張鵬舉 牛會忠 董彥青 劉 鋒

(河北省兒童醫(yī)院普外科兒童腫瘤科，石家莊 050000)

卵巢冠囊腫又稱卵巢旁囊腫、輸卵管旁囊腫等，是發(fā)生于輸卵管系膜或子宮闊韌帶上的囊腫，好發(fā)于育齡女性，在小兒中少見[1]，容易漏診。我院2014年10月～2019年10月經(jīng)腹腔鏡診治10例小兒卵巢冠囊腫，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診治經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，年齡8～16歲，平均10.4歲。均因下腹痛就診，其中隱痛3例，劇痛7例，病程2～5 d。8例術(shù)前B超、CT檢查考慮卵巢腫瘤(圖1)，左側(cè)2例，右側(cè)6例，腫瘤直徑2.7～7.5 cm，(3.9±2.4)cm，超聲示囊性無回聲腫物，偶有點(diǎn)狀回聲。其中6例因影像學(xué)檢查考慮存在卵巢蒂扭轉(zhuǎn)急癥手術(shù)，另2例術(shù)前查血清甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物，均在正常范圍，擇期手術(shù)。2例伴發(fā)熱(體溫38.2、38 ℃)，白細(xì)胞升高(15.2×109/L、17.5×109/L)，腹部B超示闌尾炎表現(xiàn)，因急性闌尾炎急癥手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：①B超提示卵巢腫瘤為囊性，伴有患側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，惡性腫瘤可能性??；②擇期手術(shù)患兒根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA125、CA19-9)進(jìn)行綜合判斷，排除惡性腫瘤；③小兒闌尾炎除闌尾周圍膿腫外均腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2 方法

氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位，留置尿管。臍部正中切口，開放置入5或10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左、右中腹部置入3或5 mm trocar作為操作孔。置入30°腹腔鏡探查，包括病變位置(單側(cè)、雙側(cè))，腹腔積液情況(血性、膿性)，囊腫的大小、質(zhì)地、顏色，有無附件扭轉(zhuǎn)及血運(yùn)情況等。對有蒂的卵巢冠囊腫直接自蒂部完整切除囊腫，對發(fā)生在闊韌帶或輸卵管系膜內(nèi)無蒂的囊腫行囊腫剝除術(shù)；伴患側(cè)附件扭轉(zhuǎn)時，先行復(fù)位，后切除囊腫。囊腫巨大(>5 cm)，腔鏡下操作困難時，經(jīng)腹壁刺入長套管針腔鏡監(jiān)視下行囊腫穿刺抽取囊液，使囊腫縮小，操作空間變大，行囊腫剝除術(shù)。創(chuàng)面縫合徹底止血。標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，連同trocar一起取出。

2 結(jié)果

囊腫剝除術(shù)8例，囊腫經(jīng)蒂切除術(shù)2例，術(shù)中測囊腫直徑1.5～8 cm,(4.1±2.5)cm。其中6例由于卵巢冠囊腫引起患側(cè)附件扭轉(zhuǎn)，5例復(fù)位后患側(cè)卵巢無壞死，1例復(fù)位后患側(cè)卵巢呈黑紫色，征得家屬同意后行卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位+卵巢冠囊腫剝除術(shù)。2例術(shù)前診斷急性闌尾炎，術(shù)中探查為闌尾炎合并卵巢冠囊腫(左、右側(cè)各1例，長徑1.5 cm、2.2 cm)，均為帶蒂的卵巢冠囊腫，行闌尾切除+卵巢冠囊腫切除術(shù)。手術(shù)時間(50.5±10.5)min，無中轉(zhuǎn)開腹，無意外損傷，術(shù)后住院4～6 d，無傷口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。術(shù)后病理：單純性囊腫9例，漿液性乳頭狀囊腺瘤1例(圖2)。

10例術(shù)后隨訪3個月～5年，中位數(shù)2年，均定期復(fù)查腹部B超，未見復(fù)發(fā)。卵巢扭轉(zhuǎn)呈黑紫色僅切除囊腫沒有切除患側(cè)卵巢的患兒，術(shù)后1個月復(fù)查卵巢彩色多普勒超聲，可見血流信號，卵巢大小基本正常。

3 討論

3.1 小兒卵巢冠囊腫的病理

卵巢冠囊腫根據(jù)胚胎學(xué)來源及組織解剖形態(tài)，有副中腎管、中腎管、間皮來源等類型，其中副中腎管最多見。卵巢冠囊腫以非瘤性單純性囊腫為主，腫瘤性卵巢冠囊腫少，主要病理類型為漿液性乳頭狀囊腺瘤。Muolokwu等[1]報道110例小兒卵巢冠囊腫均為非瘤性單純性囊腫。Kiseli等[2]報道小兒卵巢冠囊腫亦存在漿液性乳頭狀囊腺瘤病理類型，但少見。Lee等[3]報道1例罕見的青春期惡性卵巢冠囊腫。本組10例中，單純性囊腫9例，漿液性乳頭狀囊腺瘤1例?？梢姡郝殉补谀夷[非瘤性單純性囊腫占絕大多數(shù)，漿液性乳頭狀囊腺瘤少見，惡性變罕見。

圖1 術(shù)前超聲提示子宮(黑箭頭)及右側(cè)卵巢(白箭頭)后方囊性腫物(紅箭頭)，大小39.5 mm×32.8 mm，邊界清楚，內(nèi)部透聲好 圖2 術(shù)后病理(HE染色 ×40)：囊性腫物，纖維性囊壁，內(nèi)襯柱狀上皮，部分呈小乳頭狀向囊內(nèi)突出，診斷右側(cè)卵巢冠漿液性乳頭狀囊腺瘤

3.2 小兒卵巢冠囊腫的診斷及漏診

卵巢冠囊腫在小兒中發(fā)病率低，卵巢冠囊腫本身很少引起典型的臨床癥狀及明顯的體征，可因卵巢冠囊腫出血、破裂、感染、扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)腹痛甚至急腹癥表現(xiàn)就診。影像學(xué)檢查包括常用的超聲檢查以及CT、MRI檢查，卵巢冠囊腫影像學(xué)表現(xiàn)為在顯示正常的卵巢附近可見囊性腫物[4～6]。但卵巢冠囊腫發(fā)生部位與卵巢相鄰，當(dāng)卵巢冠囊腫出現(xiàn)囊腫扭轉(zhuǎn)、感染、出血等情況時，卵巢冠囊腫與卵巢腫物往往不易區(qū)分，容易造成漏診。手術(shù)是診斷小兒卵巢冠囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本組10例均以腹痛入院，8例術(shù)前診斷為右側(cè)卵巢囊腫(其中6例伴扭轉(zhuǎn))，2例術(shù)前診斷為急性闌尾炎，均漏診卵巢冠囊腫，腹腔鏡下明確診斷。

3.3 小兒卵巢冠囊腫的腹腔鏡治療

腹腔鏡手術(shù)方式的選擇：本組2例為有蒂的囊腫，自蒂部直接切除囊腫；8例行卵巢冠囊腫剝除術(shù)。黃華等[8]報道，由于小兒腹腔、盆腔淺，輸卵管相對較長，較大的囊腫可經(jīng)臍部提出體外常規(guī)行囊腫剔除術(shù)。本組4例囊腫>5 cm，2例能經(jīng)臍部提出切口外行囊腫剔除術(shù)，2例因年齡較大(1例14歲、1例16歲)，生長發(fā)育近似成人，經(jīng)臍部提出囊腫困難，遂經(jīng)腹壁刺入長套管針腔鏡監(jiān)視下行囊腫穿刺抽取囊液，使囊腫縮小，操作空間變大，完全在腔鏡下行囊腫剝除術(shù)。

卵巢冠囊腫常導(dǎo)致患側(cè)附件扭轉(zhuǎn)[9,10]。部分病例因扭轉(zhuǎn)時間長、扭轉(zhuǎn)度數(shù)大等原因引起患側(cè)卵巢缺血，應(yīng)遵循盡可能保留卵巢的原則，即使術(shù)前彩色多普勒超聲檢查提示卵巢血流異常，也要盡量選擇保守治療(單純患側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位+卵巢冠囊腫剝除術(shù))，避免切除卵巢[11,12]。韋偉等[13]報道15例附件扭轉(zhuǎn)伴患側(cè)卵巢呈黑紫色改變，保守治療，除1例失敗外，其他術(shù)后卵巢功能逐漸恢復(fù)正常。本組1例因卵巢冠囊腫引起患側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，腹腔鏡下見卵巢黑紫色，復(fù)位后觀察卵巢顏色無明顯改變，征得家屬同意后，僅切除囊腫，沒有切除患側(cè)卵巢，1個月后復(fù)查卵巢彩色多普勒超聲檢查可見血流信號，卵巢大小基本正常。

總之，小兒卵巢冠囊腫術(shù)前漏診率高，腹腔鏡是診斷和治療小兒卵巢冠囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，病理絕大多數(shù)為單純性囊腫，少見漿液性乳頭狀囊腺瘤。