楊艷平

(中國(guó)氣象局醫(yī)院,北京100081)

中成藥是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo),使用中藥材作為原料加工而成的藥物,如膠囊、飲片、顆粒、口服液等均是常見(jiàn)的中成藥劑型。中成藥具有服用方便、易存儲(chǔ)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),在臨床常見(jiàn)病、慢性病的治療中發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展,中成藥的種類(lèi)、成分、劑型更加復(fù)雜,臨床不合理用藥的問(wèn)題日益顯現(xiàn)。合理用藥是指規(guī)范、有效、適當(dāng)、安全地使用治療藥物,是對(duì)癥治療、防止不良反應(yīng)、避免用藥糾紛的保證。近年來(lái)處方點(diǎn)評(píng)已經(jīng)成為醫(yī)院合理用藥工作的重要組成部分,通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)有助于規(guī)范中成藥的使用。本文對(duì)中國(guó)氣象局醫(yī)院2018年1—12月內(nèi)科門(mén)診的中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析,挖掘分析不合理處方的主要情況,并提出促進(jìn)臨床合理用藥的改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依照隨機(jī)抽樣原則,自2018年1—12月每月從中國(guó)氣象局醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診開(kāi)具的中成藥處方中隨機(jī)抽取200張,共抽取2 400張?zhí)幏阶鳛辄c(diǎn)評(píng)對(duì)象。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法 依據(jù)《處方管理辦法》[1]《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》[2]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)中的標(biāo)準(zhǔn)和原則,結(jié)合醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),在中醫(yī)、中藥理論指導(dǎo)下,對(duì)中國(guó)氣象局醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診開(kāi)具的中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),將中成藥處方分為合理處方和不合理處方,找出不合理處方并分析其原因。

2 結(jié)果

2.1 處方中疾病分布情況 本次抽檢的2 400張?zhí)幏街?主要有呼吸道感染、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腸胃炎、便秘等疾病。其中呼吸道感染、高血壓病、糖尿病、冠心病在處方中的出現(xiàn)頻率最高,占80%以上。

2.2 不合理處方分布情況 本次抽檢的2 400張?zhí)幏街?共有217張不合理處方,不合理處方占比9.04%,其中不規(guī)范處方72張,用藥不適宜處方128張,超常處方17張。見(jiàn)表1。

表1 不合理處方分類(lèi)及所占比例

3 討論

3.1 處方不合理分類(lèi) 處方點(diǎn)評(píng)是在相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下,對(duì)處方中的用藥、書(shū)寫(xiě)展開(kāi)評(píng)價(jià)工作,其目的是發(fā)現(xiàn)處方中存在的問(wèn)題,為臨床合理用藥提供依據(jù)。從本次中成藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果來(lái)看,存在不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方的情況較多,今后醫(yī)院應(yīng)針對(duì)處方中的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

(1)不規(guī)范處方 處方不規(guī)范主要表現(xiàn)為診斷不全、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。處方中的用藥必須有明確的病因診斷,但有的處方中缺乏臨床診斷或診斷內(nèi)容不全。有的處方中同一診斷反復(fù)出現(xiàn),如呼吸道感染疾病,處方中診斷為“呼吸道感染、感冒、發(fā)熱、呼吸道感染”,呼吸道感染一詞重復(fù)出現(xiàn),原因可能與開(kāi)具處方時(shí)不仔細(xì)、電子平臺(tái)系統(tǒng)使用不熟練有關(guān)。

(2)用藥不適宜處方 中成藥處方中用藥不適宜的情況較多,具體表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用量不適宜。

中成藥中藥性相反的兩種藥物不適宜聯(lián)合應(yīng)用,且含有相同毒性成分的藥物聯(lián)合使用時(shí)可能會(huì)加重不良反應(yīng)。如患者被診斷為呼吸道感染,處方中開(kāi)具感冒清熱顆粒和連花清瘟膠囊,其中感冒清熱顆粒用于治療外感風(fēng)寒,連花清瘟膠囊主要治療風(fēng)熱感冒,藥性偏寒涼,兩種藥物的藥性相反。再如患者被診斷為上呼吸道感染、腎虛,處方中包含感冒清熱顆粒和六味地黃丸,但六味地黃丸說(shuō)明書(shū)中明確說(shuō)明感冒發(fā)熱患者不宜服用。再如患者被診斷為上呼吸道感染、咳嗽、咽痛,處方中開(kāi)具感冒清熱沖劑、藍(lán)芩口服液、清熱解毒軟膠囊、養(yǎng)陰清肺丸、止咳橘紅丸,5種藥物聯(lián)用不適宜,品種過(guò)多,且感冒清熱沖劑主治風(fēng)寒感冒,而藍(lán)芩口服液、清熱解毒軟膠囊用于風(fēng)熱感冒所致的咽痛。再如患者被診斷為乳腺增生、貧血、心悸氣短、咳嗽痰多,開(kāi)具的處方為小金膠囊、復(fù)方阿膠漿(無(wú)蔗糖)、參麥飲(人參方)、復(fù)方鮮竹瀝液(無(wú)糖型),小金膠囊中含制草烏,而復(fù)方鮮竹瀝液中含半夏,制草烏反半夏。

針對(duì)同一病證使用2種及以上名稱不同、有相同成分的藥物易造成重復(fù)用藥,其問(wèn)題在于會(huì)引起藥物超劑量使用,導(dǎo)致不良反應(yīng)。如在冠心病患者的治療中常使用消栓通絡(luò)膠囊,當(dāng)處方中同時(shí)出現(xiàn)消栓通絡(luò)膠囊和通心絡(luò)膠囊時(shí),其中的冰片劑量會(huì)增加。再如患者被診斷為呼吸道感染,處方中開(kāi)具藍(lán)芩口服液和清熱解毒軟膠囊,兩者均含有板藍(lán)根、黃芩、梔子,也屬于重復(fù)用藥。

中成藥處方中常見(jiàn)病證與用藥不符,如患者被診斷為高血壓病、糖尿病,需開(kāi)具降壓、降糖藥物,但處方中出現(xiàn)清開(kāi)靈膠囊,該藥的功效是清熱解毒,用于治療咽喉腫痛等。

此外,患者就診時(shí)除就診時(shí)病證外,還可能合并基礎(chǔ)疾病,如高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病,處方中的中成藥所發(fā)揮的藥理作用可能會(huì)影響基礎(chǔ)疾病。如患者被診斷為急性上呼吸道感染,但合并高血壓病,如使用含有麻黃類(lèi)的中成藥即為遴選藥品不適宜,因?yàn)槁辄S的藥理作用包括收縮周?chē)?有引起血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。

中成藥說(shuō)明書(shū)中均明確規(guī)定每日用藥次數(shù)及每次用藥劑量,處方應(yīng)嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)中的用法和用量,如超出或少于規(guī)定用量,則屬于藥物用量不適宜。如慢性咽炎患者,所用咽立爽口含滴丸說(shuō)明書(shū)中規(guī)定每日4次,處方中開(kāi)具每日3次用藥,則屬于少于規(guī)定用量。

(3)超常處方 超常處方常見(jiàn)的問(wèn)題包括無(wú)適應(yīng)證用藥和超說(shuō)明書(shū)用藥。無(wú)適應(yīng)證用藥表現(xiàn)為處方中的藥物與患者病情無(wú)關(guān)。如患者被診斷為消化不良,但處方中開(kāi)具的藥物為金匱腎氣丸。再如患者被診斷為咽喉炎,有咽部不適、異物感并伴有咳嗽,處方中開(kāi)具復(fù)方鮮竹瀝口服液,該藥成分中含有鮮竹瀝、魚(yú)腥草、枇杷葉、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油,有清熱化痰和止咳的功效,但用于治療咽喉炎則屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。

3.2 成因分析 處方不合理將會(huì)導(dǎo)致不合理用藥,引發(fā)用藥糾紛,影響患者的治療效果。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)挖掘?qū)е绿幏讲缓侠淼脑?。目?中成藥無(wú)論是在種類(lèi)還是劑型方面都較為復(fù)雜,針對(duì)中成藥的點(diǎn)評(píng)工作還有待發(fā)展,臨床醫(yī)師對(duì)中成藥的使用存在主觀性,而藥師則因工作繁忙易出現(xiàn)審核紕漏,這些都是今后應(yīng)當(dāng)改進(jìn)的方向。

(1)中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作的影響 隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展,中成藥的種類(lèi)不斷增加,劑型和成分都更加復(fù)雜,但中成藥的說(shuō)明書(shū)內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單,尤其是在臨床指導(dǎo)性項(xiàng)目及藥品安全性項(xiàng)目方面的規(guī)定不夠完善[5],對(duì)藥物所產(chǎn)生的藥理作用和不良反應(yīng)闡述不全面,且中成藥的處方權(quán)管理不嚴(yán),中醫(yī)和西醫(yī)的醫(yī)生均可開(kāi)具中成藥。相對(duì)西藥處方點(diǎn)評(píng)工作的深入開(kāi)展,中成藥處方點(diǎn)評(píng)還不夠系統(tǒng)和完善,目前仍處于起步階段。

(2)臨床醫(yī)師對(duì)中成藥研究的不足 由于中醫(yī)和西醫(yī)都有權(quán)限開(kāi)具中成藥,臨床醫(yī)師的主觀性判斷也會(huì)影響處方合理運(yùn)用。西醫(yī)在未能全面掌握中醫(yī)治療理論時(shí),對(duì)中成藥的成分、藥理作用及辨證論治缺乏足夠的了解,對(duì)藥物的選擇及用量容易從主觀判斷出發(fā)。臨床醫(yī)師往往認(rèn)為中成藥藥效慢,需增加用藥量才能發(fā)揮作用,所以臨床中常見(jiàn)中成藥超劑量使用的現(xiàn)象,導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。

(3)藥師干預(yù)處方不及時(shí) 除臨床醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)的審慎外,藥師對(duì)處方的審核也是確保處方合理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥師通過(guò)及時(shí)糾正處方中的不合理之處,可提高患者用藥的安全性[6]。但是藥師每日需要處理大量的處方,難以保證對(duì)每張?zhí)幏蕉歼M(jìn)行詳細(xì)審核,因而會(huì)有出現(xiàn)紕漏的可能。

3.3 促進(jìn)臨床合理用藥的改進(jìn)措施 從本次中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作來(lái)看,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方的不合理之處,有助于制定改進(jìn)措施,增強(qiáng)臨床醫(yī)師和藥師的責(zé)任意識(shí),促進(jìn)臨床合理用藥。因此,醫(yī)院應(yīng)深化制度建設(shè),定期開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),提高臨床合理用藥水平。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度 對(duì)中成藥處方的點(diǎn)評(píng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方問(wèn)題,明確不合理處方產(chǎn)生的原因,使臨床醫(yī)師和藥師在工作中保持更加審慎的態(tài)度,提升工作質(zhì)量。所以,醫(yī)院應(yīng)建立健全中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度,規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等提出明確的判定標(biāo)準(zhǔn),并隨著工作的開(kāi)展而不斷完善,將中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作納入制度化軌道,定期檢查處方,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行討論分析,提出改進(jìn)措施,形成長(zhǎng)效管理機(jī)制。

(2)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師和藥師的培訓(xùn) 為加強(qiáng)中成藥處方管理,醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常開(kāi)展宣傳教育工作,向臨床醫(yī)師和藥師講述規(guī)范處方的重要性,增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí),在臨床診斷治療中注意藥物的合理使用,認(rèn)真執(zhí)行處方管理流程,避免疏漏。特別是在專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面,醫(yī)院應(yīng)定期組織關(guān)于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、中藥藥性及配伍等方面的培訓(xùn)[7],使臨床醫(yī)師和藥師深入理解中成藥的藥效、藥理作用、配伍禁忌,從而不斷提高業(yè)務(wù)能力。