唐 靜， 劉鳳永， 馬 鑫， 袁宏軍， 李 鑫， 葉 挺， 田曉梅， 紀(jì) 刊

腎癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中約占4%［1］，其具有易侵入靜脈系統(tǒng)的生物學(xué)特性，約10%患者可伴發(fā)腎靜脈或下腔靜脈瘤栓［2］。瘤栓易造成血管阻塞，同時還存在脫落栓塞致死風(fēng)險，而根治性腎切除結(jié)合下腔靜脈瘤栓切除術(shù)是當(dāng)前唯一有效的治療方案［3］。其中，下腔靜脈處理是手術(shù)難點之一，也是泌尿外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性課題之一。既往下腔靜脈是否切除是根據(jù)術(shù)中觀察靜脈壁是否受侵犯、腫瘤與血管內(nèi)皮是否粘連、腔靜脈管腔是否完全梗阻等情況作出臨時選擇，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［4］。據(jù)文獻(xiàn)報道，在側(cè)支循環(huán)充分建立情況下，離斷且不重建下腔靜脈是安全可行的［5］，患者會獲得明顯臨床收益。因此術(shù)前除進(jìn)行腫瘤分期外，下腔靜脈瘤栓阻塞程度及側(cè)支循環(huán)建立情況評估，對手術(shù)方案制定尤為重要。目前關(guān)于評估下腔靜脈瘤栓側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)研究較少［6］，尤其是下腔靜脈造影相關(guān)研究。本研究旨在分析下腔靜脈造影在腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓患者中應(yīng)用的安全性，探討其評價術(shù)前側(cè)支循環(huán)的應(yīng)用價值，以期更好地指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2017年5月至2019年1月在解放軍總醫(yī)院接受下腔靜脈DSA造影檢查的連續(xù)97例患者，最終37例腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓手術(shù)治療患者納入為研究對象。其中男24例，女13例，年齡38～73歲，均因腰痛或血尿就診?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)（腹部CT增強(qiáng)或腎臟MR動態(tài)增強(qiáng)）檢查和病理資料已確診為腎癌伴下腔靜脈癌栓；②于本院手術(shù)治療；③下腔靜脈造影圖像清晰、完整，掃描范圍包全下腔靜脈上界和下界；④既往無下腔靜脈手術(shù)史；⑤無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未于本院手術(shù)治療；②Mayo癌栓分級［7］0級。所有受檢對象接受造影檢查前，均告知檢查內(nèi)容和注意事項，并簽署知情同意書。

1.2 下腔靜脈造影

采用AtrisZee型DSA機(jī)（德國SiemensHealthcare公司），按常規(guī)行腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，以1%利多卡因10 mL局部麻醉，改良Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈，導(dǎo)入5 F血管鞘（美國Cook公司），將10 mL非離子型對比劑（碘克沙醇注射液）快速推入，根據(jù)血管情況選擇對比劑總量和注射速率；設(shè)置Mark V ProVis高壓造影注射系統(tǒng)（美國Medrad公司）參數(shù)（對比劑總量25～40 mL，高壓注射速率約為30 mL/s，壓力為300 psi），全程注射對比劑后，創(chuàng)新性地嘗試兩段式采集造影圖像（第1段采集范圍為其下方，包全骶髂關(guān)節(jié)，第2段采集范圍為上方，包全心臟1/2～2/3，以保證Ⅳ級瘤栓清晰顯示），時間至少持續(xù)7～10 s，以便對比劑經(jīng)側(cè)支循環(huán)（腰靜脈、腰升靜脈、肋間靜脈等）回流入右心房，由右心房返流充盈下腔靜脈近心端顯示其空間位置關(guān)系和形態(tài)。

1.3 瘤栓切除手術(shù)

瘤栓切除手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，對14例患者行da Vinci S 3臂機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（美國Intuitive Surgical公司）輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈離斷術(shù)，對23例患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓取栓術(shù)。術(shù)后患者均轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測各項生命指征，予以抗感染、輸血和對癥治療。術(shù)前應(yīng)用低分子肝素行抗凝治療，但術(shù)前24 h應(yīng)停用，術(shù)后早期恢復(fù)抗凝治療方案。

1.4 側(cè)支循環(huán)分析

由2名具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的介入放射科主治醫(yī)師分別對下腔靜脈造影圖像進(jìn)行分析：①下腔靜脈是否完全阻塞或狹窄段是否有對比劑通過；②主要側(cè)支循環(huán)形成粗細(xì)（是否≥10 mm［7］）；③側(cè)支循環(huán)開通類型（右側(cè)主要側(cè)支：腰靜脈、腰升靜脈、奇靜脈、上腔靜脈；左側(cè)主要側(cè)支：腰升靜脈、半奇靜脈、奇靜脈、上腔靜脈）；④與MR動態(tài)增強(qiáng)或CT增強(qiáng)的側(cè)支血管圖像進(jìn)行比較。

由2名主治醫(yī)師以盲法分別對下腔靜脈造影圖像、MRI、CT圖像進(jìn)行記錄和評價，意見不一致時由第3名工作20年的主任醫(yī)師確定。側(cè)支循環(huán)完善與否評價標(biāo)準(zhǔn)：下腔靜脈完全阻塞且主要側(cè)支循環(huán)通路完善、主要側(cè)支循環(huán)直徑≥10 mm為側(cè)支循環(huán)完善組，否則為側(cè)支循環(huán)不完善組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件作統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量指標(biāo)（年齡、腫瘤直徑、手術(shù)時間、出血量）根據(jù)正態(tài)分布與否用t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)指標(biāo)（性別、腫瘤側(cè)別、腫瘤病理類型、下腔靜脈瘤栓分級、下肢水腫情況）用Fisher確切概率檢驗；Kappa系數(shù)分析兩組觀察者間評價一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)評價

37例患者全部順利完成下腔靜脈造影檢查，無瘤栓脫落、血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，技術(shù)成功率100%。術(shù)前腹部CT增強(qiáng)檢查32例，提示13例可疑側(cè)支循環(huán)完善，其中顯示擴(kuò)張側(cè)支血管4支者11例，3支者2例；腎臟MR動態(tài)增強(qiáng)檢查37例，提示16例可疑側(cè)支循環(huán)完善，其中顯示擴(kuò)張側(cè)支血管4支者13例，3支者3例。經(jīng)下腔靜脈造影證實，26例下腔靜脈完全性阻塞，以側(cè)支循環(huán)通路回流（圖1），同時發(fā)現(xiàn)血管變異1例；11例下腔靜脈呈局限性增寬，腔內(nèi)呈不規(guī)則充盈缺損，呈不全性阻塞（圖2）。手術(shù)后證實37例造影結(jié)果與手術(shù)所見相符。

2.2 患者一般資料

37例患者中右側(cè)腎癌32例（86.5%），左側(cè)腎癌5例（13.5%）；31例病理類型為透明細(xì)胞癌，其他病理類型較少，包括乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，高級別尿路上皮癌3例，平滑肌肉瘤1例。按照下腔靜脈瘤栓Mayo分級，瘤栓Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級3例，Ⅳ級5例?；趥?cè)支循環(huán)評價，將患者分為側(cè)支循環(huán)完善組（n=26）、未完善組（n=11），2 名觀察者間評價具高度一致性（Kappa=0.871）；臨床資料獨(dú)立樣本分析顯示，兩組間性別、Mayo分級、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 側(cè)支循環(huán)分組與下腔靜脈瘤栓術(shù)式選擇

對側(cè)支循環(huán)完善組患者中14例（53.8%）行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓離斷術(shù)，12例（46.2%）行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈取栓術(shù)；對側(cè)支循環(huán)未完善組全部（100%）患者，行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除+下腔靜脈取栓術(shù)。

圖1 下腔靜脈完全性梗阻患者影像

3 討論

下腔靜脈瘤栓切除術(shù)是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性手術(shù)之一，尤其是高位瘤栓取出，多需要心胸外科醫(yī)師協(xié)作，將面臨大出血、血栓脫落引起肺栓塞等致死性并發(fā)癥風(fēng)險［8］；下腔靜脈瘤栓切除后下腔靜脈重建，也要面臨血栓形成、嚴(yán)重下肢水腫、長期服用抗凝藥，以及血管外科參與手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜、時間長、額外風(fēng)險高等問題［4］。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)技巧提高和介入放射學(xué)發(fā)展，關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性腎臟切除聯(lián)合下腔靜脈瘤栓離斷術(shù)臨床研究明顯增加，對于符合離斷適應(yīng)證且伴有充分側(cè)支循環(huán)患者，可完全離斷下腔靜脈［9］，患者會有明顯的臨床獲益。因此，確定下腔靜脈阻塞程度、評估側(cè)支循環(huán)建立情況，是腎癌伴發(fā)下腔靜脈瘤栓切除術(shù)術(shù)前決策的關(guān)鍵。

圖2 下腔靜脈不全性梗阻患者影像

表1 患者一般資料

以往影像學(xué)檢查在下腔靜脈瘤栓側(cè)支循環(huán)診斷方面尚存在許多問題，例如超聲檢查時由于腸道氣體、內(nèi)容物干擾以及受檢查者水平影響，很難予以準(zhǔn)確診斷；多數(shù)研究已證實CT和MRI對于腎癌分期、瘤栓分級等方面的準(zhǔn)確性，但目前尚不能很好地反映側(cè)支循環(huán)建立情況，亦不能精準(zhǔn)明確阻塞程度［10］。然而下腔靜脈DSA造影，通過將對比劑注入右側(cè)股靜脈，經(jīng)連續(xù)全腹血管造影可在不同時期直觀顯示下腔靜脈形態(tài)、分布及周圍側(cè)支循環(huán)開放情況，具有獨(dú)特的診斷優(yōu)勢。同時，下腔靜脈造影可實時動態(tài)成像，能全面觀察瘤栓病變形態(tài)，較好地判斷梗阻程度和主要側(cè)支循環(huán)血管情況［11］，使得手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)需要將受累下腔靜脈癌栓進(jìn)行離斷。因此，與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，下腔靜脈造影在腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓患者術(shù)前診斷和手術(shù)決策制定中具有突出優(yōu)勢。但也有部分早期文獻(xiàn)報道，下腔靜脈造影在安全性和診斷效能方面存在一定的不確定性［12］。隨著近年造影技術(shù)成熟，下腔靜脈造影的準(zhǔn)確性和安全性已大為提高。本中心近3年在下腔靜脈造影臨床實踐中均未出現(xiàn)文獻(xiàn)報道的安全性和準(zhǔn)確性問題。此外，由經(jīng)驗豐富的介入放射科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作，造影術(shù)中注意避免觸及癌栓和周圍血栓，嚴(yán)格控制造影壓力，可以有效避免術(shù)中瘤栓脫落發(fā)生。

本研究回顧分析了37例腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓行下腔靜脈造影檢查患者的臨床資料，均未出現(xiàn)瘤栓脫落所致肺栓塞或瘤栓脫落擴(kuò)散問題，檢查成功率為100%。針對下腔靜脈瘤栓患者，本中心還對下腔靜脈造影技術(shù)作了改進(jìn)與提高，主要有：①直接使用導(dǎo)管短鞘，未使用下腔靜脈管，予以高壓注射器高壓注射，最大程度模擬下腔靜脈回流右心房的真實場景，同時避免下腔靜脈導(dǎo)管插入過程中破壞髂靜脈內(nèi)可能存在的血栓并引起瘤栓脫落，最大限度避免二次傷害，減少導(dǎo)管操作，縮短檢查時間，降低患者手術(shù)費(fèi)用；②由于髂靜脈周圍可能存在小的側(cè)支血管，造影時予以分階段注入對比劑——約10 mL小劑量對比劑快速手推注射，采集造影圖像、股靜脈和髂靜脈血管通暢情況，若髂靜脈走行通暢，繼續(xù)行剩余劑量對比劑高壓注射，若髂靜脈存在狹窄或阻塞，則調(diào)整對比劑劑量和注射速率；③針對腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓患者下腔靜脈阻塞后為保證臟器功能，勢必會伴隨側(cè)支循環(huán)形成的情況，采用較常規(guī)劑量多1倍的25～40 mL對比劑劑量，同時增加采集時間，以保證側(cè)支循環(huán)得到充分顯示；④全程分兩段式采集圖像，第1段采集范圍為下方，將骶髂關(guān)節(jié)面包全，第2段采集范圍為上方，包全心臟1/3，兩段圖像結(jié)合可保證下腔靜脈造影能清晰顯示下腔靜脈瘤栓可能侵犯的髂靜脈至右心房所有靜脈管壁的情況。

目前對腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓側(cè)支循環(huán)充分與否的評價，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Shirodkar等［13］等根據(jù)影像學(xué)下腔靜脈完全梗阻和術(shù)前雙下肢無水腫表現(xiàn)，假定側(cè)支循環(huán)建立豐富。另有研究認(rèn)為，僅根據(jù)這些術(shù)前體征和影像學(xué)資料假定側(cè)支循環(huán)充分建立，通常具有誤導(dǎo)性，大約僅40%患者與術(shù)前假設(shè)相符［14］。為此，本研究回顧37例腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓患者臨床資料，結(jié)合下腔靜脈造影結(jié)果對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈完全阻塞時常伴隨豐富的側(cè)支循環(huán)形成；針對這一現(xiàn)象，經(jīng)2名具有5年以上介入放射科臨床工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師一致測評，將側(cè)支循環(huán)是否形成完整通路、側(cè)支循環(huán)最大寬度是否≥10 mm和下腔靜脈是否完全阻塞作為主要評價指標(biāo)進(jìn)行分組（側(cè)支循環(huán)完善組、側(cè)支循環(huán)未完善組），隨后進(jìn)一步對比分析兩組患者不同術(shù)式選擇情況。這一分組標(biāo)準(zhǔn)對于手術(shù)術(shù)式選擇具有重要意義，提示對側(cè)支循環(huán)完善組患者更有可能行下腔靜脈離斷術(shù)。

本研究還分析了梗阻后側(cè)支循環(huán)建立情況。37例患者中有26例患者側(cè)支循環(huán)完善，其中25例（96.2%）顯示為常見側(cè)支循環(huán)開放通路，左側(cè)交通支通過腰升靜脈、半奇靜脈、奇靜脈、上腔靜脈通路，右側(cè)交通支通過腰升靜脈、奇靜脈、上腔靜脈通路；1例（3.8%）側(cè)支循環(huán)顯示為下腔靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈通路。由此，下腔靜脈造影除對手術(shù)式選擇具有指導(dǎo)意義外，還能明確下腔靜脈離斷或阻斷平面周圍的側(cè)支血管，提高手術(shù)安全性，最大限度減少術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，采用改進(jìn)的下腔靜脈造影技術(shù)，下腔靜脈造影能準(zhǔn)確判定腎癌伴發(fā)下腔靜脈癌栓患者下腔靜脈癌栓阻塞程度和側(cè)支循環(huán)建立情況，并最大程度防止下腔靜脈瘤栓脫落等并發(fā)癥發(fā)生，對下腔靜脈離斷術(shù)或取栓術(shù)術(shù)式選擇具有重要指導(dǎo)意義，提高患者整體臨床獲益。本研究為回顧性分析，樣本量仍稍顯不足，其最終結(jié)果尚需臨床大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。