)包括NSE、BDNF 及Hcy,肺功能參數(shù)包括Ppeak、Cdyn。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦氧代謝水平比較 兩組氣腹前即刻CERO2、SjvO2比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；氣腹后1 h,實(shí)驗(yàn)組CERO2低于對(duì)照組,SjvO2高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前24 h 血清NSE、BDNF 及Hcy 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后24 h,實(shí)驗(yàn)組NSE 及Hcy 均低于對(duì)照組,BDNF 高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組肺功能參數(shù)比較 兩組患者氣腹前Ppeak及Cdyn 比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；氣腹后10 min 及放氣后10 min,實(shí)驗(yàn)組Ppeak 均低于對(duì)照組,Cdyn 均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組腦氧代謝水平比較(±s,%)

表1 兩組腦氧代謝水平比較(±s,%)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05,bP＜0.05

表2 兩組認(rèn)知功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組認(rèn)知功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05,bP＜0.05

表3 兩組肺功能參數(shù)比較(±s)

表3 兩組肺功能參數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05,bP＜0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn),加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟的操作,許多新技術(shù)、新方法在臨床上的應(yīng)用也逐漸增加,一些過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取代,大大增加了患者的手術(shù)選擇機(jī)會(huì)［5］。腹腔鏡手術(shù)方法往往是在患者的腰部作3 個(gè)1 cm 的小切口,分別插入“trocar”管道狀工作通道,再使用特制的加長(zhǎng)手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開(kāi)放手術(shù)相同的步驟,達(dá)到同樣的手術(shù)效果［6］。為防止發(fā)生腹腔鏡氣腹建立造成的氣壓傷,采用小潮氣量通氣,使每分鐘通氣量減少,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)有所升高,并通過(guò)代償機(jī)制調(diào)節(jié),患者通?？梢阅褪?。目前將實(shí)施小潮氣量通氣而引起的高碳酸血癥稱為“允許性高碳酸血癥”［7］。允許性高碳酸血癥在治療呼吸系統(tǒng)性疾病時(shí)允許CO2在一定范圍內(nèi)升高,有利于糾正低氧血癥,允許性高碳酸血癥通氣策略是近些年被認(rèn)識(shí)和證實(shí)的一種保護(hù)性策略［8］。其理論基礎(chǔ)在于：術(shù)中試圖避免吸氣時(shí)肺泡的過(guò)度擴(kuò)張；認(rèn)為血中一定濃度的高碳酸血癥及低pH 值不至于對(duì)人體產(chǎn)生明顯損傷；其是低潮氣量通氣不可避免的結(jié)果［9］。

本研究結(jié)果顯示,氣腹后1 h,實(shí)驗(yàn)組 CERO2低于對(duì)照組,SjvO2高于對(duì)照組(P＜0.05),作者認(rèn)為,為了不讓患者冒著高氣道壓力風(fēng)險(xiǎn),臨床上往往會(huì)人為的給予腹腔鏡手術(shù)患者一定的支持條件,保證患者的肺損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低,這就是允許性高碳酸血癥存在的原因。目前,該技術(shù)在臨床上已被廣泛接受,如何在精確調(diào)節(jié)通氣支持力度來(lái)避免肺過(guò)度膨脹引起肺損傷的同時(shí),又能保障患者的安全是醫(yī)學(xué)工作者最關(guān)心的。而CERO2及SjvO2是衡量人體腦氧代謝水平最常用的指標(biāo)［10］,這兩項(xiàng)指標(biāo)水平的變化,說(shuō)明了允許性高碳酸血癥通氣策略可以很好的降低腹腔鏡老年患者腦氧代謝水平。同時(shí),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h 的NSE 及Hcy 低于對(duì)照組,BDNF 水平高于對(duì)照組(P＜0.05),作者認(rèn)為,Hcy可能會(huì)導(dǎo)致患者患有阿爾茲海默癥或癡呆等認(rèn)知障礙疾病,本研究結(jié)果說(shuō)明允許性高碳酸血癥通氣策略能有效降低接受腹腔鏡治療的老年患者認(rèn)知功能損傷程度。另外,研究結(jié)果還顯示,實(shí)驗(yàn)組氣腹后10 min 及放氣后10 min 的Cdyn 高于對(duì)照組,Ppeak 低于對(duì)照組(P＜0.05),進(jìn)一步提示了允許性高碳酸血癥通氣策略可以有效保護(hù)腹腔鏡老年患者的肺順應(yīng)性,從而更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

值得注意的是,高碳酸血癥可引起酸中毒、腦及外周血管擴(kuò)張,尤其是當(dāng)PaCO2在90～110 mm Hg 范圍內(nèi),可引起CO2麻醉并抽搐,因此,近期發(fā)生的腦血管意外、腦水腫和顱內(nèi)高壓患者為允許性高碳酸血癥通氣策略的禁忌證。在臨床操作上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①合理使用肌松劑,輔以降低體溫、限制葡萄糖入量以減少CO2產(chǎn)出量達(dá)到治療目的；②高碳酸血癥當(dāng)以10 mm Hg/h 的速度逐步遞增,最大至80 mm Hg/d；③如果高碳酸血癥可能＞80 mmHg,應(yīng)適當(dāng)放緩進(jìn)程；④應(yīng)該調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)保持動(dòng)脈氧飽和度＞90%,可以通過(guò)間斷使用純氧呼吸以維持充足的氧合水平；⑤如允許性高碳酸血癥的時(shí)間＜24 h,當(dāng)PaCO2＞80 mm Hg時(shí),PaCO2可允許降低10～20 mm Hg/h,越接近正常碳酸水平,越應(yīng)該減慢進(jìn)程［11］；⑥如果允許性高碳酸血癥的時(shí)間≥24 h,或使用了大量緩沖劑如三羥甲基氨基甲烷(THAM)、碳酸氫鈉(NaHCO3)等藥物,允許性高碳酸血癥治療的撤退時(shí)間應(yīng)更緩慢(1～3 d)。

綜上所述,允許性高碳酸血癥通氣策略能夠顯著降低腹腔鏡老年患者腦氧代謝水平、認(rèn)知功能損傷程度,保護(hù)肺順應(yīng)性,更有利于術(shù)后康復(fù),值得推廣應(yīng)用。