郭明清,胡冠宇,趙競文

(山西省汾陽醫(yī)院,山西 呂梁032200)

新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎,是由新型冠狀病毒引起的一種急性傳染病,以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀,重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播,在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下,存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。潛伏期一般1～14 d,多為3～7 d,傳染性較強[1]。由于新冠肺炎為新發(fā)傳染病,目前尚無系統(tǒng)、規(guī)范的營養(yǎng)支持流程。我院作為山西省呂梁市新冠肺炎疑似及確診病例定點醫(yī)院,2020年1月26日—2月15日共收治6例新冠肺炎患者(包括1例重癥患者),在嚴密隔離和觀察監(jiān)測下,經(jīng)過抗病毒、氧療、消炎、對癥支持、增強免疫、營養(yǎng)支持、中醫(yī)等治療措施和肺炎常規(guī)護理后,全部治愈出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月26日—2月15日山西省汾陽醫(yī)院共收治6例新冠肺炎患者(包括1例重癥患者),其中男4例,女2例;均有明確疫區(qū)接觸史。患者入院時胸部CT檢查均符合新冠肺炎影像學檢查特點,無胸腔積液。6例患者一般資料見表1。

表1 6例新冠肺炎患者的一般資料

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱為主,隨后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力、咽痛癥狀,1例患者出現(xiàn)腹瀉,1例患者出現(xiàn)呼吸困難(重癥)。C-反應蛋白(CRP)是觀察炎癥和組織損傷的敏感指標,我院檢驗科正常值為≤6 mg/L;6例患者中,除患者B外,其余患者CRP升高幅度不大,結合患者實際情況和臨床經(jīng)驗,給予早期抗菌治療。氧合指數(shù)(OI)[動脈氧氣壓力(PaO2)/吸入氧氣分率(FiO2)]是肺氧合功能常用的指標,對建立診斷、嚴重程度分級和療效評價均有重要意義,正常值為400～500 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),急性呼吸窘迫綜合征時OI≤300 mm Hg[2],患者B和患者C的OI值均低于300 mm Hg,但血氧飽和度(Sp O2)值基本正常,故暫不考慮重型新冠肺炎。6例患者典型癥狀與體征見表2。

1.3 重癥患者 患者B,年齡60歲,有高血壓病、糖尿病病史,入院氧分壓、氧飽和度、OI均低于正常,呼吸衰竭一級,診斷為新冠肺炎重癥。其余5位患者上述3項指標均正常,診斷為新冠肺炎普通型。

1.4 早期營養(yǎng)支持

(1)營養(yǎng)支持目的 營養(yǎng)素是人體生長發(fā)育的基礎物質。良好的營養(yǎng)不僅為人體提供抵抗疾病的免疫力,而且還是促進疾病康復的首要保證[2-3]。早期營養(yǎng)支持可以延緩患者病情進展,防止并發(fā)癥發(fā)生,滿足患者病理狀態(tài)下對能量、蛋白質和各類營養(yǎng)素的需求,達到加速患者康復的目的。

(2)營養(yǎng)支持原則 依據(jù)《關于新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療專家建議》[4],視患者病情發(fā)展階段,個體化精準計算營養(yǎng)素需要。

(3)營養(yǎng)狀況評估 體格測量、營養(yǎng)風險篩查工具、實驗室檢查營養(yǎng)相關指標見表3。

表2 6例新冠肺炎患者典型癥狀與體征

表3 6例新冠肺炎患者入院時營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦的營養(yǎng)風險篩查工具,具有循證醫(yī)學基礎,是一種簡便易行的較客觀的營養(yǎng)風險篩查方法,具有較好的預測效度、內(nèi)容效度、信度和可操作性,評分≥3分認為存在營養(yǎng)風險,可為后續(xù)營養(yǎng)干預提供依據(jù)。6例患者中,患者B(重癥)、患者E、患者F入院時的NRS2002評分＞3分,且患者B的前白蛋白(入院第1次化驗)指標降低較多(檢測值為119 mg/L,正常值≥200 mg/L),該患者入院前已有低蛋白血癥,此3例患者均存在營養(yǎng)風險,需要進行營養(yǎng)干預;其余3例患者NRS2002評分均＜3分,暫不存在營養(yǎng)風險,但要避免3例患者出現(xiàn)營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良[5],從而影響疾病恢復效果。

(4)營養(yǎng)方案制訂

①營養(yǎng)支持途徑。6例患者均可經(jīng)口進食正常膳食,無吞咽障礙,除1例患者有輕度腹瀉外,余均無嚴重胃腸道反應。首選經(jīng)口進食,必要時可口服營養(yǎng)制劑補充(ONS)或腸外營養(yǎng)(PN)支持[6]。

②重癥患者能量、三大營養(yǎng)素供能比例的確定。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但由于各種原因,如患者食欲不佳、醫(yī)院膳食不合胃口、治療性干擾,能量攝入不足是住院患者存在的普遍現(xiàn)象[7-8],因此維持新冠肺炎患者的能量平衡至關重要。能量供給采取基礎代謝矯正方法計算,以重癥患者B為例。

重癥患者B,女性,身高170 cm,體質量65 kg,年齡60歲,體溫正常(低于37.3℃)。

基礎代謝(BEE)＝655＋身高(cm)×1.8＋體質量(kg)×9.6－年齡×4.7＝655＋170×1.8＋65×9.6－60×4.7≈1 300 kcal。

總熱量需要＝BEE×活動系數(shù)×疾病損傷/應激系數(shù)×體溫修正系數(shù)?；颊連基礎代謝能量BEE已求出,活動系數(shù)為臥床×1.2,疾病損傷/應激系數(shù)為肺炎×1.2。體溫正常無需修正(每升高1℃多加10%)。因此,患者B的總熱量需要＝1 300 kcal×1.2×1.2≈1 900 kcal。

依據(jù)患者病情進展、代謝需要、基礎疾病代謝特點、化驗指標確定蛋白質供給,因患者存在低蛋白血癥,且有呼吸費力。故三大營養(yǎng)素供給——蛋白質：1.2～1.5 g/kg或占總能量的15%～20%,為80～100 g;優(yōu)質蛋白占比＞60%(蛋白質攝入在刺激胰高血糖素分泌的同時也刺激胰島素分泌,對體內(nèi)血糖水平影響較小[9])。碳水化合物：適當降低碳水化合物占比≤50%(降低呼吸商及控制血糖)。脂肪：適當提高脂肪占比30%～35%(可降低呼吸商)。

③餐次分配。確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質、脂肪的組成比例后,依據(jù)患者血糖水平、藥物治療需要和進食意愿合理分配餐次、餐量、食物種類。遵循少量多餐“三餐加三點制”,3次正餐可按20%、30%、20%的比例設計,3次加餐分別占10%的模式,幫助控制血糖,養(yǎng)成良好的飲食習慣。

(5)營養(yǎng)調理 在上述飲食的基礎上,每日對患者進行血糖監(jiān)測,由內(nèi)分泌專科醫(yī)師評估后制訂個體化降糖方案。

膳食部分,于3頓正餐前30 min口服7 g乳清蛋白粉,既可補充蛋白攝入的不足又可幫助控制血糖。加用具有延緩食物吸收、降低餐后血糖高峰、改善糖脂代謝紊亂的膳食纖維10 g/d,以增加飽腹感及延緩糖在腸道的吸收。

期間患者如存在呼吸費力,進食意愿不強,攝入不足,可給予口服MCT(中鏈三酰甘油)10～20 g/d,隨餐食用,以達到快速供能、降低呼吸商、降低CO2產(chǎn)出的目的。

針對患者存在挑食、偏食情況,給予口服補充復合維生素、微量元素。因患者使用抗生素治療,可加用益生菌制劑預防腸道菌群失調;優(yōu)選富含長鏈ω-3系脂肪酸(如魚類脂肪和堅果等)的食物,抑制炎癥反應,提高患者免疫力[10]。

(6)營養(yǎng)方案實施

①帶量食譜制作。食物品種選擇和食物質量確定：參考食物營養(yǎng)成分表、《中國居民膳食指南(2016)》[11]、中國居民膳食平衡寶塔等制作帶量食譜,主食200～300 g(其中全谷物、薯類、雜豆類占1/5),雞蛋1個(約50 g),牛奶250 g,酸奶100 g,瘦肉100～150 g,豆制品50～100 g,蔬菜500～750 g(深色蔬菜占1/2),水果250 g,植物油15～25 g,堅果10 g。

②食譜檢查營養(yǎng)素驗算和調整。帶量食譜交由廚師,依據(jù)食材特點、患者口味喜好搭配成品食譜,驗算帶量食譜營養(yǎng)素達標情況并進行調整。

(7)營養(yǎng)方案實施、監(jiān)測、評價和調整

①膳食實施路徑和監(jiān)測。指導廚房加工方式,監(jiān)督制作過程以保證菜品質量。由專人、專車、專用路線按指定時間配送至病房,餐后統(tǒng)一按新冠肺炎醫(yī)療廢物標準處理一次性餐具。

②營養(yǎng)素攝入評估。監(jiān)測患者進食情況：包括進食意愿、飲食偏好、口味反饋等,收集剩余食物,稱重,做好統(tǒng)計。

(8)營養(yǎng)支持效果評估 定期監(jiān)測患者肝腎功能、血常規(guī)、離子系列、血糖等指標,定期對患者進行體格測量,評價營養(yǎng)支持效果。6例患者出院時NRS2002評分均＜3分,暫無營養(yǎng)風險,各項營養(yǎng)指標均有上升,營養(yǎng)狀況良好。見表4。

1.5 轉歸 6例患者平均住院時間為11.7 d;體溫恢復正常時間最短1 d,最長7 d,中位數(shù)為2.7 d。所有患者體溫正常3 d后,行咽拭子核酸檢測2次(采樣時間間隔至少24 h)均陰性,核酸檢測轉陰平均時間為8.6 d;影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;整個治療過程無明顯不良反應,無并發(fā)癥,無病情反復,營養(yǎng)狀況良好,達到出院標準[1]。6例患者出院時臨床主要癥狀基本消失,體溫正常,SpO2、PaO2、OI、白細胞總數(shù)、淋巴細胞絕對值等指標均在正常范圍,CRP指標較入院前明顯下降;患者B的OI值仍低于正常值,但新冠肺炎核酸檢測指標陰性,影像學指標好轉,符合新冠肺炎出院指標。見表5。

表5 6例新冠肺炎患者轉歸情況

2 小結

在整個診療過程中,醫(yī)護人員零感染。6例新冠肺炎患者在住院治療過程中無明顯不良反應,無病情反復,未出現(xiàn)并發(fā)癥,最終以較短的核酸轉陰時間、較短的住院時間治愈出院。6例患者均采取了辨證施治的治療措施,除堅持使用α-干擾素、洛匹那韋利托那韋等抗病毒藥物治療,提供鼻導管吸氧支持,中醫(yī)中藥一人一方等對癥治療措施外,筆者認為對患者進行早期營養(yǎng)干預,如制訂個性化營養(yǎng)食譜,補充各類必需營養(yǎng)素,口服乳清蛋白、含ω-3系脂肪酸的食物提高免疫力等,對于改善新冠肺炎患者各項指標、縮短住院時間、提高治愈率均起到積極作用。