李寶樂(lè),任順平,李小葉,李 娜

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

賁門(mén)失弛緩癥(achalasia,AC)是一種少見(jiàn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,臨床表現(xiàn)為輕度吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流及誤吸等[1]。隨著食管測(cè)壓及24 h p H值測(cè)定等診斷方法的普及,AC的確診率逐漸升高[2]。由于該病的病因及發(fā)病機(jī)制仍未明確,目前多以西醫(yī)對(duì)癥治療以緩解臨床癥狀,具有難治性、易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。任順平主任從醫(yī)多年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,提出從風(fēng)論治AC,認(rèn)為脾虛生風(fēng)、夾痰阻絡(luò)是該病的關(guān)鍵病機(jī),運(yùn)用牽正散加理氣化痰之品治療AC療效確切。本研究主要觀察加味牽正散治療AC的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年8月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療的30例AC患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組15例。對(duì)照組男8例,女7例;平均年齡(45.1±10.8)歲;平均賁門(mén)失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt)評(píng)分[3]為(6.05±1.53)分,臨床癥狀分級(jí)(0級(jí)0～1分,Ⅰ級(jí)2～3分,Ⅱ級(jí)4～6分,Ⅲ級(jí)＞6分)：Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)3例。治療組男6例,女9例;平均年齡(48.9±9.3)歲;平均Eckardt評(píng)分為(6.53±1.41)分,臨床癥狀分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)3例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①消化道鋇餐造影檢查提示賁門(mén)上食管腔擴(kuò)張,下段食管腔呈漏斗狀,邊緣類(lèi)似鳥(niǎo)嘴(特異度75%)。②胃鏡檢查提示食管腔近賁門(mén)處擴(kuò)張,食管內(nèi)混有食物殘?jiān)蜾罅粢?食管壁有輪狀收縮環(huán)、賁門(mén)口閉合緊閉、內(nèi)鏡充氣不開(kāi)放等改變,而加壓后內(nèi)鏡即可順利通過(guò)至胃腔內(nèi)。符合上述1項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有典型臨床癥狀,經(jīng)消化道鋇餐造影或胃鏡檢查確診為AC。②年齡18～70歲,性別不限。③患者了解本研究?jī)?nèi)容,且簽署知情同意書(shū),并有一定的閱讀能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為食管狹窄及惡性腫瘤等,出現(xiàn)相似癥狀者。②存在嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤者。③精神病或智力、語(yǔ)言障礙者。④妊娠或哺乳期者。⑤對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。⑥在研究過(guò)程中需要口服感冒藥物、抗生素等其他藥物者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 選用與治療組藥物顏色、氣味、味覺(jué)相似的顆粒劑模擬藥物治療,模擬藥物成分以淀粉為主,包裝相同,每次沖服1包,早晚飯前各服1次。治療4周。

2.2 治療組 給予加味牽正散顆粒治療(由山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房制備),處方：白附片、全蝎、焦檳榔各6 g,僵蠶5 g,地龍、蜈蚣各3 g,威靈仙、代赭石各15 g,旋覆花、神曲各10 g,萊菔子9 g。每次沖服1包,早晚飯前各服1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①賁門(mén)失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt)評(píng)分。該評(píng)分評(píng)價(jià)患者的臨床癥狀緩解程度,統(tǒng)計(jì)治療有效例數(shù)。治療后Eckardt評(píng)分≤3分為治療有效,否則為治療無(wú)效。②吞咽困難程度。采用Stroller分級(jí)評(píng)價(jià)患者的吞咽困難程度,0級(jí)：無(wú)吞咽苦難;Ⅰ級(jí)：進(jìn)食固體食物受阻;Ⅱ級(jí)：進(jìn)食半流質(zhì)飲食受阻;Ⅲ級(jí)：進(jìn)食流質(zhì)飲食受阻;Ⅳ級(jí)：飲水困難[4]。③臨床療效。顯效：賁門(mén)口直徑增加20～25 mm,無(wú)吞咽困難或吞咽困難程度減輕≥2級(jí);有效：賁門(mén)口直徑增加10～20 mm,吞咽困難程度減輕1級(jí);無(wú)效：吞咽困難無(wú)改善或加重。④治療前后分別測(cè)量患者的食管下括約肌靜息壓(LESP)、食管下括約肌松弛壓(LESRP),計(jì)算食管下括約肌松弛率(LESRR)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用Fisher檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)Eckardt評(píng)分比較 治療后,治療組Eckardt評(píng)分較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組Eckardt評(píng)分與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組治療有效1例,治療組治療有效6例。見(jiàn)表1。

表1 兩組賁門(mén)失弛緩癥患者治療前后賁門(mén)失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組賁門(mén)失弛緩癥患者治療前后賁門(mén)失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 15 6.53±1.41 5.13±0.85△對(duì)照組 15 6.05±1.53 5.86±1.13

(2)Stroller分級(jí)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組賁門(mén)失弛緩癥患者治療前后Stroller分級(jí)情況比較(例)

(3)臨床療效比較 根據(jù)Stroller分級(jí)情況評(píng)價(jià)臨床療效：治療組顯效1例,有效7例,無(wú)效7例;對(duì)照組顯效0例,有效1例,無(wú)效14例。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(4)LESP、LESRP及LESRR比較 治療后,治療組LESP、LESRP均較治療前降低,LESRR較治療前升高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組上述指標(biāo)與治療前比較無(wú)明顯變化。治療后,兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組賁門(mén)失弛緩癥患者治療前后食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌松弛壓及食管下括約肌松弛率比較(±s)

表3 兩組賁門(mén)失弛緩癥患者治療前后食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌松弛壓及食管下括約肌松弛率比較(±s)

注：1 mm Hg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 LESP(mm Hg)LESRP(mm Hg)LESRR(%)治療組 15 治療前 55.91±8.33 14.57±5.84 46.46±7.26治療后 49.24±12.35 11.89±6.28 53.22±8.64對(duì)照組 15 治療前 56.32±9.98 15.11±5.27 47.64±8.25治療后 54.86±11.63 15.34±7.52 48.25±6.67

4 討論

AC又稱(chēng)為賁門(mén)痙攣、巨食管,是由于食管賁門(mén)部的神經(jīng)肌肉功能障礙所導(dǎo)致的食管功能障礙,可引起食管下端括約肌弛緩不全,使食物無(wú)法順利通過(guò)而滯留,從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)降低及食管擴(kuò)張的一種疾病。本科室近年來(lái)引進(jìn)荷蘭MMS公司食管壓力檢測(cè)儀及胃食管p H測(cè)定儀,提高了AC的臨床確診率。目前,以經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)為代表的各種微創(chuàng)手術(shù)能迅速解決AC的臨床癥狀,但并發(fā)癥較多。中醫(yī)將AC歸為“反胃”“食管痹”等范疇,采用中醫(yī)整脊、中成藥、針刺、耳穴等方法治療,均取得一定療效[5]。本研究從風(fēng)論治AC是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的治法創(chuàng)新。任順平主任認(rèn)為該病為風(fēng)邪作祟,患者脾胃虛弱,脾虛生風(fēng),內(nèi)風(fēng)動(dòng)越,責(zé)于賁門(mén),可導(dǎo)致食管正常蠕動(dòng)消失,引發(fā)AC。

牽正散出自《楊氏家藏方》,由白附子、僵蠶、全蝎組成,具有祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)、鎮(zhèn)痙止痛之功。其中白附子祛風(fēng)化痰,為君藥;全蝎、僵蠶祛風(fēng)止痙,全蝎長(zhǎng)于通絡(luò),僵蠶有化痰之功,共為臣藥。根據(jù)AC患者的癥狀特點(diǎn),在牽正散基礎(chǔ)上加用蜈蚣、威靈仙、旋覆花、地龍、代赭石、萊菔子、神曲、焦檳榔,其中蜈蚣辛溫走竄,與地龍配伍加強(qiáng)息風(fēng)鎮(zhèn)痙之功;威靈仙善治骨鯁喉,祛風(fēng)通絡(luò),有通行十二經(jīng)之功,亦為臣藥;旋覆花、代赭石理氣降逆,共為佐藥;萊菔子、神曲、焦檳榔理氣化痰,共為使藥。全方共奏祛風(fēng)通絡(luò)、化痰降逆之功,可有效緩解AC患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示,采用加味牽正散治療AC,在降低患者Eckardt評(píng)分、改善吞咽困難等方面取得一定的療效,但兩組LESP、LESRP及LESRR治療前后比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),筆者分析可能與本研究治療療程不足有關(guān)。根據(jù)任順平主任的臨床病例記載,從風(fēng)論治AC多在治療6～10周有明顯效果[6]。因此,在以后研究中,應(yīng)延長(zhǎng)治療療程,以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)臨床療效。而對(duì)加味牽正散中單味中藥提取物的藥理研究,也是今后研究的方向。