郭 磊 郭衛(wèi)星 程樹群

(海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

肝癌合并門靜脈癌栓形成是影響肝癌預(yù)后的主要因素之一，發(fā)生率20%～70%[1，2]，可導(dǎo)致門靜脈壓力增高、腹水形成、上消化道出血[3]。因此，針對門靜脈癌栓采用有效的治療手段對于提高患者生存期，改善生存狀態(tài)有重要意義。介入、支架植入、內(nèi)放射等手段[4～6]是目前常用的局部治療方案。醫(yī)用激光從1960年研制成功第1臺紅寶石激光器開始，經(jīng)歷了半導(dǎo)體激光器、CO2氣體激光器、Er：YAG激光器等的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。激光消融作為一種局部治療方案，在門靜脈癌栓治療中取得不錯的療效[7]。光纖技術(shù)的的發(fā)展促進了激光光纖的進步，相較于普通光纖的散焦出光，新一代環(huán)形光纖(采用目前最通用的砷化鎵二極管材質(zhì)的半導(dǎo)體激光發(fā)生器為激光來源)在光纖頂端可形成環(huán)形出光。環(huán)形激光以圓環(huán)狀作用于腫瘤組織，能量均勻，燒灼形狀呈圓形，可減少對周圍組織的損傷，為門靜脈癌栓的局部治療增加新的選擇，我們前期的體外實驗證實其具有良好的穩(wěn)定性?，F(xiàn)將我科新型環(huán)形激光治療1例肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)合并門靜脈癌栓報道如下。

1 臨床資料

男，52歲。2016年9月在外院診斷肝癌合并門靜脈癌栓形成，行肝癌切除(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)+膽囊切除+門靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)后病理：中-低分化肝細胞性肝癌(圖1)。2016年10月5日、2016年11月2日行經(jīng)肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。2016年11月29日上腹部增強CT示肝癌術(shù)后，術(shù)區(qū)旁可見一2.0 cm結(jié)節(jié)，考慮復(fù)發(fā)灶可能，門靜脈主干開口處癌栓形成。2016年12月14日來我院就診?；颊呒韧砸倚透窝撞∈?0年，口服恩替卡韋抗病毒治療；原發(fā)性高血壓10年，口服氨氯地平片控制血壓穩(wěn)定。入院評估肝功能Child-Pugh A級，甲胎蛋白為202.6 μg/L，白細胞計數(shù)3.0×109/L,紅細胞計數(shù) 3.77×1012/L，血小板計數(shù)142×109/L, 凝血酶原時間 13.9 s，總膽紅素 7.6 μmol/L，白蛋白 37.7 g/L。

2016年12月16日在局麻下行經(jīng)皮肝穿刺腫瘤聯(lián)合門靜脈癌栓激光消融術(shù)。治療前簽署知情同意書，并通過我院倫理委員會審批(批文號：EHBHKY2008-K-001)。治療前B超等檢查明確癌栓分布范圍。得邦得德力DJL-050A半導(dǎo)體激光系統(tǒng)(批文號：國械注冊證編號2014324161)，激光波長980 nm，激光額定功率 70 W，光纖終端功率 50 W，采用YF20-600醫(yī)用光纖，光纖直徑為600 μm，長度為2 m。患者取平臥位，經(jīng)超聲定位癌栓范圍，選擇合適進針點，避開血管及主要膽管。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，使用18 G穿刺套管針，取與所需治療癌栓門靜脈干相對平行方向，經(jīng)皮穿刺進入門靜脈右支，穿刺針經(jīng)門脈中心軸直至癌栓的最前端。退出套管針芯，保留套管，置入YF20-600光纖，開啟激光儀進行脈沖激光照射，將激光器設(shè)置為連續(xù)脈沖發(fā)射模式，功率設(shè)置為 25 W，脈沖間隔時間為 0.3～0.4 s。光纖以10次脈沖后退0.2 cm的速度后退，直至整段癌栓被激光消融(圖2)。退出穿刺針和光纖，途中在正常肝組織內(nèi)停留，并以2～3 W功率激光熱凝針道1～2 s邊凝固邊退針，達到止血和防止針道轉(zhuǎn)移的目的。

整個消融過程30 min。術(shù)后患者未出現(xiàn)出血、高熱、膽道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第1天血總膽紅素 10.4 μmol/L,白蛋白 35.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 68 U/L，凝血酶原時間13 s，白細胞計數(shù) 2.59×109/L，紅細胞計數(shù) 3.67×1012/L，血紅蛋白102 g/L。術(shù)后當天患者穿刺局部疼痛，消炎痛栓納肛可控制疼痛，術(shù)后2 d順利出院。出院后定期復(fù)查，消融術(shù)后近3個月肝臟增強MR提示門靜脈主干栓子形成(血栓可能)，給予阿司匹林腸溶片及奧美拉唑膠囊，末次隨訪患者于2019年11月8日去世?；颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)行消融治療后總生存期將近3年，術(shù)后疾病進展時見明確門靜脈內(nèi)栓子形成，消融效果良好，見圖3。

2 討論

1997年由Vogl等[8～10]開始應(yīng)用激光消融治療肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤，其后廣泛應(yīng)用于各種肝臟轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)腫瘤的治療中，安全性和有效性得到證實[11,12]。陸正華等[7]總結(jié)經(jīng)皮激光消融治療108例門靜脈癌栓的經(jīng)驗，初步顯示激光消融在門靜脈癌栓局部治療中的良好作用。然而，普通激光在消融范圍的可控性等方面存在局限，消融治療中腫瘤周圍血管、膽道損傷風(fēng)險也增加[13～15]。隨著技術(shù)的進步，新型激光光纖的出現(xiàn)對于治療的選擇產(chǎn)生重大的影響。我們前期采用離體肝臟組織對新型光纖進行評估，新型環(huán)形光纖作用后可產(chǎn)生均勻球形汽化腔，消融過程中工作功率與汽化范圍呈良好線性相關(guān)，減少血管及外周組織損傷，副作用發(fā)生率會更低(圖4)。該患者長期隨訪也證實，消融后療效確切，門靜脈內(nèi)長時間穩(wěn)定。

圖1 癌組織排列以粗梁型為主，癌細胞呈多邊形，細胞核大而深染，病理：中-低分化肝細胞癌(HE染色 ×20) 圖2 超聲引導(dǎo)下激光消融治療門靜脈癌栓 圖3 A.癌栓消融前，門靜脈主干開口處癌栓；B.消融后2個月，門靜脈右支及主干可見栓子形成，考慮血栓形成，給予治療(2017年2月10日)；C.消融后半年，門靜脈血流通暢，未見明顯栓子跡象(2017年7月19日)；D.消融后11個月，門靜脈血流通暢，未見明顯栓子形成(2017年11月15日) 圖4 A.離體肝組織普通激光與環(huán)形激光消融對比，新型激光具有典型的環(huán)形氣腔；B.不同功率與工作時間組合與消融腔關(guān)系，環(huán)形光纖可產(chǎn)生穩(wěn)定的汽化腔長短徑比

激光或射頻熱消融進行血管腔內(nèi)治療時，可發(fā)生與腫瘤治療不一樣的并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、疼痛綜合征等[16]。血管腔內(nèi)消融治療大隱靜脈是目前激光消融最常應(yīng)用的領(lǐng)域，其治療過程中發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，可為門靜脈癌栓的激光治療提供一定參考。激光行大隱靜脈消融，血管內(nèi)熱誘導(dǎo)的血栓形成、深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率分別為1.4%、0.3%、0.1%，但總體發(fā)生率仍是很低的[17]。肝腫瘤激光消融也會有門靜脈栓子形成的風(fēng)險，但未出現(xiàn)肺栓塞相關(guān)風(fēng)險[18]。本例在門靜脈癌栓消融治療后出現(xiàn)明顯的血栓形成，經(jīng)過持續(xù)的服用抑制血小板聚集藥物后，血栓情況逐步緩解改善,一定程度反映出門靜脈癌栓消融存在栓子形成的風(fēng)險。由于目前相關(guān)研究偏少，風(fēng)險發(fā)生概率、栓子形成后的最終轉(zhuǎn)歸情況仍不確定。

門靜脈癌栓激光消融是一種有創(chuàng)傷的治療方案，要重視治療過程中的出血、膽道損傷以及靜脈血栓等風(fēng)險。雖然目前激光消融門靜脈癌栓無統(tǒng)一的標準，但考慮到療效及風(fēng)險，術(shù)前評估凝血功能、肝功能是必要的。此外,由于穿刺時角度的局限和出血風(fēng)險，對于分布于門靜脈主干的癌栓，消融仍存在較高風(fēng)險，不建議開展。目前,門靜脈癌栓激光消融治療適應(yīng)證：①病灶局限于肝臟，經(jīng)治療有效控制；②門靜脈癌栓診斷明確，癌栓分布于門靜脈左、右支及主干開口處；③肝功能Child-Pugh A級或B級，凝血功能正常。除嚴格掌握適應(yīng)證外，更多詳細的研究仍是必要的。

本研究僅對新型環(huán)形激光在門靜脈癌栓的治療方案進行初步探索，環(huán)形激光門靜脈癌栓消融需要更多嚴格的病例對照研究以了解療效及風(fēng)險，最終使肝癌合并門靜脈癌栓患者從中獲益。