周英鳳 章孟星 李麗 鐘婕 潘秀紅 趙杏珍 郭娜菲

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011；3.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 200433；4.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院；上海 201899；5.上海市第一婦嬰保健院，上海 200040)

David Sackett教授[1]及其團(tuán)隊(duì)于1996年正式定義了循證醫(yī)學(xué)的概念，強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以現(xiàn)有的研究證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合臨床人員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和判斷，并充分考慮患者意愿。由此可見(jiàn)，患者意愿是開(kāi)展循證實(shí)踐、指導(dǎo)臨床決策的3要素之一。而美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institute of medicine，IOM)在2011年發(fā)布權(quán)威報(bào)告[2]，將考慮患者意愿和價(jià)值觀作為制定指南必須遵循的6條原則之一。GDM是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常[3]，是孕期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)，各個(gè)國(guó)家及國(guó)際組織均制定了基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南，以促進(jìn)GDM孕期血糖的規(guī)范化管理[4-5]，降低母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。但在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)，尚缺乏基于證據(jù)的GDM臨床護(hù)理實(shí)踐指南。因此，在此背景下，本課題組于2016—2017年以ADAPTE指南整合方法作為方法學(xué)指導(dǎo)，通過(guò)系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)與GDM相關(guān)的臨床實(shí)踐指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，遴選與GDM護(hù)理相關(guān)的最佳證據(jù)，構(gòu)建了涵蓋GDM診斷、產(chǎn)前護(hù)理、分娩期護(hù)理、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后護(hù)理5個(gè)方面、21個(gè)健康問(wèn)題、69條推薦意見(jiàn)的《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[6]。但這些推薦意見(jiàn)是否符合我國(guó)GDM孕婦的意愿及價(jià)值觀尚不得而知，而患者的意愿和價(jià)值觀是決定指南推薦意見(jiàn)強(qiáng)度的4個(gè)關(guān)鍵因素之一[7]。因此，為了解患者對(duì)課題組所構(gòu)建指南中推薦意見(jiàn)的接受程度，本研究對(duì)GDM孕婦就指南中推薦意見(jiàn)的意愿進(jìn)行橫斷面調(diào)查，為通過(guò)專家共識(shí)形成推薦意見(jiàn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用非概率抽樣法，于2018年1—8月選取上海市4所醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)婦幼保健院及上海市第一婦嬰保健院)產(chǎn)科門診就診的GDM孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科門診建卡；經(jīng)75g OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))診斷為GDM患者；患者知情同意，并自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或合并嚴(yán)重疾病者。樣本量按照患者意愿調(diào)查問(wèn)卷每個(gè)條目需要5～10倍計(jì)算，所需樣本量為180～360例，本研究最終納入樣本359例。其中，年齡為22～41歲，平均年齡(30.61±4.32)歲，55.88%的患者年齡在25～30歲；64.71%的患者學(xué)歷在本科及以上；絕大部分患者均為在職人員，占85.29%；孕周為12～40周，平均孕周(30.00±6.86)周；89.21%的患者為初產(chǎn)婦；68.8%的患者有醫(yī)療保險(xiǎn)；大部分患者家庭年收入≥10萬(wàn)，占69.8%；78.6%的患者沒(méi)有糖尿病家族史；僅有9.2%的患者使用胰島素控制血糖。

1.2研究方法 本研究采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

1.2.1一般情況調(diào)查表 由課題組自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)信息：年齡、職業(yè)、學(xué)歷、孕產(chǎn)史、孕周、醫(yī)療費(fèi)支付方式、家庭年收入、糖尿病家族史、是否使用胰島素等。

1.2.2GDM患者意愿調(diào)查問(wèn)卷 課題組在文獻(xiàn)[8-10]回顧的基礎(chǔ)上根據(jù)患者意愿的內(nèi)涵，并結(jié)合本研究的背景和目的，將患者意愿分為診療決策意愿和健康管理意愿2方面，從《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中遴選與診療決策和健康管理相關(guān)的推薦意見(jiàn)，編制患者意愿調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷共包括36個(gè)條目，其中，診療意愿部分共23個(gè)條目，主要涵蓋與GDM相關(guān)的OGTT檢查、病情檢查、藥物治療、并發(fā)癥處理、隨訪方式、分娩醫(yī)院及方式選擇、產(chǎn)時(shí)干預(yù)、新生兒干預(yù)、喂養(yǎng)方式選擇及孕婦心理問(wèn)題篩查10個(gè)方面；健康管理意愿部分共13個(gè)條目，主要涵蓋與GDM相關(guān)的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、胎兒監(jiān)測(cè)、健康教育方式選擇及產(chǎn)后生活方式的選擇等6個(gè)方面。每個(gè)條目均有1～3個(gè)選項(xiàng)，1為愿意接受，2不愿意接受，3為由醫(yī)務(wù)人員決定。該問(wèn)卷由7名妊娠期糖尿病管理及護(hù)理教育領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家包括1名?？谱o(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名護(hù)理管理者及4名具有正高職稱的教師，計(jì)算內(nèi)容效度系數(shù)為0.892。在正式調(diào)查之前，選取30例GDM患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.824。

1.3資料收集方法 征得4所醫(yī)院管理部門同意后，在產(chǎn)科門診及病房按照納排標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對(duì)象，獲得知情同意后，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向其介紹調(diào)查目的及填寫說(shuō)明，孕婦自行填寫問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷380份，剔除無(wú)效問(wèn)卷21份，獲得有效問(wèn)卷359份，有效回收率為94.5%。

2 結(jié)果

2.1患者對(duì)指南推薦意見(jiàn)的意愿 患者對(duì)《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中推薦意見(jiàn)的接受度較好，其中，在診療決策意愿23個(gè)條目中，16個(gè)條目的接受度>80%，其中，接受度最好的條目是孕24～28周行OGTT診斷檢查和分娩醫(yī)院的選擇，接受度均為100%；但也有7個(gè)條目的接受度<80%，主要包括孕早期及產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查、藥物治療、新生兒配方乳、管飼喂養(yǎng)或靜脈輸液及孕婦心理問(wèn)題篩查等條目，其中口服降糖藥的接受度最差，僅為45.68%?；颊叩脑\療決策意愿現(xiàn)狀，見(jiàn)表1。在健康管理意愿13個(gè)條目中，10個(gè)條目的接受度均>80%，但也有3個(gè)條目的接受度<80%，均為血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)的條目?；颊叩慕】倒芾硪庠脯F(xiàn)狀，見(jiàn)表2。

表1 患者的診療決策意愿現(xiàn)狀 %

續(xù)表1 患者的診療決策意愿現(xiàn)狀 %

表2 患者的健康管理意愿現(xiàn)狀 %

3 討論

3.1患者意愿是指南推薦意見(jiàn)形成的重要因素 患者意愿是指患者在權(quán)衡不同治療或管理方案潛在的獲益、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)等，對(duì)該項(xiàng)方案的評(píng)價(jià)[11]，代表了患者對(duì)健康的價(jià)值觀和偏好。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員通常都是基于患者利益作出決策，因此，大多情況下患者與醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀是趨同的。但醫(yī)務(wù)人員更傾向于從專業(yè)看問(wèn)題，而患者卻有不同的社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)背景，對(duì)某些決策的偏好可能與醫(yī)務(wù)人員存在一定差異[12]。因此，將患者意愿納入到臨床決策中已成為循證實(shí)踐中的重要要素。但由于患者缺乏專業(yè)知識(shí)，如何在指南的推薦意見(jiàn)中納入患者意愿和價(jià)值觀，一直是指南制定者面臨的障礙因素。1項(xiàng)關(guān)于中國(guó)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究[13]指出，僅有10%的指南報(bào)告了推薦意見(jiàn)形成過(guò)程中考慮患者偏好和價(jià)值觀，但均未報(bào)告具體方法和過(guò)程。但患者意愿不但是基于倫理和患者自主權(quán)的考慮，且影響指南發(fā)布后的推廣和實(shí)施[12]。因此，本研究針對(duì)《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》的推薦意見(jiàn)，遴選其中與患者決策有關(guān)的條目，通過(guò)橫斷面調(diào)查，了解患者在疾病診斷、檢查、治療、健康管理等方面的價(jià)值觀和偏好，并將其作為重要參考因素，納入到形成指南推薦意見(jiàn)的專家共識(shí)中，從而確保后期該指南能夠更好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

3.2提高理解患者意愿是改善其疾病管理依從性的重要策略 向患者提供安全、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患共享決策、個(gè)體化實(shí)施，是提高醫(yī)療保健服務(wù)效率和效益的重要策略[14]。醫(yī)患間溝通的主要障礙在于信息不對(duì)稱，一方面患者擁有健康管理的自主權(quán)，并有強(qiáng)烈的意愿參與到臨床決策中，即主動(dòng)決策；另一方面，患者可能缺乏專業(yè)信息或被復(fù)雜的信息所困惑，更希望由醫(yī)務(wù)人員幫助做出決策，即被動(dòng)決策[15]。本研究中，患者對(duì)診療決策和健康管理的大部分條目接受性普遍較高，36個(gè)條目中，26個(gè)條目的接受率均>80%，這與近年來(lái)臨床推動(dòng)GDM規(guī)范化管理有關(guān)，孕產(chǎn)婦對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和接受度較高。但仍有部分條目患者接受性不好，如藥物治療(45.68%的患者愿意接受，而39.56%的患者希望由醫(yī)務(wù)人員作出決定)、頻繁血糖監(jiān)測(cè)、配方乳喂養(yǎng)、新生兒鼻飼或靜脈輸液等，分析原因：孕婦擔(dān)心藥物治療對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響；頻繁血糖監(jiān)測(cè)給孕婦帶了巨大的負(fù)擔(dān)和壓力；母乳喂養(yǎng)的理念深入人心，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦對(duì)配方乳替代喂養(yǎng)產(chǎn)生排斥心理；對(duì)新生兒特殊喂養(yǎng)方式的擔(dān)憂等等。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些條目與GDM的治療、監(jiān)測(cè)等密切相關(guān)，是改善不良妊娠結(jié)局的重措施。因此，提示對(duì)涉及與疾病治療及管理密切關(guān)聯(lián)的臨床決策，應(yīng)與患者進(jìn)行細(xì)致的溝通，幫助其了解這些決策對(duì)其健康的影響，實(shí)現(xiàn)證據(jù)從醫(yī)務(wù)人員到患者的轉(zhuǎn)移，提高患者參與意愿及對(duì)疾病治療和管理的依從性。

本研究也存在一定的局限性，包括沒(méi)有納入非妊娠期糖尿病孕婦；沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行訪談，了解其意愿背后的動(dòng)機(jī)；研究對(duì)象僅來(lái)自上海地區(qū)；此外，本研究旨在了解患者意愿現(xiàn)狀，因此，沒(méi)有對(duì)其意愿的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。