蔡菁菁宋紅毛戴俊尚靜李峰徐敏懷德程雷

鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于鼻腔、鼻竇、鼻顱底等疾病的治療，而且效果顯著。但在該技術(shù)應(yīng)用過程中，也會發(fā)生一些并發(fā)癥，譬如腦脊液鼻漏就比較常見。腦脊液鼻漏是指由于顱底硬腦膜破損，腦脊液經(jīng)顱底骨質(zhì)缺損處流入鼻腔，部分可經(jīng)顳骨破損處，經(jīng)由鼓室、咽鼓管流入鼻咽和鼻腔[1]。腦脊液鼻漏在鼻內(nèi)鏡外科術(shù)中發(fā)生后，最好的方法就是即時行修補術(shù)，以避免鼻腔填塞后并發(fā)腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥，或術(shù)后保守治療不能愈合須行再次修補等。本文通過對收治的11例鼻內(nèi)鏡術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏即時行修補術(shù)患者的臨床資料、修補方法、療效等進行分析總結(jié)，以期為大家提供經(jīng)驗教訓(xùn)。

資料與方法

1 臨床資料

回顧分析2013年8月～2019年9月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科住院行鼻腔、鼻竇、鼻顱底手術(shù)并發(fā)腦脊液鼻漏患者共11例，其中男7例，女4例,年齡25～67歲，中位年齡52歲，左側(cè)6例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例。初始疾病：鼻息肉伴鼻竇炎3例，鼻腔乳頭狀瘤1例，鼻腔惡性淋巴瘤2例，鼻腔惡性黑色素瘤2例，鼻顱底腫瘤3例。腦脊液鼻漏病因均為醫(yī)源性，均在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生。顱底骨質(zhì)破壞致腦脊液漏出部位為左右側(cè)篩板3例，篩頂4例（含雙側(cè)篩頂1例），蝶竇頂壁2例，蝶竇外側(cè)壁2例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

所有病例均在術(shù)前行高分辨率鼻竇冠狀位及軸位CT檢查以詳細了解鼻竇顱底的情況，必要時加做鼻竇MRI進一步檢查，手術(shù)組成員集體閱片，尤其對腫瘤侵犯顱底的病例做到心中有數(shù)，提前預(yù)案腦脊液鼻漏修補。均采用氣管插管控制性降壓全身麻醉，采用德國史托斯鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)及瑞士彼岸動力系統(tǒng)、美國杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)。先用稀碘伏30ml反復(fù)對鼻腔進行沖洗消毒，再用色甘奈甲那敏鼻噴霧劑2支加鹽酸腎上腺素2mg及生理鹽水共30ml混合液浸濕的棉片放置雙側(cè)鼻腔2次，每次約5分鐘。術(shù)中常規(guī)切除鼻腔鼻竇、鼻顱底病變后，根據(jù)顱底缺損的部位及大小就近切取合適大小帶蒂黏膜瓣或中鼻甲黏膜、中鼻甲骨、鼻丘部黏膜等自體材料備用。修補前先清除漏點周圍黏膜，做出超過漏口邊緣約5mm的骨性移植床，形成新鮮創(chuàng)面，用靠近漏口的帶蒂黏膜瓣或中鼻甲黏膜、中鼻甲骨質(zhì)等進行修補。修補術(shù)式根據(jù)漏口具體情況選擇合適的方式。先用腎上腺素及生理鹽水在患側(cè)鼻中隔或鼻丘部黏膜下注射浸潤，將患側(cè)下鼻甲及中鼻甲骨折、外移，盡量擴大鼻中隔近鼻頂部術(shù)野。按照需要設(shè)計黏膜瓣膜的大小和形狀，剝離同側(cè)鼻中隔或中鼻甲等處黏膜瓣，剝離完的黏膜瓣較之前會有回縮，故應(yīng)盡量做大，制作好的黏膜瓣可以用生理鹽水紗條輕輕覆蓋，放在鼻底部備用。如果是嗅裂和前篩頂腦脊液鼻漏者直接向上反轉(zhuǎn)鼻中隔帶蒂的黏骨膜瓣進行修復(fù)。術(shù)中盡量選取鼻中隔增厚部分黏膜;也可將中鼻甲前上端穹窿處向后切開，于近篩頂側(cè)分離中鼻甲黏骨膜，中鼻甲根部骨折，使中鼻甲黏骨膜瓣帶蒂覆蓋漏口處。漏孔位于后篩頂時，需要切除上鼻甲，使中鼻甲的黏骨膜瓣經(jīng)由上鼻道覆蓋漏口。漏口較小呈裂縫狀者則用黏骨膜瓣覆蓋缺損處即可。漏孔較大者，可將鼻中隔及中鼻甲的黏骨膜瓣聯(lián)合應(yīng)用，中間夾層可置入中鼻甲骨片、鉤突骨片、鼻中隔骨片及軟骨片等，以增強修補組織的堅固性。用納吸棉或止血貼、明膠海綿貼敷固定修補組織，必要時用耳腦膠再加固。鼻腔逐層填塞碘仿紗條。

2.2 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均采取半臥頭抬高位30°7天以上，嚴格避免用力咳嗽及打噴嚏，低鹽粗纖維飲食預(yù)防便秘；20%甘露醇250ml靜脈快速滴注每日1次降低顱內(nèi)壓，共用7天；全身使用易通過血腦屏障的對G+球菌敏感及G-桿菌敏感的抗生素10～14天。同時觀察患者生命體征、鼻腔滲液情況及是否有頭疼等。碘仿紗條于術(shù)后14天取出。術(shù)后隨訪至少6個月。

3 典型病例

附1例典型病例介紹（雙側(cè)腦脊液鼻漏修補術(shù)）

患者男性，61歲，因雙側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞2年伴左側(cè)鼻出血半天入院。有高血壓、糖尿病史10年，自行用藥控制，效果尚好。鼻內(nèi)鏡檢查:雙側(cè)鼻腔均可見源自嗅裂區(qū)的新生物，呈息肉狀，延伸至總鼻道及后鼻孔，左側(cè)鼻腔可見彌漫性出血點，鼻竇冠狀位CT檢查見圖1、2，雙側(cè)篩頂骨質(zhì)破壞，顱底與篩竇相通。采取全麻插管控制性降壓麻醉，先取部分腫塊送病理，后用彼岸動力系統(tǒng)吸除左側(cè)鼻腔腫物，將左側(cè)中鼻甲、左側(cè)上鼻甲外移，探查發(fā)現(xiàn)腫物來源于左側(cè)前顱底，切除腫物后見顱底骨質(zhì)及硬腦膜有明顯缺損，大小約0.8cm×0.8cm，見有透明腦脊液搏動性滲出，清除漏點周圍黏膜，做出超過漏點骨性移植床，取大小約1.2cm×1.2cm的鼻中隔方形軟骨襯于缺損的硬腦膜與顱骨之間，切除左側(cè)上鼻甲，于左側(cè)中鼻甲前中部剪斷向外側(cè)骨折，分離內(nèi)側(cè)黏骨膜至中鼻甲的游離緣，將游離的黏骨膜及中鼻甲瓣向中線方向牽拉平移，使其覆蓋顱底骨質(zhì)缺損區(qū)，再用左側(cè)鼻中隔面靠近缺損區(qū)的帶蒂黏膜瓣加固，用止血貼及明膠海綿固定黏膜瓣，鼻腔逐層填塞碘仿紗條。右側(cè)鼻腔新生物處理同上，探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腫物也來源于右側(cè)前顱底，腫物切除后見顱底骨質(zhì)及硬腦膜也有缺損，大小約0.3cm×0.3cm，見有透明腦脊液滲出，同上法用靠近缺損處的帶蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋缺損區(qū)，再用止血貼及明膠海綿固定，鼻腔填塞碘仿紗條。術(shù)中因腫物切除時出血較多，血壓下降，給予補液擴容不能升壓，后急行紅細胞6U及冰凍血漿850ml輸注，血壓回升滿意，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后嚴格半臥位并予甘露醇、抗生素全身使用，碘仿紗條于術(shù)后14天取出，雙側(cè)篩頂顱底腦脊液鼻漏修補處已愈合。術(shù)后病理：左側(cè)鼻腔淋巴血管瘤型鼻息肉，右側(cè)鼻腔水腫型鼻息肉。術(shù)后隨訪7月見圖3、4，未見發(fā)生腦脊液鼻漏。

結(jié)果

11例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏均即時給予修補，漏口均一次性修補成功，術(shù)后也未見腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)嚴重并發(fā)癥發(fā)生。鼻內(nèi)鏡下觀察術(shù)腔缺損修復(fù)部位生長良好，轉(zhuǎn)移黏膜瓣均成活，鼻腔內(nèi)黏膜瓣的供區(qū)也已上皮化。隨訪6月以上未見腦脊液鼻漏再發(fā)。

討論

腦脊液鼻漏分為外傷性和自發(fā)性兩種[1]，外傷性引起者90%是由頭部外傷引起，占全部頭面部外傷并發(fā)癥的2%，中青年男性多見；其次是醫(yī)源性損傷造成，如鼻內(nèi)鏡鼻竇、鼻顱底手術(shù)、乳突手術(shù)等；很少部分是先天性和自發(fā)性鼻漏。腦脊液鼻漏可導(dǎo)致感染性腦膜炎、腦膿腫、氣顱等嚴重并發(fā)癥，少數(shù)可以自愈，但大多數(shù)都需要手術(shù)修補漏口。腦脊液鼻漏的治療包括保守治療和手術(shù)修補，常規(guī)先行保守治療，尤其是外傷性者；但如為醫(yī)源性損傷引起腦脊液鼻漏，應(yīng)立即行修補。以往腦脊液鼻漏修補多由神經(jīng)外科醫(yī)生開顱手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)成功率較低。自從1981年Wigand使用鼻內(nèi)鏡進行腦脊液鼻漏修補術(shù)后[2]，其手術(shù)方式、修補方法和療效已得到鼻科學(xué)者和大部分神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛認同，成為腦脊液鼻漏的首選修補方法[3-6]。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)點在于:有更加清晰的手術(shù)視野，漏口直觀可視，操作更加精準，手術(shù)并發(fā)癥大大減少，腦組織損傷機會減少，盡可能保留了鼻腔生理功能。鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)成功的關(guān)鍵在于掌握手術(shù)適應(yīng)證、準確定位漏口，選擇恰當(dāng)?shù)男扪a材料、修補方法及規(guī)范的術(shù)后處理。目前修補材料主要包括以下幾類：①非自體組織，如人工高分子材料，鈦金屬板等，生物材料如醫(yī)用膠、羥基磷灰石水泥等；②自體游離組織，包括大腿肌肉組織、闊筋膜及鼻黏膜瓣和鼻腔骨片等；③自體帶蒂組織，如帶蒂顳肌筋膜瓣、肌瓣，帶蒂鼻中隔、中鼻甲、鼻丘、上鼻甲黏膜瓣等。非自體組織因組織相容性較差，且易出現(xiàn)異物排異，目前應(yīng)用較少。

近10余年興起的帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣[7，8]以及基于下鼻甲動脈為蒂的下鼻甲黏膜瓣[9]，有較強的抗感染能力，愈合比較迅速，也不需輔助顱面切口，是修復(fù)腦脊液鼻漏的理想材料。此類組織瓣的優(yōu)點是血供來源相對恒定、比較容易獲取且符合微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要求。但以上2種帶蒂黏膜瓣需要切取的鼻中隔黏膜或下鼻甲范圍比較大，適用于顱底腫瘤切除后較大或巨大顱底缺損修復(fù)[10，14]，而對于小的或較小顱底骨質(zhì)缺損，則無需如此大的黏膜瓣，靠近缺損區(qū)局部小的帶蒂黏膜瓣即可修補成功，同時減少因切取大范圍黏膜瓣帶來鼻腔功能的副損傷。我們介紹的鼻內(nèi)鏡術(shù)中即時腦脊液鼻漏修補術(shù)，所采用的靠近顱底骨質(zhì)缺損區(qū)任意帶蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等自體材料，優(yōu)點如下：取材方便、愈合較快、不易壞死、成功率高，適合于不同大小和部位的腦脊液鼻漏修補。當(dāng)然任意帶蒂黏膜瓣也有其缺點，如取材后導(dǎo)致的新創(chuàng)面區(qū)易結(jié)痂；黏膜瓣會有所回縮，故術(shù)中取黏膜瓣要盡可能大于缺損區(qū)；另外，黏膜瓣移植后要注意防止移位，在黏膜瓣表面覆蓋止血貼、明膠海綿等，必要時再用耳腦膠固定。最后碘仿紗條分層填塞鼻腔。任意帶蒂黏膜瓣與游離筋膜瓣及人工材料相比具有一定的優(yōu)勢，可以提高成功率。國外文獻報道常規(guī)修補方法的成功率為90%左右，或者更低。我們采用任意帶蒂黏膜瓣等自體組織即時鼻內(nèi)鏡下修補腦脊液鼻漏，顯著提高了修補成功率;與帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣相比，具有供區(qū)小、鼻腔黏膜損傷較小等優(yōu)點。在鼻中隔黏膜瓣蒂在前和在后的選擇上，我們的方法是：顱底篩板缺損相對較大時選用蒂在后，便于切取較大黏膜瓣;篩板缺損較小時，選用蒂在前的黏膜瓣，因其操作方便[11]。

腦脊液鼻漏修補術(shù)后規(guī)范化的護理及用藥也很重要。常用頭抬高30°平臥體位，低鹽、高纖維、高蛋白飲食，預(yù)防便秘及用力咳嗽、噴嚏等。甘露醇每日靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓。國外有報道術(shù)后采用腰大池引流控制顱內(nèi)壓[12，13]，我們認為該方法并非必需，因為既增加了創(chuàng)傷，又有腦脊液感染可能，本文11例患者均未采用該法，均一期愈合，與國內(nèi)外其他報道相近。術(shù)后尚需使用足量、有效抗菌藥物預(yù)防和控制局部以及顱內(nèi)感染。11例患者術(shù)后均隨訪6個月以上，經(jīng)鼻內(nèi)鏡復(fù)查修補效果滿意。

綜上，鼻腔任意帶蒂黏膜瓣在鼻內(nèi)鏡下取材方便，便于固定，帶蒂的移植組織瓣血供豐富易于存活，腺體的分泌功能因相同的組織結(jié)構(gòu)能得以保證，且有效避免鼻腔干燥等不適癥狀發(fā)生。具有損傷小、成功率高以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[15]，是腦脊液鼻漏經(jīng)鼻內(nèi)鏡修復(fù)術(shù)的良好材料。不足之處：首先該方法對顱底大范圍缺損修復(fù)仍需結(jié)合顳肌及其筋膜或腹部脂肪、帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣等進行修補；其次如腦脊液鼻漏發(fā)生在額竇內(nèi)板區(qū)域時，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野暴露有一定的局限性，需改為眉弓入路修補；再次本文中介紹病例均為鼻內(nèi)鏡鼻腔、鼻竇、鼻顱底手術(shù)中發(fā)生的腦脊液鼻漏即行修補術(shù)，沒有頭部外傷導(dǎo)致或自發(fā)性鼻漏等性質(zhì)病例，也有待以后進一步補充完善及探討。