管祥云 楊曄琴 何春雷 柯紫薇 劉敏 徐歡 徐銘聰 盧中秋

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000；3.浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

氧氣治療(簡稱“氧療”)是使用高于空氣氧體積分?jǐn)?shù)(20.9%)的氣體對患者進(jìn)行治療[1]，在醫(yī)院及家庭治療中應(yīng)用廣泛[2-3]。鼻導(dǎo)管是臨床最常用的吸氧裝置，使用率高達(dá)70.52%[4]。濕化管理是氧療護(hù)理中重要內(nèi)容之一，美國呼吸道管理協(xié)會[5]、英國胸科協(xié)會[6]及韓國相關(guān)氧療指南[7]推薦，沒有客觀證據(jù)證明在1～4 L/min氧療中進(jìn)行濕化是有顯著臨床效益的，且濕化存在感染風(fēng)險，故在≤4 L/min給氧時無需濕化。歐洲和北美國家低流量給氧時大都采用非濕化給氧，而中國和日本仍常進(jìn)行濕化給氧[8]。一項中國多中心調(diào)查[4]顯示，84.48%的臨床護(hù)士表明無論氧氣流量多少都會進(jìn)行濕化給氧，護(hù)理臨床實踐中濕化管理仍存在較大差異。本研究在目前真實臨床環(huán)境中調(diào)查濕化與非濕化中低流量鼻導(dǎo)管氧療患者的舒適度情況，采用傾向值匹配法(Propensity score matching,PSM)對兩組間混雜因素進(jìn)行控制，對比兩種濕化管理方法在中低流量氧療患者氧療舒適度方面的差異，為更加科學(xué)、安全地實施氧療護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣的方法，選擇2019年5—9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和浙江省金華市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、心胸外科和泌尿外科4個科室中符合經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行中低流量[9](氧流量≤4 L/min)氧療的493例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院期間遵醫(yī)囑經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行中低流量氧療；意識清楚，能通過口頭或書面方式進(jìn)行溝通交流；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前有精神疾病；病情危重，意識模糊；認(rèn)知功能障礙。最終納入482例患者，其中溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院260例采用氣泡噴射式濕化瓶進(jìn)行濕化給氧(濕化組)，而浙江省金華市中心醫(yī)院222例進(jìn)行非濕化給氧(非濕化組)。為避免由于濕化組和非濕化組之間患者基線資料等差異造成的混雜，本研究通過PSM使兩組達(dá)到均衡。傾向性評分是由患者一般資料計算得出，包括性別、年齡、吸氧流量及潛在影響鼻咽喉部舒適度的疾病等。共匹配出308例經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行中低流量氧療的患者納入后續(xù)研究，分為濕化組和非濕化組各154例。匹配后兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 匹配前后濕化組與非濕化組一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括社會人口學(xué)資料，如年齡、性別、文化程度和醫(yī)療費用類別；健康資料：吸煙史、吸氧史、有無胸肺部疾病、吸氧時間、吸氧流量和經(jīng)皮血氧飽和度；潛在影響鼻咽喉部舒適度的疾?。罕茄屎聿康难装Y、腫瘤、手術(shù)史、放化療史、解剖結(jié)構(gòu)異常(如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等)及是否患有干燥綜合征。

1.2.1.2氧療舒適度問卷 該問卷由Poiroux L等[10]于2018年編制，用于評估氧療患者的不舒適情況。該問卷為單維度共15個條目，分別為口腔干燥、口腔燒灼感、說話困難、口渴、喉嚨干燥、喉嚨痛和/或吞咽困難、呼吸道有涼或暖的感覺、鼻腔干燥、更需要擤鼻涕、聞到特殊氣味、眼部不適、胸部不適、頭痛、與環(huán)境噪音有關(guān)的不適和口腔味覺異常。每個條目采用0～10的計分方法，總分越高表明舒適度越差。該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.86。在征得原作者的授權(quán)同意后，研究者通過翻譯、回譯及文化調(diào)試，形成中文版氧療舒適度問卷，并在165例經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行中低流量氧療的患者中進(jìn)行信度及效度評價。中文版問卷保留了7個條目：口腔干燥、口腔燒灼感、說話困難、口渴、喉嚨干燥、喉嚨痛和/或吞咽困難、鼻腔干燥，問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.76，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。

1.2.2資料收集 4名調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后于2019年5—9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和浙江省金華市中心醫(yī)院4個科室收集資料。使用一般資料調(diào)查表和氧療舒適度問卷對經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行中低流量氧療的493例患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查時問卷中每個條目均由調(diào)查員逐條詢問并進(jìn)行填寫。共收集問卷493份，濕化組270份，非濕化組223份，排除資料不全7份和重復(fù)測量4份，最終有效問卷482份，濕化組260份，非濕化組222份。

2 結(jié)果

2.1傾向值匹配后濕化組與非濕化組氧療舒適度得分比較 見表2。

表2 傾向值匹配后兩組氧療舒適度的比較[M(P25，P75)] 分

3 討論

在中低流量鼻導(dǎo)管氧療的傳統(tǒng)護(hù)理中，為預(yù)防因吸入干燥的氧氣引起不適感會使用氣泡噴射式濕化瓶進(jìn)行濕化[11]。2017年英國胸科協(xié)會氧療指南[6]推薦無需進(jìn)行濕化給氧，但國內(nèi)相關(guān)氧療指南[1]中未作出明確推薦。本研究將納入標(biāo)準(zhǔn)較隨機(jī)對照研究更寬泛、排除標(biāo)準(zhǔn)較少的真實醫(yī)療環(huán)境中的患者作為研究對象，關(guān)注非濕化給氧方式的臨床應(yīng)用效果，如年齡[12]、吸煙[13]、慢性鼻炎史[14]、手術(shù)[15]、干燥綜合征[16]及鼻咽喉部放化療[17]會產(chǎn)生口腔、鼻腔干燥等癥狀都會潛在影響鼻咽喉部舒適度的評價，對結(jié)果產(chǎn)生干擾。目前國內(nèi)外應(yīng)用研究多將這些潛在影響因素作為排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究則將其納入調(diào)查，采用PSM校正濕化組與非濕化組間混雜因素，使兩組基線均衡可比，結(jié)果顯示在真實臨床環(huán)境中濕化與非濕化給氧方式對中低流量鼻導(dǎo)管氧療患者舒適度無明顯影響。本研究在真實臨床環(huán)境中，研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)更寬泛,使人群具有較好代表性[18]，結(jié)果外推性更強(qiáng)。

正常呼吸時，呼吸道本身具有一定的調(diào)節(jié)能力，可對氣體加溫加濕，至氣管隆突處可使吸入氣體達(dá)到37℃，相對濕度100%[19]，符合人體生理需求。Miyamoto[20]研究表明,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入的醫(yī)用氧氣僅占潮氣量的2.4%～19%，非濕化醫(yī)用氧氣產(chǎn)生的濕化不足可通過調(diào)節(jié)環(huán)境空氣濕度來加以補(bǔ)償。呼吸道對吸入的中低流量氧氣有加濕調(diào)節(jié)功能，而濕化中低流量給氧對阻止鼻腔黏液纖毛清除功能、黏液性狀及肺功能的惡化無明顯效果[21]，理論及臨床研究均進(jìn)一步支持非濕化中低流量鼻導(dǎo)管給氧方式的可行性。

本研究雖在真實臨床環(huán)境中進(jìn)一步證實非濕化中低流量鼻導(dǎo)管氧療的可行性，仍存在不足之處，研究雖使用PSM校正混雜因素的干擾，但仍可能存在未被消除的混雜因素，未來需設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量研究進(jìn)行補(bǔ)充。同時本研究僅針對中低流量的氧療，今后還需繼續(xù)探索高流量氧療的濕化情況。