曹佳偉， 吳 燕， 趙文娟， 王潔蓮

經(jīng)皮肺穿刺活檢（percutaneous lung biopsy，PLB）作為最常見(jiàn)的肺惡性腫瘤獲取組織標(biāo)本的手段之一，創(chuàng)傷小，但又存在氣胸、出血等風(fēng)險(xiǎn)，收入院操作是目前最常見(jiàn)的方式，但因?yàn)榇参痪o缺，患者往往不能如期住院診治，貽誤病情［1-3］。經(jīng)皮肺穿刺活檢能否在保證安全的前提下在門(mén)診實(shí)施呢？為了緩解患者住院難，我院介入治療科基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立肺穿刺活檢日間手術(shù)模式，取得較好效果，在保證醫(yī)療安全的前提下，極大地緩解了床位緊張的困境?，F(xiàn)將經(jīng)皮肺穿刺活檢日間手術(shù)運(yùn)行模式的建立及護(hù)理安全管理情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院介入治療科2016年1月至2018年12月，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者3 060例為研究對(duì)象，根據(jù)操作實(shí)施時(shí)患者在院狀態(tài)分為住院手術(shù)組和日間手術(shù)組。其中住院手術(shù)組904例，男528 例，女 376 例，年齡 16～89 歲，平均（57.6±2.1）歲；門(mén)診日間手術(shù)組患者2 156例，其中男1 264例，女 892 例，年齡 14～83 歲，平均（56.3±2.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)流程 所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)完成術(shù)前相關(guān)檢查，排除經(jīng)皮穿刺活檢禁忌證。術(shù)前當(dāng)日手術(shù)醫(yī)師與患者或家屬簽署穿刺活檢知情同意書(shū)。手術(shù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理宣教，告知穿刺活檢的必要性、操作流程及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者的信任與配合；針對(duì)肺穿刺活檢的特殊性，訓(xùn)練患者平靜呼吸，特別告知術(shù)中及術(shù)后制動(dòng)，保持安靜，不要說(shuō)話(huà)及咳嗽，盡可能減少或避免相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后胸帶加壓包扎6 h，臥床8 h，術(shù)后24 h內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)。住院手術(shù)組患者術(shù)后在病房觀察1晚，第2日8時(shí)復(fù)查X線(xiàn)胸片，醫(yī)師查房、閱片后再辦理出院。門(mén)診日間手術(shù)組術(shù)后在休息區(qū)觀察2 h，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥離院，患者第2日門(mén)診復(fù)查X線(xiàn)胸片；若有相關(guān)并發(fā)癥需繼續(xù)觀察者轉(zhuǎn)移至急診或收入院繼續(xù)診治。為防止患者離院后出現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥（如遲發(fā)性氣胸和出血等），術(shù)前談話(huà)時(shí)需向患者說(shuō)明日間手術(shù)的診療模式，特別告知術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（出血、氣胸等）的癥狀與處理措施，提供咨詢(xún)聯(lián)系方式及告知離院后有突發(fā)情況的處理流程。具體流程見(jiàn)圖1。

1.2.2 經(jīng)皮穿刺活檢日間手術(shù)運(yùn)行模式的建立日間手術(shù)為介入治療科整體工作的一部分，設(shè)高年資主治醫(yī)師以上介入專(zhuān)科醫(yī)師及住院醫(yī)師各1名，配備護(hù)士及助理護(hù)士各1名，CT技師1名。日間手術(shù)單元包括：術(shù)前等待區(qū)，介入專(zhuān)用CT室，術(shù)后觀察區(qū)。CT室及術(shù)后觀察區(qū)配備中心吸氧及中心吸引，配備空氣消毒機(jī)（紫外線(xiàn)消毒車(chē)）、搶救車(chē)、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。配備急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱：箱內(nèi)備有注射用血凝酶、垂體后葉素、多巴胺、腎上腺素、地塞米松、異丙嗪及阿托品等急救藥品及注射、輸液的基本用具。配備胸腔引流管，閉式引流瓶，用于張力性氣胸的搶救。搶救用品與器械定期專(zhuān)人檢查，定點(diǎn)放置，用后及時(shí)添加，有效應(yīng)對(duì)日間穿刺活檢患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的及時(shí)施救。

圖1 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科經(jīng)皮肺穿刺活檢日間手術(shù)流程圖

1.2.3 經(jīng)皮穿刺活檢日間手術(shù)病歷管理 日間手術(shù)病歷實(shí)行門(mén)診病歷管理，每例患者均要書(shū)寫(xiě)日間手術(shù)記錄，記錄參數(shù)包括患者基本信息，病灶大小，位置，活檢針規(guī)格，活檢次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及處理措施等。病歷實(shí)行書(shū)面打印及門(mén)診HIS系統(tǒng)存檔保存，納入門(mén)診病歷管理系統(tǒng)與質(zhì)控檢查。

1.2.4 經(jīng)皮穿刺活檢日間手術(shù)護(hù)理安全管理與心理護(hù)理 根據(jù)患者肺內(nèi)病灶位置、穿刺路線(xiàn)及肺功能情況，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，建立圍手術(shù)期護(hù)理管理模板，在術(shù)前宣教與術(shù)后護(hù)理中針對(duì)特殊病例特殊管理，給患者及家屬針對(duì)性的提醒與指導(dǎo)，防止術(shù)中配合不當(dāng)或術(shù)后護(hù)理不周，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生。需要行肺穿刺的患者多經(jīng)過(guò)CT、支氣管鏡等各項(xiàng)檢查，多次往返醫(yī)院，患者心理壓力大，且肺穿刺是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，多數(shù)患者存在恐懼心理，既擔(dān)心穿刺所帶來(lái)的創(chuàng)傷，又擔(dān)心穿刺活檢后的病理結(jié)果（是否惡性腫瘤），因此，應(yīng)做好針對(duì)性的心理護(hù)理［4］。醫(yī)師、護(hù)士都應(yīng)積極主動(dòng)關(guān)心患者，采用輕松愉快的方式與患者溝通交流，盡可能了解患者的焦慮所在。在介紹穿刺的過(guò)程時(shí)，盡可能口語(yǔ)化，通俗易懂，使患者了解為什么要做活檢、如何做活檢以及活檢的安全性與微創(chuàng)性。介紹同類(lèi)穿刺活檢成功的患者，積極引導(dǎo)患者間的交流，使患者產(chǎn)生安全感，激勵(lì)患者以良好的心態(tài)接受檢查，以配合醫(yī)師順利完成穿刺［4］。

患者出現(xiàn)并發(fā)癥，由當(dāng)日值班醫(yī)師與護(hù)士緊急處理，嚴(yán)重時(shí)通知院急救團(tuán)隊(duì)，急救團(tuán)隊(duì)須在10 min內(nèi)到場(chǎng)。經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥觀察指標(biāo)主要是氣胸和肺出血（咯血）。氣胸肺壓縮量＞30%時(shí)需置管抽吸。肺出血（咯血）需持續(xù)觀察，必要時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT，若出血量較大或動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)出血增加者予以止血藥物治療。

1.2.5 穿刺結(jié)果判定 穿刺結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：①穿刺活檢病理結(jié)果僅提示正常肺泡組織、肌肉等為取材失??；②穿刺活檢病理結(jié)果可見(jiàn)壞死組織、肉芽組織、異形細(xì)胞等為取材成功，但不能作出明確病理診斷；因組織塊太小無(wú)法作出明確病理診斷者也定義為取材成功；③穿刺活檢診斷結(jié)果明確的，為病理明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院手術(shù)組和門(mén)診日間手術(shù)組經(jīng)皮肺穿刺活檢取材成功率及病理確診率無(wú)明顯差異。經(jīng)皮肺穿刺活檢氣胸發(fā)生率門(mén)診日間手術(shù)組（25.6%）高于住院手術(shù)組（20.7%），但是，氣胸肺壓縮量＞30%胸腔置管抽吸率，兩組患者無(wú)明顯差異。經(jīng)皮肺穿刺活檢肺出血（咯血）的發(fā)生率及止血藥物治療率兩組無(wú)明顯差異。具體詳見(jiàn)表 1。

3 討論

日間手術(shù)指患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，是介于門(mén)診和住院之間的一種醫(yī)療模式，是對(duì)傳統(tǒng)門(mén)急診、住院模式的完善與補(bǔ)充［6］。日間手術(shù)能有效提高床位周轉(zhuǎn)率、縮短住院天數(shù)、降低費(fèi)用；提高醫(yī)療資源的使用效率，利于醫(yī)療資源的合理化配置［7-8］。日間手術(shù)定義中強(qiáng)調(diào)不包括門(mén)診手術(shù)，因醫(yī)院級(jí)別與區(qū)域發(fā)展不平衡等原因，不同地區(qū)及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診手術(shù)的定義有不同的理解，目前醫(yī)政管理部門(mén)對(duì)于門(mén)診手術(shù)和日間手術(shù)也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。結(jié)合文獻(xiàn)，認(rèn)為日間手術(shù)與門(mén)診手術(shù)的主要區(qū)別如下［8］：①日間手術(shù)一般風(fēng)險(xiǎn)較大，需要全身麻醉，術(shù)前需要行全面評(píng)估；門(mén)診手術(shù)一般為風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)，多為局部麻醉，術(shù)前評(píng)估相對(duì)簡(jiǎn)單。②術(shù)后留院觀察時(shí)間不同，日間手術(shù)一般大于6～12 h，門(mén)診手術(shù)一般2 h左右。經(jīng)皮肺穿刺活檢雖然局部麻醉，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)也較小，但是有氣胸及出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡，患者需要全程風(fēng)險(xiǎn)管理，多數(shù)醫(yī)院都是收住入院操作。住院接受有創(chuàng)操作是大多數(shù)患者的訴求，但是病房床位限制，患者往往難以及時(shí)入院診治，可能貽誤病情［2，9］。 門(mén)診日間手術(shù)模式可以快速分流患者，提高工作效率，本中心經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的摸索與安全評(píng)估，建立了經(jīng)皮肺穿刺活檢的門(mén)診日間手術(shù)模式。通過(guò)比較門(mén)診日間及住院患者接受經(jīng)皮肺穿刺活檢的取材成功率、病理確診率，及常見(jiàn)并發(fā)癥的種類(lèi)和發(fā)生率等信息，驗(yàn)證了經(jīng)皮肺穿刺活檢日間手術(shù)模式能滿(mǎn)足臨床診治的需求，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)可控。

氣胸是肺穿刺活檢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率為2.4%～60%（平均為20%），5%～18%氣胸患者需要胸腔置管引流［10-12］。本組病例門(mén)診日間手術(shù)組氣胸發(fā)生率為25.6%，明顯高于住院手術(shù)組的20.7%，但是，因氣胸肺壓縮量超過(guò)30%或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，胸腔置管抽吸的發(fā)生率兩組無(wú)明顯差異。氣胸和/或置管引流的高危因素包括：高瘦體型、高齡、吸煙、肺部基礎(chǔ)疾病（如肺氣腫或慢性阻塞性疾?。⒉≡钗恢幂^深、病灶直徑小、穿刺路徑跨肺葉間裂或肺大皰、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等［13］。對(duì)于氣胸高?；颊?，術(shù)前、術(shù)后宣教非常重要，囑咐患者保持安靜，制動(dòng)，避免說(shuō)話(huà)、咳嗽［13］。門(mén)診日間手術(shù)患者術(shù)后氣胸發(fā)生率高于住院手術(shù)患者，可能的原因是門(mén)診日間手術(shù)患者術(shù)后回家觀察，術(shù)后護(hù)理時(shí)間短于住院患者，第2天返院門(mén)診復(fù)查胸片，較住院患者增加了往返醫(yī)院途中的走動(dòng)?；颊甙l(fā)生氣胸后，少量氣胸、無(wú)癥狀和穩(wěn)定性氣胸?zé)o需特殊治療，因此，經(jīng)皮肺穿刺活檢門(mén)診日間手術(shù)模式發(fā)生少量氣胸，風(fēng)險(xiǎn)是可控的。

出血是經(jīng)皮肺穿刺活檢另一常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率5%～16.9%，肺穿刺活檢后咯血發(fā)生率為1.25%～7%［14］。 本次研究，兩組病例肺出血（咯血）的發(fā)生率及止血藥物治療率無(wú)明顯差異。肺內(nèi)出血通常具有自限性，但也有肺內(nèi)大出血導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道［15］。肺內(nèi)出血高危因素包括：病灶靠近肺門(mén)、心臟或縱隔，或靠近擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈分支（慢性空洞性疾?。?；病灶血供豐富（如腎細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移）；活檢次數(shù)、活檢針類(lèi)型（切割針活檢）；凝血功能障礙、肺動(dòng)脈高壓等［15-16］。少量咯血、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、穿刺道出血以及少量血胸等不需特殊處理，可以自行吸收?？┭枯^大時(shí)，需保持患側(cè)臥位（穿刺側(cè)朝下），防止血被吸入健側(cè)支氣管導(dǎo)致窒息，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，記錄出血量，保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管，可用止血藥物、輸血等處理［1］。血胸量大時(shí)則需行胸腔置管引流，持續(xù)出血時(shí)，及時(shí)采用介入栓塞止血或外科開(kāi)胸探查，并組織相關(guān)科室搶救。

我院建立的經(jīng)皮肺穿刺活檢門(mén)診日間手術(shù)模式，風(fēng)險(xiǎn)可控，能夠有效分流患者，緩解了介入科病房住院壓力。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［1，7-8］，認(rèn)為適宜經(jīng)皮肺穿刺活檢日間手術(shù)的患者需要符合以下條件：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心肺疾病；②并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，在密切監(jiān)視下，ASAⅢ級(jí)的患者也可接受日間手術(shù)；③年齡＜80歲，無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病患者，年齡可適當(dāng)放寬；④預(yù)計(jì)無(wú)大出血、氣道梗阻、術(shù)后劇烈疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤無(wú)經(jīng)皮肺穿刺活檢禁忌證或相對(duì)禁忌證。除去以上臨床因素，對(duì)于日間手術(shù)患者的選擇需要考慮到其社會(huì)因素，如是否有專(zhuān)人照顧，溝通是否通暢，交通是否便利等。

經(jīng)皮肺穿刺活檢是獲取組織標(biāo)本微創(chuàng)、簡(jiǎn)便的方法之一，基本能滿(mǎn)足病理、免疫組化診斷及基因檢測(cè)的需求，越來(lái)越多的肺惡性腫瘤患者在經(jīng)皮穿刺活檢中獲益。我院建立的經(jīng)皮肺穿刺活檢門(mén)診日間手術(shù)模式，能夠滿(mǎn)足臨床診治需求，風(fēng)險(xiǎn)可控，值得推廣。