陽(yáng)秀春， 胡進(jìn)暉，莫 偉， 向 華，徐 珊， 柏鳳姣

專病護(hù)士（special disease nurse， SDN）是指護(hù)士主選一種?？萍膊∽鳛橹攸c(diǎn)研究對(duì)象，將該領(lǐng)域先進(jìn)的?？谱o(hù)理理念、技術(shù)及方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，成為該疾病的護(hù)理專家［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，專病護(hù)士起源于1983年，美國(guó)為遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲推出單病種管理方式，由護(hù)士在糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、牙科疾病等多種疾病開(kāi)展專病管理，取得了較好的效果［2-3］。我國(guó)自1999年提出“專病護(hù)士”的概念，主要針對(duì)某種疾病的患者進(jìn)行健康教育、臨床護(hù)理。在糖尿病、高血壓、骨科、截癱等疾病的專病專護(hù)方面，有證據(jù)證實(shí)專病護(hù)士對(duì)于確保患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量起到了重要作用［4］。

膽道介入治療目前已成為惡性梗阻性黃疸姑息性治療的首選措施［5］?；颊咝g(shù)后帶管往往至少3個(gè)月以上甚至終身。部分患者帶管出院期間，引流管并發(fā)癥發(fā)生率仍明顯高于住院期間，常因各種原因?qū)е麓┐厅c(diǎn)傷口感染、膽道感染、蝶形固定裝置松脫所致引流管脫落、引流管堵塞等非計(jì)劃性急診入院，增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。為解決上述問(wèn)題，我科培養(yǎng)膽道介入專病護(hù)士，將專病護(hù)理模式應(yīng)用于膽道介入患者中，在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上開(kāi)設(shè)介入?？谱o(hù)理門(mén)診。在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，專病護(hù)士對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）術(shù)后患者進(jìn)行定期傷口換藥、更換蝶形固定裝置、引流管管道維護(hù)、專科健康教育等針對(duì)性護(hù)理技術(shù)和措施。效果顯著，提高了患者傷口及PTBD管道護(hù)理知識(shí)和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，降低了帶管期間的并發(fā)癥和非急診入院，保障了患者的安全，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)和諧團(tuán)隊(duì)的建立。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年2月至2018年1月收治188例膽道介入術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按入院時(shí)間段分別設(shè)為對(duì)照組（2016年2月至2017年1月入?。┖陀^察組（2017年2月至2018年1月入住）。兩組患者治療前經(jīng)B超、CT、MRI膽管成像等檢查確診為惡性膽道梗阻，排除嚴(yán)重心肺腎功能不全、高血壓、糖尿病。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 介入?？谱o(hù)理門(mén)診開(kāi)設(shè)及運(yùn)行模式

1.2.1.1 培養(yǎng)、考核和認(rèn)證膽道介入專病護(hù)士 對(duì)膽道介入PTBD患者實(shí)施專病護(hù)理模式。我科從2013年2月開(kāi)始正式培養(yǎng)和選拔膽道介入專病護(hù)士，具體方法包括：①在已經(jīng)取得介入專科護(hù)士證的資深護(hù)士中遴選膽道介入專病護(hù)士，要求在介入?？乒ぷ?年以上的主管護(hù)師。②遴選的專病護(hù)士進(jìn)行為期1年左右的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括膽道疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)（含解剖、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥、護(hù)理等）、科研知識(shí)、教學(xué)知識(shí)、人文溝通禮儀等。培訓(xùn)形式：圍繞培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)，自學(xué)為主，對(duì)難以理解的知識(shí)點(diǎn)安排小講課，參加疑難病例討論。結(jié)合每天參加膽道介入患者的醫(yī)護(hù)一體化查房，期間跟班?？浦髦位蚋备哚t(yī)師2周以上，派送參加相關(guān)學(xué)術(shù)講座等。③經(jīng)院內(nèi)公開(kāi)考試考核，形式包括PPT演講、回答專家現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、理論考試和專家綜合評(píng)定，認(rèn)定專病護(hù)士資格后掛牌上崗。

1.2.1.2 介入?？谱o(hù)理門(mén)診開(kāi)設(shè)：為方便服務(wù)PTBD術(shù)帶管出院患者傷口換藥和管道護(hù)理，定時(shí)、定點(diǎn)開(kāi)設(shè)介入?？谱o(hù)理門(mén)診，接受護(hù)理部和門(mén)診辦公室雙重管理。專病護(hù)士對(duì)患者實(shí)施多維度全程護(hù)理干預(yù)，為膽道介入術(shù)后患者實(shí)施傷口換藥、管道維護(hù)、健康指導(dǎo)和心理支持。自2017年2月開(kāi)診至2018年1月，接待和服務(wù)94例（248例次）PTBD術(shù)后患者。有效避免了患者出院后因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)感染、堵管、脫管等不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的不必要的麻煩和痛苦，節(jié)約了人力、物力和財(cái)力。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組接受專科責(zé)任護(hù)士常規(guī)的住院和出院指導(dǎo)：含疾病知識(shí)、傷口和管道知識(shí)、服藥、飲食與活動(dòng)、復(fù)診相關(guān)知識(shí)。觀察組實(shí)施專病護(hù)士擔(dān)任責(zé)護(hù)組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士，對(duì)患者實(shí)施全面、專業(yè)、全程的管理（含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理和出院后的延續(xù)性護(hù)理），特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)到介入專科護(hù)理門(mén)診傷口換藥和管道維護(hù)。膽道介入專病護(hù)士通過(guò)查看和詢問(wèn)，了解知曉患者皮膚鞏膜顏色、精神、飲食、大小便、肝功能、傷口、管道和引流等情況，針對(duì)性實(shí)施健康指導(dǎo)。每次傷口換藥和管道維護(hù)后都會(huì)將患者情況和處理措施簡(jiǎn)明扼要記錄于《膽道介入治療健康宣教與護(hù)理手冊(cè)》和科室膽道介入患者檔案信息表上，方便前后對(duì)比和收集資料，實(shí)時(shí)知曉和掌握患者的整體情況，同時(shí)指導(dǎo)患者加入科室建立的介入?？谱o(hù)理門(mén)診微信群，在線指導(dǎo)患者。對(duì)于有管道移位、堵塞和病情變化的患者及時(shí)聯(lián)系報(bào)告主管醫(yī)師，積極予以對(duì)癥處理。

1.2.3 調(diào)查方法 在院階段，通過(guò)自制問(wèn)卷形式調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度和傷口及PTBD管護(hù)理知識(shí)，兩組各發(fā)放問(wèn)卷94份，均全部回收，有效回收率均為100%。出院后3個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組患者的帶管期間的并發(fā)癥和非計(jì)劃性急診入院人次進(jìn)行調(diào)查比較。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、患者傷口及PTBD管護(hù)理知識(shí)、帶管期間的并發(fā)癥和非計(jì)劃性急診入院人數(shù)3個(gè)方面評(píng)價(jià)膽道介入專病護(hù)士在介入?？谱o(hù)理門(mén)診建設(shè)中的作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口及PTBD管護(hù)理知識(shí)比較

內(nèi)容包括傷口觀察與換藥知識(shí)、導(dǎo)管固定裝置護(hù)理知識(shí)、引流液知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)（含更換引流袋、三通接頭和延長(zhǎng)管、引流管沖洗）。觀察組專病護(hù)士定期給PTBD術(shù)后患者實(shí)施傷口換藥、導(dǎo)管維護(hù)、健康教育和在線指導(dǎo)后，患者傷口、引流液、PTBD管護(hù)理相關(guān)知識(shí)知曉率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 患者傷口及PTBD管護(hù)理知識(shí)比較 n（%）

2.2 患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較

觀察組患者94例中，對(duì)護(hù)理工作很滿意（n＝75）和滿意（n＝19）共94例，滿意率為100%；對(duì)照組94例中，對(duì)護(hù)理工作很滿意（n＝49）和滿意（n＝38）共 87例，滿意率為92.5%，觀察組患者滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較 n（%）

2.3 患者帶管期間的并發(fā)癥和非計(jì)劃性急診入院比較

患者相關(guān)并發(fā)癥有傷口感染、導(dǎo)管脫出/堵塞、膽道感染等，觀察組上述并發(fā)癥例次發(fā)生率為2.1%（2/94）；對(duì)照組并發(fā)癥例次發(fā)生率為 25.5%（24/94），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（例次）及各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率及和非計(jì)劃性急診再入院率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者的并發(fā)癥和非計(jì)劃性急診入院比較 n（%）

3 討論

3.1 專病護(hù)士使膽道介入患者受益，保障了患者的安全

對(duì)照組按常規(guī)方法對(duì)膽道介入患者進(jìn)行護(hù)理和健康指導(dǎo)，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士向其交代注意事項(xiàng)?；颊叱鲈汉笸ǔＶ蛔裾蔗t(yī)囑進(jìn)行疾病復(fù)查，對(duì)PTBD傷口和導(dǎo)管方面缺乏專業(yè)的護(hù)理和指導(dǎo)，導(dǎo)致傷口和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核和認(rèn)證的膽道介入專病護(hù)士對(duì)PTBD術(shù)后患者進(jìn)行定期傷口換藥、更換蝶形固定裝置、引流管管道維護(hù)等針對(duì)性護(hù)理技術(shù)和措施。同時(shí)對(duì)患者實(shí)施專業(yè)的健康教育，知識(shí)涵蓋梗阻性黃疸發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、介入治療優(yōu)點(diǎn)、PTBD傷口和管道護(hù)理要點(diǎn)、緊急情況處理等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與對(duì)照組相比，觀察組顯著提高了膽道介入術(shù)后患者傷口及PTBD管護(hù)理知識(shí)知曉率，顯著降低了帶管期間的并發(fā)癥、減少了非計(jì)劃性急診再入院發(fā)生率，保障了患者的安全。減輕了家庭醫(yī)療費(fèi)用支出，提高患者的舒適度和健康水平。

3.2 專病護(hù)士提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

我科實(shí)行專病護(hù)士擔(dān)任責(zé)護(hù)組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士，同醫(yī)療組長(zhǎng)、管床醫(yī)師主導(dǎo)組成的責(zé)任制管理小組，對(duì)膽道介入患者實(shí)施以循證為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的護(hù)理，并兼顧患者的個(gè)體化需求。膽道介入專病護(hù)士是患者的臨床護(hù)理專家和健康咨詢專家，使患者得到更專、更精的護(hù)理和健康指導(dǎo)。自介入?？谱o(hù)理門(mén)診開(kāi)診以來(lái)，在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，膽道介入專病護(hù)士除為膽道介入患者實(shí)施傷口換藥、更換導(dǎo)管固定裝置、管道維護(hù)和健康教育等，并登記在健康宣教與護(hù)理手冊(cè)上外，還通過(guò)介入?？谱o(hù)理門(mén)診微信群對(duì)出院患者進(jìn)行線上指導(dǎo)和答疑，極大地方便了患者。與對(duì)照組相比，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表 3）。

3.3 專病護(hù)士提升了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值和前景

在介入?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上培養(yǎng)專病護(hù)士，提高了護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、科研知識(shí)、教學(xué)知識(shí)、人文溝通禮儀，充分體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)和護(hù)士的價(jià)值。對(duì)于臨床護(hù)士而言，專病護(hù)士則應(yīng)成為他們的導(dǎo)師。當(dāng)專病護(hù)士不斷攻克本?？频某Ｒ?jiàn)病種時(shí)，就成為真正的?？谱o(hù)士，即臨床護(hù)理專家［1］。擴(kuò)充了護(hù)士的職業(yè)前景，從以前的單一管理路線向另一個(gè)專業(yè)路線方向發(fā)展，即護(hù)士—?？?、專病護(hù)士—護(hù)理專家。專病護(hù)士是為提高專科護(hù)理內(nèi)涵、實(shí)現(xiàn)護(hù)士職業(yè)價(jià)值而設(shè)立的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurses，APN）崗位，是將專科護(hù)士的定位提升，促進(jìn)專科護(hù)士向國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理專家過(guò)渡。實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值，使護(hù)士在行業(yè)領(lǐng)域更加自信和信心！

綜上所述，在介入科病房培養(yǎng)膽道介入專病護(hù)士，開(kāi)診介入?？谱o(hù)理門(mén)診，為患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理技術(shù)和措施，使患者的傷口和導(dǎo)管安全得到了有效的保障，疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)明顯提高，提高了其舒適度和滿意度，減少了家庭支出，為國(guó)家節(jié)約了醫(yī)療護(hù)理成本，值得臨床推廣應(yīng)用。雖然專病護(hù)理模式在膽道介入患者的應(yīng)用已在國(guó)內(nèi)醫(yī)院推廣應(yīng)用，但介入?？谱o(hù)理門(mén)診尚未大量開(kāi)展，我國(guó)缺乏對(duì)專病護(hù)士的統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院的膽道介入專病護(hù)士專業(yè)水平高低仍參差不齊，本研究有待進(jìn)一步完善和發(fā)展。