趙新雨李靖張鵬翔張振華陳陸泉

過敏性鼻炎，也稱變應(yīng)性鼻炎（Allergic rhinitis,AR），是特應(yīng)性個體接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)的一種鼻黏膜炎性反應(yīng)性疾病。其主要特點是患者反復(fù)出現(xiàn)下列一種或多種癥狀，如：打噴嚏、流鼻涕、鼻塞和鼻癢，且常伴有眼癢、結(jié)膜充血和/或流淚[1，2]。據(jù)統(tǒng)計，該病在中國的發(fā)病率高于35%[3]，而且有逐漸增加之勢。其中持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者尤其痛苦，如若不積極干預(yù)，極易誘發(fā)鼻竇炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、過敏性哮喘等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，甚至影響記憶力，并且會持續(xù)增加醫(yī)療費用[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎的方法包括避免接觸過敏原、藥物治療、免疫治療[5]等。

該病屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇，2015年版美國變應(yīng)性鼻炎診療指南提出針刺可以作為變應(yīng)性鼻炎的非藥物方法[6]。針刺“蝶腭神經(jīng)節(jié)”治療變應(yīng)性鼻炎，是20世紀(jì)60年代李新吾教授最早發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，它具有見效快、維持時間長的特點，可有效提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究主要是對針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合氯雷他定治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎臨床療效的觀察。

資料與方法

1 臨床資料

選取2018年1月～2019年6月我院收治的持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者106例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第8版[8]及《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（2015天津）[9]；臨床癥狀：鼻部主要癥狀如噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞、鼻癢等這4項中出現(xiàn)2項及以上者，并且每天出現(xiàn)癥狀持續(xù)或累計時間超過1h，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。癥狀發(fā)生天數(shù)1周內(nèi)≥4d，病程≥連續(xù)4周。體征：鼻腔黏膜水腫、蒼白，鼻腔水樣分泌物；實驗室檢查指標(biāo)：血清IgE陽性，變應(yīng)原皮膚點刺實驗陽性。②年齡18～70歲；③簽署知情同意書，自愿參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女。②有精神障礙和認知障礙者；③有嚴(yán)重器質(zhì)性病變及腫瘤患者。④半年之內(nèi)參加過其他針灸及藥物治療臨床觀察者。采取隨機數(shù)字法分為治療組與對照組，每組各53例。治療組患者中女性26例，男性27例，平均年齡（37.31±11.23）歲，病程（36±10）個月；對照組患者中女性29例，男性24例，平均年齡（38.23±11.19）歲，病程（35±11）個月。兩組患者的性別、年齡比較無明顯差異（P>0.05),本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法

對照組給予氯雷他定片[拜耳醫(yī)藥（上海）有限公司]10mg口服，每天1次，4周為1個療程，治療1個療程。治療組在對照組基礎(chǔ)上針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)。醫(yī)生與患者均取坐位，醫(yī)生坐在患者的一側(cè)稍后方，患者頭位略高于醫(yī)生或與醫(yī)生等高，稍微偏向?qū)?cè)，并稍向后仰，保持頭部固定不動，便于進針。位置擺定后，醫(yī)生以手按住患者頭頂，糾正患者頭部至適宜位置，便于掌握進針方位[10]。應(yīng)用（0.35mm×55mm順和新吾鼻炎針）針刺新吾穴，即蝶腭神經(jīng)節(jié)[11]。應(yīng)用75%酒精消毒后，以左手食指指尖緊按“弓形切跡”的中央，右手拇、食指持針柄，于弓下1～2mm處緩慢進針，針尖斜向上指向眼球方向進針50～55mm。針刺該穴時患者會有放電感傳至鼻腔、牙齒或是頭部，部分患者僅有局部酸脹感，不必強求放電感，得氣后無需行提插捻轉(zhuǎn)手法即可出針，用棉球緊按針孔3分鐘。每周針刺1次，僅針一側(cè)，每周換一邊，共治療4次。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[12]。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。痊愈：診療后臨床癥狀、體征基本消失或消失，療效指數(shù)≥90%。顯效：診療后臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥66%。有效：診療后臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥26%，≤65%。無效：診療后臨床癥狀、體征無明顯改善，療效指數(shù)≤25%。根據(jù)臨床癥狀改善程度，將痊愈、顯效與有效定義為良好結(jié)局，無效定義為不良結(jié)局。

4 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀積分，噴嚏積分：0分指噴嚏＜3個/次，1分為連續(xù)3～5個/次，2分為連續(xù)6～10個/次，3分為連續(xù)大于10個/次。流涕積分：0分指每天擤鼻＜2次，1分指擤鼻≤4次/d，2分指擤鼻5～9次/d，3分指擤鼻≥10次/d。鼻塞積分：0分指無鼻塞，1分指主動吸氣時有鼻塞，2分指間歇性或交互性感覺鼻塞，3分指鼻塞嚴(yán)重需要口呼吸。鼻癢積分：0分為無鼻癢，1分指間斷性鼻癢，2分指鼻癢時存在一定程度蟻行感，3分指鼻癢有不可忍受的蟻行感[13]。②鼻-結(jié)膜相關(guān)生活量表RQLQ，其中包括活動、非鼻-結(jié)膜炎癥狀、睡眠、情感反應(yīng)、鼻部癥狀、眼部癥狀以及鼻炎相關(guān)行為等[14]。在過去7天里，沒有困擾0分；幾乎沒有困擾1分；有些困擾2分；中等程度困擾3分；十分困擾4分，很困擾5分；極度困擾6分。③治療前后抽取患者空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法[15]檢測血清IgE水平。[采用羅氏cobas 6000生化免疫分析儀，試劑盒羅氏批號37991902，均來源于羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，嚴(yán)格按說明書操作]

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料經(jīng)t檢驗處理，以（±s）的形式表示，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗處理，以%的形式表示，以P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1療效比較

治療組患者總有效率明顯高于對照組患者（P<0.05），見表1。

表1兩組患者臨床療效比較（例，%）

2兩組臨床癥狀評分見表2，治療后兩組臨床癥狀評 分均降低（P<0.05）；且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2兩組患者臨床癥狀評分比較（分，±s）

表2兩組患者臨床癥狀評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05,與治療后對照組比較#P<0.05。

組別 時間 例數(shù) 鼻塞治療組 治療前 53 2.63±0.28噴嚏2.54±0.44治療后 52 0.86±0.23*# 0.78±0.21*# 0.69±0.21*# 0.83±0.26*#對照組 治療前 53 2.61±0.31 2.57±0.39 2.66±0.32 2.52±0.47治療后 51 1.52±0.43* 1.43±0.46* 1.52±0.37* 1.37±0.35*流涕2.56±0.41鼻癢2.63±0.34

3兩組鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量評分RQLQ見表3,治療后兩組患者7個方面的評分均降低（P<0.05）；且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3兩組患者鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量評分RQLQ比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05,與治療后對照組比較*P<0.05。

組別 時間 例數(shù) 活動治療組 治療前 53 11.34±3.15非鼻-眼癥狀11.67±3.15治療后 52 5.83±1.37*# 2.46±0.93*# 6.37±1.83*#對照組 治療前 53 11.42±2.95 5.56±1.61 11.73±3.12治療后 51 6.53±1.53*3.17±0.97* 7.15±1.86*睡眠5.62±1.57相關(guān)行為10.23±3.19 4.45±1.01*#9.95±2.97 4.87±1.37*鼻部癥狀 眼部癥狀 情緒13.73±3.54 4.83±1.27 7.51±1.37 4.23±1.13*# 1.76±0.51*# 3.75±1.01*#13.81±3.35 4.67±1.37 7.67±1.25 4.95±1.47*2.35±0.73*4.13±1.13*

4兩組血清IgE水平見表4，治療后兩組IgE水平均降低（P<0.05）；且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

討論

AR是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，據(jù)統(tǒng)計全球范圍內(nèi)AR患者約超過6億人[16]，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、睡眠等質(zhì)量[17-19]，并與心理障礙存在關(guān)聯(lián)[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，AR實際上是特異性的致敏原誘導(dǎo)Th0細胞分化成Th2淋巴細胞，Th2細胞釋放多種白細胞介素及細胞集落刺激因子，促使B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成IgE的漿細胞，IgE結(jié)合到肥大細胞和嗜堿細胞表面，使得疾病發(fā)生[21]AR與副交感神經(jīng)活性增高、腺體增生、分泌旺盛、感覺神經(jīng)敏感性增強有關(guān)[22]。目前AR治療方法主要包括避免變應(yīng)原接觸、藥物治療(包括抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、抗膽堿能類、鼻內(nèi)減充血劑等)、免疫治療及外科治療等[23]。臨床以藥物治療為主要手段，其對癥治療又以抗過敏藥物為主，氯雷他定是一種長效抗組胺藥，水溶性強，能快速抑制過敏反應(yīng)，進而減輕患者癥狀。但抗過敏藥物雖起效迅速，卻往往在停藥后，疾病容易反復(fù)發(fā)作，患者對藥物存在一定依賴性。

中醫(yī)學(xué)認為，本病屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，病位在鼻，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，且認為與手足陽明經(jīng)及手太陽經(jīng)關(guān)系密切。中醫(yī)在該病的治療中有悠久的歷史，遵循辨證施治的原則，以達到標(biāo)本兼治的效果。其中，針灸為臨床治療該病的主要手段之一?！秲?nèi)經(jīng)》云：“小腸手太陽之脈……其支者，別頰上，抵鼻，治目內(nèi)眥，斜絡(luò)于顴”。蝶腭神經(jīng)節(jié)位于顴部，與手太陽經(jīng)經(jīng)脈相通，故認為其可疏通鼻絡(luò)，通調(diào)鼻竅而治療鼻鼽。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR，是李新吾教授在中西醫(yī)理論的基礎(chǔ)上提出的臨床療效顯著的一種治療方法。蝶腭神經(jīng)節(jié)是頭頸部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，它位于顱骨側(cè)部的翼腭窩內(nèi)，上頜神經(jīng)的下方，為一扁平的呈粉紅或灰色的小結(jié)，直徑3～5mm，進入該結(jié)的神經(jīng)根有副交感根、交感根和感覺根，是鼻黏膜神經(jīng)纖維的交匯點。針刺的作用機制可能與以下幾點有關(guān)：①上調(diào)交感神經(jīng)興奮可以引起血管收縮，血管收縮將會減少黏膜血管容量，導(dǎo)致黏膜及血竇體積減小[24]，鼻道變寬。②下調(diào)副交感神經(jīng)興奮性可使WIP釋放減少，SP濃度降低。WIP釋放減少，降低腺體釋放，使鼻甲縮小，使鼻黏膜內(nèi)血流量變少，鼻道變寬。SP濃度降低使組胺釋放減少，從而減輕炎性反應(yīng)。通過本研究結(jié)果表明，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合氯雷他定治療持續(xù)性過敏性鼻炎對于其臨床癥狀及相關(guān)生活質(zhì)量評分均有明顯改善；此外，AR與機體多種敏感性指標(biāo)相關(guān)，如IgE、ECP、EOS等指標(biāo)，其中IgE是導(dǎo)致呼吸道變應(yīng)性炎癥的主要因素，與過敏性鼻炎的氣道高反應(yīng)性及嚴(yán)重程度直接相關(guān)[25]。劉永平等[26]研究表明過敏性鼻炎病情嚴(yán)重程度與IgE水平具有密切關(guān)系，過敏原和IgE結(jié)合，促使炎癥遞質(zhì)與細胞因子的釋放，從而導(dǎo)致疾病發(fā)作。本研究結(jié)果表明，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合氯雷他定可顯著降低患者血清IgE水平，從而有效調(diào)節(jié)過敏反應(yīng)，改善患者癥狀。

由于蝶腭神經(jīng)節(jié)位置較深，且存在很多變異，臨床應(yīng)用該技術(shù)時，首先要熟悉解剖，了解定位，掌握進針角度與深度。由于周圍血管豐富，一定要緩慢進針，避免造成局部血腫等情況。如果遇到阻礙需將針提出至皮下調(diào)整方向，再次進針。針刺時體位正確，也是成功的關(guān)鍵。針感與療效：有些患者針感明顯，整個半邊臉有噴泉樣感覺，出針后鼻部癥狀緩解明顯，并且雙眼較前明亮、濕潤。有些患者進針局部僅有輕微的酸脹感并沒有明顯的電擊感或麻竄感，稍留針后起針，患者也自覺鼻癥狀有所緩解，治療效果也可維持幾日。

個人體會：①在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過敏性鼻炎的過程中，不用強求針感，針感不強也會有一定療效；相應(yīng)的針感強者，即刻療效顯著。②針刺深度，多數(shù)患者進針約50～55mm左右針感較為明顯，尤其是電擊感或麻竄感。有個別患者進針僅有25～30mm左右就有明顯的電擊感或麻竄感，并且可以放射至鼻部、嘴角或是眼部，且治療鼻炎效果也很顯著。③操作的安全性，在臨床針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過敏性鼻炎的過程中，目前無明顯的瘀血、腫脹等不良反應(yīng)。僅存在一些牙痛或是輕微頭痛的現(xiàn)象，但出針后便逐漸緩解，所以相對安全。④針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對其他疾病如面癱、三叉神經(jīng)痛、失眠等疾病也有一定療效，可能與其調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能有關(guān)，但仍需進一步臨床研究。⑤臨床針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)時，患者都會有些恐懼心理，所以針刺前要做好心理疏導(dǎo)，交代好不良反應(yīng)。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療持續(xù)性過敏性鼻炎相對安全、副作用小，見效快且療效持久，可以縮短療程，阻止病程進展等特點，值得臨床推廣。