張磊，吳迪，楊金紅

天津市環(huán)湖醫(yī)院 (天津 300350)

腦卒中是醫(yī)院ICU常見的重癥之一，具有病情危重、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，加之患者康復(fù)進(jìn)程緩慢，會受到諸多因素的影響，導(dǎo)致康復(fù)效果下降[1]。腦卒中患者在康復(fù)治療期間，因腦損傷、應(yīng)激反應(yīng)等使機(jī)體處于高分解代謝狀況，進(jìn)而增加機(jī)體營養(yǎng)、能量等消耗[2]。因此，針對ICU腦卒中患者，及早進(jìn)行營養(yǎng)支持，對改善機(jī)體免疫功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。腸外營養(yǎng)支持是營養(yǎng)支持的重要手段，能夠滿足患者的營養(yǎng)需求，但具有較多的液體量，對胃腸功能的恢復(fù)效果不顯著[3]；而腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使胃腸準(zhǔn)確吸收所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)胃腸功能的快速恢復(fù)，利于改善患者預(yù)后[4]。本研究旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在ICU腦卒中患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月我院ICU收治的380例腦卒中患者作為研究對象，按入院順序分為對照組和試驗(yàn)組，每組190例。對照組男104例，女86例；年齡40～73歲，平均(58.92±5.03)歲；腦梗死102例，腦出血88例；格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分3～8分，平均(5.28±0.52)分。試驗(yàn)組男108例，女82例；年齡40～72歲，平均(59.02±5.17)歲；腦梗死105例，腦出血85例；GOS評分3～8分，平均(5.31±0.50)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備完整的檢查及治療資料；發(fā)病前無感染、凝血異常及營養(yǎng)不良情況；患者家屬知情研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血；重度肝、腎功能障礙；肺部感染及內(nèi)分泌異常；研究期間因合并其他并發(fā)癥而死亡。

1.2 方法

兩組入院后及時(shí)進(jìn)行腦卒中常規(guī)治療，并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，于入院48 h后行營養(yǎng)支持。

試驗(yàn)組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：置入鼻胃管，保持頭抬高30°，取腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞高或瑞代(華瑞制藥有限公司)，第1天均勻、重力滴注300～500 ml，第2～3天滴注750～1 000 ml，第3天后滴注1 250～1 500 ml；在喂養(yǎng)期間，每隔4 h抽吸鼻胃管，若胃液超過200 ml，停止灌注2 h。

對照組采用腸外營養(yǎng)支持：利用Harris-Benedict計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗，確定每天熱量供應(yīng)，第1～2天輸注熱量為計(jì)算熱量值的50%，酌情增加至全量。

兩組營養(yǎng)攝入時(shí)，熱量為30～35 kcal/(kg·d)，氮量為0.12～0.20 g/(kg·d)。

1.3 臨床評價(jià)

(1)比較兩組干預(yù)前及干預(yù)14 d后的營養(yǎng)狀況，檢測指標(biāo)包括白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)及血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。(2)比較兩組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間。(3)比較兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、便秘、褥瘡等。(4)比較兩組干預(yù)前及干預(yù)14 d后的免疫功能，檢測指標(biāo)包括外周血免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG及IgM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)14 d后的營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組ALB、PA及Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)14 d后，兩組ALB、PA及Hb水平較干預(yù)前明顯增高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)14 d后的營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前及干預(yù)14 d后的免疫功能比較

干預(yù)前，兩組IgA、IgG、IgM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)14 d后，兩組IgA、IgG、IgM較干預(yù)前均增高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)14 d后的免疫功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組發(fā)生肺部感染4例，應(yīng)激性潰瘍5例，褥瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.79%；對照組發(fā)生肺部感染8例，應(yīng)激性潰瘍7例，便秘6例，褥瘡3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.63%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.424，P=0.035)。

3 討論

ICU腦卒中患者表現(xiàn)為病情危重、神志異常、認(rèn)知不清，常合并吞咽困難，無法正常進(jìn)食，使其恢復(fù)效果受限。此類患者因顱腦損傷嚴(yán)重，在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)下易產(chǎn)生各種全身代謝反應(yīng)，如能量消耗明顯、需求增加，在發(fā)病3～6 d即可達(dá)到消耗高峰[5]；加之患者吞咽困難，蛋白質(zhì)、熱量、氨基酸、脂肪酸及微量元素等營養(yǎng)素?cái)z入不足，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫低下，進(jìn)而增加感染機(jī)會，造成患者死亡[6]；此外，應(yīng)激性疾病會打破腸道微生態(tài)平衡狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)攝入不足，影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，甚至誘發(fā)感染、多器官衰竭等并發(fā)癥。因此，對ICU腦卒中患者，應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持，以提供機(jī)體所需營養(yǎng)，改善預(yù)后。

腸外營養(yǎng)支持是以靜脈輸注的方式補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)素的方法。腸外營養(yǎng)制劑按照科學(xué)營養(yǎng)配比，通過對患者行早期腸外營養(yǎng)支持，可促使機(jī)體獲得足夠的氨基酸、維生素等物質(zhì)，以此改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能；同時(shí)，早期腸外營養(yǎng)支持有助于機(jī)體完全吸收所需營養(yǎng)，便于控制營養(yǎng)的供給量[7]。但腸外營養(yǎng)支持不符合正常解剖功能，會破壞腸道菌群及屏障功能，甚至加重心臟負(fù)擔(dān)，影響腸道功能的恢復(fù)。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)鼻飼輸注營養(yǎng)元素，符合人體正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，可維持正常的腸道菌群，提高腸道黏膜屏障防御功能，減少膽汁淤積的發(fā)生；同時(shí)，可維持內(nèi)臟穩(wěn)定的血流動力學(xué)，阻斷腸道毒素的吸收途徑，預(yù)防感染、臟器衰竭等并發(fā)癥；此外，還可促進(jìn)腸道吸收機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，提高胃腸道蠕動功能及機(jī)體免疫能力，為疾病恢復(fù)提供必需的營養(yǎng)支持[8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)14 d后，試驗(yàn)組ALB、PA、Hb、IgA、IgG、IgM表達(dá)水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與腸外營養(yǎng)支持比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高ICU腦卒中患者的免疫功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，推測原因可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過鼻飼喂養(yǎng)，符合胃腸道生理過程，可促進(jìn)胃腸激素及免疫球蛋白的分泌，改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。此外，試驗(yàn)組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，推測原因可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能恢復(fù)結(jié)腸對水分、電解質(zhì)的吸收能力，加強(qiáng)胃腸蠕動、排泄功能，減少便秘、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，還能改善患者的免疫功能，加快恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，降低感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ICU腦卒中患者早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善機(jī)體營養(yǎng)水平，縮短住院時(shí)間，臨床價(jià)值較高。