邱嵐茜， 邱 燕， 蔣 蕾， 楊卓林， 王瓊波， 張艷萍， 張麗琴， 李俊鋒，蔣 妮

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）常見病固有膽管癌、膽囊癌、肝癌，胰頭癌、壺腹周圍癌及鄰近部位轉(zhuǎn)移癌［1］。這類疾病多數(shù)患者確診時往往己經(jīng)失去最佳手術(shù)時機［2］。因此解除膽道梗阻對治療這類患者尤為重要，但單純膽道內(nèi)支架植入后近期復(fù)發(fā)再次梗阻概率高［3］，支架聯(lián)合125I放射性粒子近距離照射治療MOJ方面取得顯著療效［4-7］。隨著放射性125I粒子植入術(shù)的廣泛應(yīng)用，相關(guān)的輻射危害及安全防護問題也備受重視［8］。

本課題創(chuàng)制一種輔助125I粒子植入器械包、一種腹部125I粒子植入防護鉛褂，并將其應(yīng)用到臨床中。選取2018年1月至2018年12月行膽道125I粒子支架植入術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者80例，隨機分成實驗組40例，對照組40例，實驗組患者手術(shù)時醫(yī)師使用輔助125I粒子植入器械包，術(shù)后患者穿自制的腹部125I粒子植入防護鉛褂；對照組患者手術(shù)時醫(yī)師使用常規(guī)粒子植入器械，術(shù)后給患者穿常規(guī)的粒子防護鉛衣。比較兩組患者術(shù)中醫(yī)師精確植入一顆125I粒子所用的手術(shù)時間、輻射屏蔽效果，患者主動防護的持續(xù)時間、患者舒適度的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)入組標準便利抽取選取2018年1月至2018年12月在我科行膽道125I粒子支架植入術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者80例，其中男50例，女30例，年齡46～77歲，平均60.4歲，隨機分成實驗組40例，對照組40例。

入組標準：年齡≥18歲，意識清楚，能正常溝通；無法行外科手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者；接受膽道125I粒子支架植入術(shù)，自愿參加。排除標準：125I粒子植入禁忌證患者；有精神疾病及行為異常的患者；交流溝通障礙、文盲患者。

1.2 方法

1.2.1 膽道125I粒子支架植入手術(shù)過程

1.2.1.1 物品準備：手術(shù)器械包、注射器、止血鉗、血管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、膽道粒子支架、125I粒子、引流袋。

1.2.1.2 藥品準備：嗎啡 10 mg、阿托品 0.5 mg。

1.2.1.3 術(shù)中護理配合：協(xié)助擺放患者體位，囑患者放松，配合治療，不隨意移動雙手，以免污染消毒區(qū)；連接氧氣裝置，監(jiān)測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等情況，開通靜脈輸液；遵醫(yī)囑給嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射（若心率＞100次/min可先觀察），注意觀察患者心率、血壓、疼痛情況；打開無菌手術(shù)包，戴無菌手套；根據(jù)手術(shù)需求合理擺放物品，打開手術(shù)器械包；幫助醫(yī)師消毒手術(shù)部位，鋪無菌單，安慰患者不要緊張，放松心情，配合手術(shù)，記錄生命體征及給藥的劑量，嚴密觀察病情變化，導(dǎo)絲導(dǎo)管過狹窄后造影，根據(jù)造影醫(yī)師選擇支架的大小，傳遞手術(shù)醫(yī)師膽道粒子支架、125I粒子、粒子植入器、引流管及引流袋；支架植入后，觀察患者15 min，如無不適主訴，可護送患者返回病房，告知患者注意事項，包括粒子輻射防護相關(guān)健康教育。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 術(shù)中 醫(yī)師使用自制的輔助125I粒子植入器械包，于2016年7月12日申請專利，2017年12月26日獲得實用新型專利證書（專利號：ZL2016 20728909.3）。一種輔助125I粒子植入器械包包括一把醫(yī)用鑷子、一根穿刺針、一根推針，所述穿刺針材質(zhì)是316不銹鋼，型號是18 G，針尖為斜面，由穿刺針外鞘和穿刺針針芯組成，針芯可抽出，穿刺針外鞘上標記有刻度，每條刻度間隔距離為1 cm，所述推針成“L”形，材質(zhì)是 316 不銹鋼，針尖為平面，“L”形推針置入穿刺針外鞘，相互配合使用將125I粒子植入組織內(nèi)，推針“L”形設(shè)計幫助醫(yī)師控制推針的推送長度，確保粒子精準推出穿刺針外。見圖1①②。

1.2.2.2 術(shù)后 患者穿戴改良設(shè)計的腹部125I粒子植入專用鉛褂，于2016年8月5日申請專利，2017年3月29日獲得實用新型專利證書（專利號：ZL201620839740.9）。一種腹部125I粒子植入患者專用防護鉛褂的創(chuàng)新制作方法：鉛褂由前肩帶、后肩帶、衣體上部、衣體下部縫制為一體組成背心樣式，前肩帶、后肩帶和衣體上部由棉布制成，透氣，前肩帶、后肩帶經(jīng)第一活動連接件固定連接，可以根據(jù)患者的身長來調(diào)整衣長和對125I粒子的遮蓋范圍。衣體下部由鉛皮制成，鉛分布均勻，鉛當量為0.25 mmPb，衣體上部、衣體下部的正前方經(jīng)第二活動連接件為魔術(shù)貼固定連接，方便患者穿脫，也可以根據(jù)患者體型調(diào)整衣服的寬度，衣服整體重量較輕，圖1③。

圖1 創(chuàng)制的輔助125I粒子植入器械包及其使用圖

1.2.3 對照組

1.2.3.1 術(shù)中 采用傳統(tǒng)粒子植入手術(shù)器械，未經(jīng)過統(tǒng)一整合的器械包，器械東拼西湊。

1.2.3.2 術(shù)后 患者穿常規(guī)分體式鉛背心，沉悶、不透氣。

1.2.4 評價方法

1.2.4.1 醫(yī)師精確植入一顆粒子所用的手術(shù)時間：手術(shù)室護士分別統(tǒng)計醫(yī)師使用傳統(tǒng)125I粒子植入手術(shù)器械和輔助125I粒子植入器械包精確植入一顆125I粒子所用的時間。

1.2.4.2 輻射屏蔽效果：借助輻射測量儀測量實驗組和對照組患者術(shù)后穿兩種鉛衣的攜帶輻射量（usv/h），患者術(shù)后回病房時進行平臥位測量，以垂直患者粒子植入部位體表0 m和0.5 m為測量點［9］。

1.2.4.3 患者主動防護的時間：觀察、統(tǒng)計患者術(shù)后5 d內(nèi)穿鉛衣的總時間（h/5 d）即為患者主動進行放射防護的時間。

1.2.4.4 比較兩組患者舒適度：采用Kolcaba［10-12］研制的《簡化舒適狀況量表》（general comfort questionnaire，GCQ），該量表包括生理、心理精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項，該量表采用1～4 Liken Scale評分法：①表示非常不滿意；②表示不滿意；③表示滿意；④表示非常滿意。反向題①表示非常滿意，④表示非常不滿意，總分28～112分，得分越高表示舒適度越高。由經(jīng)過培訓(xùn)后的護理人員發(fā)放該表，協(xié)助患者通過自評的方法來評估兩組術(shù)后穿不同防護鉛衣24 h的舒適度，本次研究發(fā)放舒適度狀況量表80份，實際收回量表80份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間的基線資料中性別和植入體內(nèi)125I粒子的數(shù)量用χ2檢驗，兩組患者年齡、醫(yī)師精確植入一顆粒子所用的手術(shù)時間、患者主動防護的時間、輻射屏蔽效果采用t檢驗，患者的舒適度采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

患者的基線資料包括年齡、性別、植入體內(nèi)125I粒子的數(shù)量，組間基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 實驗組和對照組醫(yī)師精確植入1顆粒子所用的手術(shù)時間比較

兩組患者在前期所有準備工作完成后開始計時植入粒子總數(shù)的時間，再除于粒子總數(shù)，得出平均植入1顆粒子所用的時間（s）。兩組相比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.974，P＜0.01），見表 2。

表2 兩組醫(yī)師精確植入一顆粒子所用時間比較

2.3 兩組患者穿戴不同鉛衣后間隔0 m距離輻射攜帶量、間隔0.5 m距離輻射攜帶量的比較

實驗組患者穿戴改良、創(chuàng)新的腹部膽道125I粒子防護鉛褂，對照組患者穿戴手術(shù)用鉛衣，分別測量兩組患者間隔0 m距離、間隔0.5 m距離時輻射攜帶量，兩組相比，兩組患者穿戴不同鉛衣進行放射性防護后間隔0 m距離、0.5 m距離時的輻射攜帶量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t0m=1.449，t0.5m=0.08633，分別 P＞0.05）。 分別見圖 2①②。

2.4 術(shù)后5 d內(nèi)兩組患者主動進行放射性防護的總時間比較

實驗組患者穿戴改良、創(chuàng)新的腹部膽道125I粒子防護鉛褂，對照組患者穿戴手術(shù)用鉛衣，統(tǒng)計術(shù)后5天內(nèi)兩組患者持續(xù)穿鉛衣的時間得到患者主動進行放射性防護的時間，兩組比較，實驗組患者進行主動防護的時間明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.866，P＜0.05）。見圖 2③。

圖2 兩組患者所受幅射劑量和防護時間比較

2.5 兩組患者舒適度比較

采用舒適度狀況量表（GCQ），通過患者自評的方法來評估兩組患者術(shù)后穿兩種不同防護鉛衣24 h后的舒適度，通過Wilcoxon秩和檢驗，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z 值=-2.193， P＜0.05 ），見表 3。

表3 實驗組和對照組患者舒適度的比較

3 討論

125I粒子治療惡性梗阻性黃疸效果顯著，但對環(huán)境輻射危害較大，2002年頒布的《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》為放射工作人員提出了放射防護三大原則，即時間防護、距離防護和屏蔽防護［13］。按照防護三原則，臨床工作中，提高125I粒子植入術(shù)的手術(shù)效率，盡量縮短醫(yī)務(wù)人員與125I粒子的接觸時間，術(shù)后提高患者穿鉛衣的依從性，可有效降低125I粒子對醫(yī)務(wù)人員及周圍環(huán)境中的輻射危害。

目前125I粒子植入手術(shù)尚無粒子植入專用器械包，醫(yī)師手術(shù)時所用的器械都是東拼西湊，單獨消毒，實用性不強，手術(shù)室器械護士術(shù)前準備器械耗時長，還可能存在遺漏器械現(xiàn)象，降低工作效率；粒子植入手術(shù)過程中，由于傳統(tǒng)粒子植入器械植入粒子耗時長，醫(yī)務(wù)人員受到粒子輻射的時間也因此延長；粒子植入術(shù)后患者穿常規(guī)防護鉛衣，鉛衣沉重不透氣，舒適度低，導(dǎo)致患者穿鉛衣的依從性差，因此會對照護的家屬及病房其他患者以及周圍環(huán)境造成輻射危害，而對長期接觸粒子患者的醫(yī)務(wù)人員更是造成輻射計量的累積危害。

本研究結(jié)果顯示，輔助125I粒子植入器械包的使用，可縮短手術(shù)醫(yī)師平均植入1顆粒子所用的時間，提高工作效率，從而減少醫(yī)務(wù)人員受粒子輻射的時間。術(shù)后為患者穿腹部125I粒子植入防護鉛褂，與常規(guī)鉛衣間隔0 m、0.5 m距離輻射攜帶量的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說其對粒子的防護效果與常規(guī)鉛衣相同，但患者術(shù)后五天內(nèi)穿腹部125I粒子植入防護鉛褂的時長大于穿常規(guī)鉛衣的時長，且舒適度高于穿常規(guī)鉛衣，這使患者主動防護的依從性提高，對家屬，病友及周圍環(huán)境的輻射危害都有改善。

總之，輔助125I粒子植入器械包聯(lián)合腹部125I粒子植入防護鉛褂在惡性梗阻性黃疸125I粒子支架植入患者中的臨床應(yīng)用效果及優(yōu)點顯著，具有推廣的價值。