王媚王慈丁毅王麗華胡蓉張珺珺郭裕

病毒感染后嗅覺(jué)障礙（post-viral olfactory dysfunction,PVOD）是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)疾病，約占全部嗅覺(jué)障礙的18%～45%[1]，常見(jiàn)原因?yàn)樯虾粑栏腥?。PVOD的治療包括西醫(yī)治療、中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療方案。西醫(yī)治療方案包括鼻用及口服糖皮質(zhì)激素及維生素B[2]、嗅覺(jué)訓(xùn)練[3]以及銀杏葉提取物[4，5]等，中醫(yī)治療方案包括穴位針灸、穴位藥物注射及中草藥湯劑[6-8]等，文獻(xiàn)報(bào)道療效最好的治療方案為中西醫(yī)結(jié)合治療。龐智慧及李艷青等[6，7]報(bào)道的迎香穴穴位注射無(wú)論是單獨(dú)使用還是與西醫(yī)治療方案相結(jié)合均被證明具對(duì)PVOD患者具有確切的療效。然而，迎香穴穴位注射治療也存在一定的臨床弊端。首先，迎香穴部位皮下脂肪較少，注射的藥量有限且藥物注射后具有一定的刺痛感；其次，需要進(jìn)行雙側(cè)多次注射治療。因此，對(duì)疼痛較敏感或面部美容要求較高的患者對(duì)迎香穴水針療法存在一定的抵觸心理。所以，能否尋找類似迎香穴的穴位來(lái)發(fā)揮與其類似的促進(jìn)嗅神經(jīng)恢復(fù)的作用？本文作者所在單位多年以來(lái)一直使用天突穴穴位注射治療鼻部疾病，取得了確切的臨床療效[9]。因此，本研究打算嘗試運(yùn)用天突穴水針療法治療PVOD并觀察其療效，與經(jīng)典的迎香穴水針療法相比較，試圖尋找一個(gè)能夠類似迎香穴水針治療的穴位療法，去幫助治療那些對(duì)迎香穴水針治療存在抵觸心理的患者。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究為前瞻性對(duì)照研究，研究對(duì)象為2016年6月～2019年6月就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診的嗅覺(jué)障礙患者，經(jīng)篩選確診為上呼吸道感染后嗅覺(jué)障礙的患者90例，病程小于3月，男33例，女57例；年齡18～65歲，平均(49.6±1.3)歲。本研究每組入選病例30人，其中西藥組隨訪脫落1例，迎香穴組治療中斷2例，天突穴組隨訪脫落2例，共成功收集85臨床數(shù)據(jù)。用單因素方差分析及Pearsonχ2檢驗(yàn)對(duì)三組患者的性別、年齡、病程分布和嗅覺(jué)障礙程度四方面進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明三組患者的均衡性良好，具有較好的可比性，見(jiàn)表1。

表1三組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①誘因：發(fā)病前有明確的上呼吸道感染病史。

②癥狀：上感之后出現(xiàn)嗅覺(jué)減退或喪失，兩者之間無(wú)明顯空白期，不伴有其他鼻部癥狀，可伴有味覺(jué)障礙。

③?？撇轶w：前鼻鏡檢查鼻腔無(wú)明顯占位性病變或解剖結(jié)構(gòu)的異常。

④輔助檢查：鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，進(jìn)一步排除阻塞性或炎癥性因素導(dǎo)致的嗅覺(jué)障礙，必要時(shí)可行嗅通路MRI檢查排除顱內(nèi)占位所致的嗅覺(jué)障礙。

⑤排除外傷史、有毒物品接觸史及精神因素等其它原因所致嗅覺(jué)障礙。

⑥嗅覺(jué)功能檢測(cè)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale,VAS）進(jìn)行嗅覺(jué)功能檢測(cè)[10]。方法是使用一條長(zhǎng)10cm的標(biāo)尺，一面標(biāo)有0～10共11個(gè)刻度，0分表示嗅覺(jué)正常，10分表示嗅覺(jué)完全喪失。讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己嗅覺(jué)障礙程度的相應(yīng)位置，根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出嗅覺(jué)功能的分?jǐn)?shù)，作為嗅覺(jué)功能主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上PVOD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

②病程：起病3月以內(nèi)。

③年齡性別：18～65歲，性別不限。

④依從性良好，自愿接受并完成本研究，簽署知情同意書(shū)。

⑤無(wú)明顯糖尿病、胃潰瘍、骨質(zhì)疏松等激素使用禁忌證者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)如下情形之一者，將被剔除本研究。①治療過(guò)程中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

②治療過(guò)程中使用了其他會(huì)干擾本試驗(yàn)結(jié)果的藥物。

③各種原因?qū)е碌闹委熁螂S訪中斷者。

2 研究方法

2.1分組

對(duì)所有確診為PVOD的病例進(jìn)行鼻科檢查及輔助檢查，除外屬于以上排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，簽署知情同意書(shū)。利用計(jì)算機(jī)輔助生成隨機(jī)數(shù)字表，將90例患者隨機(jī)分為三組：甲組對(duì)照組、乙組迎香穴組和丙組天突穴組，每組30例。

2.2 甲組治療方案

為對(duì)照組（30例），治療方案為單純西醫(yī)用藥：①?gòu)?qiáng)的松片晨起口服，起始劑量為30mg，每5天減量10mg，1次/天；②甲鈷胺片0.5mg，口服，3次/天；③銀杏葉提取物片40mg，口服，3次/天。強(qiáng)的松片口服15天1個(gè)療程，后兩種藥物均服用30天為1個(gè)療程，用藥共3個(gè)月。

2.3 乙組治療方案

為迎香穴組（30例），治療方案：在甲組西醫(yī)用藥基礎(chǔ)上加用雙側(cè)迎香穴穴位注射。具體方法如下：常規(guī)消毒迎香穴處皮膚，用2ml注射器抽取維生素B12注射液1ml+2%鹽酸利多卡因注射液0.2ml，排出管內(nèi)空氣，雙側(cè)迎香穴垂直進(jìn)針，提插捻轉(zhuǎn)至酸麻沉脹得氣感，抽吸無(wú)回血，將藥物分別緩緩注入雙側(cè)迎香穴穴位，每側(cè)注射藥物0.5ml。每周注射2次，8次為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月。

2.4 丙組治療方案

為天突穴組（30例），治療方案：在甲組西醫(yī)用藥基礎(chǔ)上加用天突穴穴位注射。具體方法如下：常規(guī)消毒天突穴處皮膚，用2ml注射器抽取維生素B12注射液1ml+2%鹽酸利多卡因注射液0.2ml，排出管內(nèi)空氣，將針頭于天突穴垂直進(jìn)針，提插捻轉(zhuǎn)，待有酸麻沉脹得氣感，抽吸無(wú)回血，將藥物緩緩注入穴位。每周注射2次，8次為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定指標(biāo)：ΔVAS評(píng)分=治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分

治愈：治療后VAS評(píng)分達(dá)到0～1分；

明顯改善：ΔVAS評(píng)分≥4分；

改善：2≤ΔVAS評(píng)分≤3分；

無(wú)效：ΔVAS評(píng)分≤1分。

4 安全性觀察

觀察迎香穴及天突穴穴位注射有無(wú)明顯不良反應(yīng)，如針刺引起的暈厥；觀察口服強(qiáng)的松片后有無(wú)明顯不良反應(yīng)，如血糖升高、血壓升高、胃潰瘍發(fā)作等。必要時(shí)調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重時(shí)終止治療。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定性資料以百分率形式表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。三組臨床數(shù)據(jù)的采集點(diǎn)分別為治療開(kāi)始時(shí)（治療前）和3個(gè)月療程結(jié)束后（治療后）。采用GraphPad Prism 6統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)及作圖，組間的均衡性比較（性別、年齡、病程分布和嗅覺(jué)障礙程度）采用單因素方差分析及Pearson卡方檢驗(yàn)，組間有效率比較采用用Pearson卡方檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 組間療效比較

本研究從治療開(kāi)始到隨訪結(jié)束，共有5名患者未能全部完成治療或隨訪。其中西藥組隨訪脫落1例，迎香穴組治療中斷2例，天突穴組隨訪脫落2例，共成功收集85臨床數(shù)據(jù)，卡方檢驗(yàn)提示各組患者在脫落率上沒(méi)有顯著差異（P>0.05）。對(duì)于治療中斷或隨訪脫落的病例，我們?nèi)耘f納入數(shù)據(jù)分析，并將其療效歸于治療無(wú)效組。西藥組治療有效7例，無(wú)效23例（包含1例隨訪脫落者算無(wú)效）；迎香穴組治療有效18例，無(wú)效12例（包含2例治療中斷者算無(wú)效）；天突穴組治療有效15例，無(wú)效15例（包含2例隨訪脫落者算無(wú)效），三組有效率西藥組最低為23.3%，迎香穴組最高為60.0%，天突穴組居中為50%，總體有效率為44.4%，三組間進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，表明三組療效不全相同，見(jiàn)表2。

表2三組患者的療效比較（例，%）

進(jìn)一步用Pearson卡方檢驗(yàn)對(duì)三組療效進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：迎香穴組與西藥組，天突穴組與西藥組的兩兩比較的P值均＜0.05，表明這兩組的療效與西藥組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；迎香穴組與天突穴組兩兩比較的P值＞0.05，表明這兩組的療效比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3三組患者的療效兩兩比較（例，%）

2 分層比較

療效與性別、年齡、病程無(wú)關(guān),與嗅覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度也無(wú)明顯相關(guān)性，嗅覺(jué)下降及嗅覺(jué)喪失的患者療效相仿（見(jiàn)表4-7）。

2.1 療效與性別

針對(duì)同一組內(nèi)不同性別的療效分析比較發(fā)現(xiàn)，三組患者的組內(nèi)不同性別亞組之間的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4不同性別患者的療效比較（例）

2.2 療效與年齡

根據(jù)WHO提出的年齡分段標(biāo)準(zhǔn)，將所有入組患者按照年齡劃分為18～44歲（青年）、45～59歲（中年）、60～65歲（老年）三個(gè)年齡組，對(duì)同一組內(nèi)三組年齡段的患者療效進(jìn)行比較。我們發(fā)現(xiàn)，同一組內(nèi)不同年齡段亞組之間的療效之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5不同年齡段患者的療效比較（例）

2.3 療效與病程

根據(jù)患者病程將全部患者分為三組：病程≤1月、月1＜病程≤2月及月2＜病程≤3月。針對(duì)同一組內(nèi)不同病程的療效分析比較發(fā)現(xiàn)，三組患者的組內(nèi)不同病程亞組之間的療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表6）。

表6不同病程患者的療效比較（例）

2.4 療效與與嗅覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度

根據(jù)患者治療前嗅覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度，將全部患者分為兩組：嗅覺(jué)下降組（嗅覺(jué)部分下降）和嗅覺(jué)喪失組（嗅覺(jué)完全消失）。針對(duì)同一組內(nèi)不同病程的療效分析比較發(fā)現(xiàn)，療效與治療前嗅覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表7）。

表7不同程度嗅覺(jué)障礙患者的療效比較（例）

3 不良事件

主要包括兩類。第一類為迎香穴及天突穴穴位注射有無(wú)明顯不良反應(yīng)。迎香穴組有2例患者出現(xiàn)針刺引起的短暫暈厥，均休息后好轉(zhuǎn)；2例年輕女性患者不能接受反復(fù)雙側(cè)迎香穴針刺，不能耐受疼痛及擔(dān)心面部美容問(wèn)題而中斷治療。天突穴組未出現(xiàn)該類不良反應(yīng)。第二類為口服強(qiáng)的松片后的不良反應(yīng)。西藥組2例，迎香穴組1例及天突穴組2例出現(xiàn)口服強(qiáng)的松片后胃部不適感，加用奧美拉唑膠囊口服一周后均好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)其它不良反應(yīng)?？傮w來(lái)講，三組治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），安全性均較高。

討論

文獻(xiàn)報(bào)道迎香穴針刺或穴位注射對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)性嗅覺(jué)障礙具有明確的療效，聯(lián)合治療方案療效優(yōu)于單一治療[6，7，11，12]。然而，迎香穴穴位注射治療也存在如前文所述的臨床弊端。而天突穴與迎香穴相比存在很多優(yōu)勢(shì)：①與迎香穴皮下脂肪少組織致密相比，天突穴皮下組織間隙疏松，藥液注射后無(wú)明顯刺痛感；②迎香穴位于面部顯露位置，需要雙側(cè)鼻旁注射，對(duì)于瘢痕體質(zhì)且美容要求較高的年輕女性而言存在一定抵觸心理，而天突穴位置相對(duì)較隱蔽，僅需一次注射；③迎香穴水針注射藥量相對(duì)較少，約0.5ml，而天突穴注射藥量可達(dá)1～2ml。本研究嘗試使用天突穴穴位注射治療PVOD，發(fā)現(xiàn)具有類似迎香穴的促進(jìn)嗅覺(jué)恢復(fù)的臨床功效。

天突穴治療嗅覺(jué)障礙的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。嗅覺(jué)障礙屬中醫(yī)學(xué)“失嗅”范疇，又稱“鼻聾”、“不聞香臭”?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，故而鼻聞香臭有賴于肺氣和利；鼻不聞香臭則多因肺脾虛虧、氣滯血瘀所致，治療以清肺通竅、益氣活血、升清降濁等為原則[7]。天突，別稱玉戶、天瞿，出《靈樞·本輸》中，屬任脈。位于頸部胸骨上窩中央正中線上，在左右胸鎖乳突肌之間，甲狀腺的淺面。天突穴意指任脈氣血經(jīng)此吸熱后突行上天。玉戶意指本穴氣血為肺金之源的溫?zé)崴畾狻Ｌ焱谎▋?nèi)應(yīng)肺系，外通氣竅，是氣息出入的要塞，故可調(diào)節(jié)肺氣，用于治療各種肺氣虛損所致的鼻部疾病[9]。

本研究首次嘗試將天突穴水針療法用于PVOD治療的臨床治療研究。從有效率比較來(lái)分析，單一西藥組的臨床治療有效率最低（23.3%），迎香穴組（迎香穴水針聯(lián)合西藥治療）有效率最高（60.0%），兩組之間差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這樣的臨床治療有效率與李艷青等[7]學(xué)者的研究結(jié)果類似，分別為西藥組20%及迎香穴組56.7%。而龐智慧等[6]報(bào)道單純運(yùn)用迎香穴水針治療PVOD的臨床有效率為46.7%。本研究在此兩項(xiàng)優(yōu)秀研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證了迎香穴水針聯(lián)合西藥的治療方案療效要優(yōu)于單一西藥治療或單一水針治療。

本研究的最關(guān)鍵問(wèn)題為天突穴水針療法能否對(duì)單一西藥治療方案起到臨床增效作用。通過(guò)兩兩療效比較分析我們發(fā)現(xiàn)，天突穴組（天突穴水針聯(lián)合西藥治療）治療的有效率為50.0%，與單純西藥組的23.3%相比，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雖然從有效率數(shù)據(jù)上看，天突穴組50%的有效率要低于迎香穴組60%的有效率，但是通過(guò)兩兩分析，我們發(fā)現(xiàn)兩組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2，3）。這樣的結(jié)果表明了天突穴水針療法確實(shí)能夠?qū)渭兾魉幹委煼桨钙鸬脚R床增效作用。

為了驗(yàn)證文獻(xiàn)報(bào)道的該病的療效是否與性別、年齡、病程及嗅覺(jué)障礙的程度相關(guān)，本研究通過(guò)單因素分析Pearson卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，療效與年齡、性別、病程無(wú)關(guān)，這樣的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6，7]。此外，療效與嗅覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度亦無(wú)明顯相關(guān)性，嗅覺(jué)下降和嗅覺(jué)喪失的患者療效比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4-7）。李艷青等[7]報(bào)道療效與嗅覺(jué)功能狀態(tài)無(wú)關(guān)，本研究的結(jié)果與該報(bào)道一致。

綜上所述：本研究首次報(bào)道將天突穴水針療法用于PVOD的臨床治療，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)于單一西藥治療方案具有明確的臨床增效作用。對(duì)于部分不能耐受迎香穴水針治療的患者而言可以嘗試使用，操作簡(jiǎn)便，安全性高，便于推廣。然而本研究也存在不足之處：由于單位門(mén)診條件及人手所限，缺乏遠(yuǎn)期臨床療效的隨訪數(shù)據(jù)；未能夠取得更大的樣本量，研究結(jié)果也許存在一定誤差。下一步研究可通過(guò)延長(zhǎng)病史采集時(shí)間來(lái)增加樣本量，增加臨床研究人員來(lái)幫忙收集遠(yuǎn)期療效隨訪數(shù)據(jù)。