于炳文 陳莉軍 魏 祎 郭 超 金 明

(甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730000)

顱內(nèi)孤立性纖維瘤(intracranial solitary fibrous tumor，ISFT)是顱內(nèi)少見的局灶性生長的梭形細胞腫瘤。目前多數(shù)觀點認為孤立性纖維瘤起源于間葉細胞，雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脈管、腦脊髓膜等均起源于間葉組織，但因顱內(nèi)間葉細胞相對較少，文獻提及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性纖維瘤很少，多為個案或小宗報道，術(shù)前易誤診為不典型性腦膜瘤。本文報道2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，并復習相關(guān)文獻，從影像學、病理學、轉(zhuǎn)移傾向等方面進行總結(jié)。

1 臨床資料

例1，女，66歲，持續(xù)性后枕部疼痛2個月伴明顯惡心嘔吐，左側(cè)肢體肌力減弱，2015年3月入院。頭顱CT提示右側(cè)枕部不規(guī)則低密度水腫區(qū)，部分呈腦脊液密度，其內(nèi)見等密度腫塊，顱骨骨質(zhì)正常。頭顱MR平掃及增強掃描(圖1A～C)提示右側(cè)枕部可見不規(guī)則團塊狀病變，5.1 cm×3.6 cm×3.5 cm，T1WI呈混雜等低信號，病灶內(nèi)可見多發(fā)點狀短T1短T2信號影，病灶周圍可見腦脊液信號環(huán)繞，增強后病灶前份可見囊性病灶，囊壁強化不明顯，病灶與小腦幕關(guān)系密切，可見明顯腦膜尾征。術(shù)前考慮為不典型性腦膜瘤，行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)(右側(cè)枕葉)。術(shù)中見骨瓣板障內(nèi)側(cè)與硬腦膜粘連嚴重，部分受腫瘤侵蝕。沿腫瘤邊緣分離腫瘤實體，見腫瘤組織包膜完整，邊界清楚，并與竇匯、橫竇側(cè)粘連，質(zhì)韌，色灰白，血供豐富。腫瘤瘤體完全切除，手術(shù)過程順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后12天日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)分級Ⅰ級，出院。術(shù)后病理(圖1D)：(右側(cè)枕葉)梭形細胞腫瘤，束狀、編織狀排列，核卵圓形或桿狀，染色質(zhì)細，核仁不明顯，分裂象罕見，胞漿中等量粉染，間質(zhì)見數(shù)量豐富的薄壁血管，呈血竇或鹿角樣；免疫組化：膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，波形蛋白(Vimentin)(+)，S-100(-)，孕激素受體(PR)(-)，Ki-67陽性指數(shù)0～2%，CD34(+)，P53(-)，BCL-2(+)，平滑肌動蛋白(SMA)(-)，CD99(弱+)。診斷孤立性纖維性腫瘤。術(shù)后頭痛及惡心嘔吐癥狀均消失，隨訪3年，ADL分級0級，術(shù)后3個月及術(shù)后1年復查頭顱MR平掃及增強未見腫瘤復發(fā)，胸腹部CT未見明顯轉(zhuǎn)移灶。

例2，女，26歲，頭暈頭痛伴左側(cè)下肢沉重感1月余，加重5天，2019年12月入院。頭顱MR平掃及增強(圖2A～C)示右頂部團塊狀異常信號影，6.2 cm×4.5 cm×5.8 cm，T1WI稍低信號為主，內(nèi)見多發(fā)斑片斑點樣高信號，T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)為高低等混合信號，病變周圍見水腫帶，右側(cè)側(cè)腦室后角受壓變窄，胼胝體壓部受壓向下移位，強化后病變呈明顯不均勻強化，內(nèi)部見多發(fā)迂曲強化血管影，T2WI與增強對比可見明顯“陰陽征”。胸部CT增強成像示左肺上葉脊柱旁可見巨大軟組織密度影，6.6 cm×8.5 cm×8.6 cm，密度不均，增強后病灶不均勻強化，CT值動脈期約70 HU，靜脈期約65 HU，病灶內(nèi)可見血管影穿行，病變包繞左肺動脈干。肺占位穿刺活檢病理(圖2D)：(左肺上葉占位穿刺活檢組織)梭形細胞腫瘤，束狀、編織狀排列；免疫組化：細胞角蛋白(CK)(-)，Vimentin(+)，結(jié)蛋白(Desmin)(-)，肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)(-)，肌漿蛋白(Myogenin)(-)，WT-1(-)，EMA(-)，S-100(-)，CD99(+)，F(xiàn)LI-1(-)，CD34(+)，Bcl-2(+)，CD3(-)，SMA(+)，黏糖蛋白4(MUC-4)(+)，CD20(-)，Ki-67陽性指數(shù)30%，CD43(-)，髓過氧化物酶(MPO)(-)，CD117(-)。診斷孤立性纖維性腫瘤。ECT全身骨掃描、子宮附件及乳腺彩色多普勒等未見明顯轉(zhuǎn)移性占位，考慮顱內(nèi)為單發(fā)腫物(多考慮孤立性纖維瘤)并向肺部轉(zhuǎn)移。于2019年12月24日行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)(右側(cè)頂葉)，術(shù)中見腫瘤前緣靠近中央前回，后緣靠近中央后回，基底位于大腦鐮，與周圍腦組織無明顯蛛網(wǎng)膜邊界。術(shù)中完整切除腫瘤，術(shù)程順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第10天ADL分級Ⅱ級，建議回家休養(yǎng)，辦理出院。術(shù)后病理(圖2E)：(右頂占位)灰白灰褐色組織，質(zhì)略韌，梭形細胞腫瘤彌漫性增生，核分裂易見，間質(zhì)血管豐富，部分血管呈鹿角樣，可見大片壞死；免疫組化：CK(-)，EMA(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，CD34(+)，Bcl-2(+)，CD99(+)，人源生長抑素2(SSTR-2)(-)，S-100(-)，SOX-10(-)，Ki-67陽性指數(shù)40%。診斷孤立性纖維性腫瘤。術(shù)后35天ADL分級Ⅰ級，開始行放療，共50 Gy，分30次放療，后期擬視復查情況行肺部占位切除術(shù)。

2 討論

本組2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，例1為66歲女性，主訴后枕部疼痛伴惡心嘔吐，考慮顱內(nèi)占位性病變，因MR增強腦膜尾征明顯，考慮不典型性腦膜瘤，行手術(shù)切除，病理診斷孤立性纖維瘤。作為誤診病例，我們復習文獻，顱內(nèi)孤立性纖維瘤較為少見，Bisceglia等[1]檢索1996～2011年關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維瘤的文獻，僅220例報道，發(fā)生于顱內(nèi)170例，椎管內(nèi)50例。隨著技術(shù)發(fā)展及時間累積，Ratneswaren等[2]檢索1980～2018年文獻，共報道顱內(nèi)孤立性纖維瘤904例。不典型性腦膜瘤與顱內(nèi)孤立性纖維瘤在MR表現(xiàn)以及腫瘤大小、囊性變性、壞死、瘤周水腫發(fā)生率高等特點多有重疊，故對于孤立性纖維瘤與不典型性腦膜瘤的術(shù)前影像學鑒別診斷極為困難[3]。關(guān)于二者在影像學方面的鑒別特征，腦膜尾征并非腦膜瘤特有征象，部分孤立性纖維瘤在影像學上也有腦膜尾征，而孤立性纖維瘤還有一個特征性表現(xiàn)——“陰陽征”，即腫瘤瘤體在T2WI表現(xiàn)為高信號區(qū)和低信號區(qū)，增強后原本低信號區(qū)呈現(xiàn)明顯強化[1,4]，病理檢查顯示T2WI低信號區(qū)細胞稀疏而膠原纖維明顯增多，T2WI高信號區(qū)細胞致密，因而增強不明顯[5]。瘤內(nèi)磁敏感信號(intratumoral susceptibility signal intensity，ITSS)是在高分辨率磁敏感加權(quán)像(magnetic sensitive weighted image，SWI)圖像上，腫瘤內(nèi)部聚集或不聚集呈簇低信號的細線狀或點狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)高分辨率SWI的不同表現(xiàn)，ITSS分為0～Ⅲ共4級[6]：0級，無ITSS；Ⅰ級，1～5個點狀或細線狀I(lǐng)TSS；Ⅱ級，6～10個點狀或細線狀I(lǐng)TSS；Ⅲ級，11個以上點狀或細線狀I(lǐng)TSS位于腫瘤內(nèi)的連續(xù)區(qū)域。Chen等[7]的研究顯示，孤立性纖維瘤在表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、標準化表觀擴散系數(shù)(normalized ADC，nADC)、ITSS分級等方面均顯著高于低級別和高級別腦膜瘤，因此，結(jié)合ADC值、nADC值、ITSS分級，可在一定程度上在影像學方面對二者進行鑒別診斷。也有學者在血管流空效應(yīng)方面進行研究，Wang等[8]的研究顯示，顱內(nèi)孤立性纖維瘤與不典型性腦膜瘤或血管性腦膜瘤均表現(xiàn)出瘤內(nèi)血管流空效應(yīng)，但顱內(nèi)孤立性纖維瘤的瘤內(nèi)血管流空效應(yīng)圖像多表現(xiàn)為蛇紋形，而腦膜瘤多表現(xiàn)為日曝型，其原因在于腦膜瘤與孤立性纖維瘤主要供血血管不同，顱內(nèi)孤立性纖維瘤的主要供血血管來自頸內(nèi)動脈分支或大腦后動脈，而腦膜瘤的主要供應(yīng)來自頸外動脈。因此，對于不典型性腦膜瘤與顱內(nèi)孤立性纖維瘤的鑒別診斷，需在陰陽征、蛇紋征、ADC值、nADC值、ITSS分級等方面綜合分析及鑒別，以提高對顱內(nèi)孤立性纖維瘤的術(shù)前診斷率，制定詳盡手術(shù)計劃。但對于孤立性纖維瘤的最終確診，需要病理檢查及免疫組化。免疫組化是診斷該病的重要指標，一般CD34、CD99、Vimentin、BCL-2陽性對孤立性纖維瘤有較大的病理診斷意義。Yoshida等[9]報道幾乎所有孤立性纖維瘤都帶有NAB2-STAT6融合基因，該基因被認為對這種腫瘤類型具有特異性，收集49例發(fā)生于機體不同部位的孤立性纖維瘤(其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)3例)，以及159例包括膠質(zhì)瘤、葉性軟骨肉瘤、促結(jié)締組織增生性纖維母細胞瘤、良性纖維組織細胞瘤等在內(nèi)的非孤立性纖維瘤代表了被認為與弧立性纖維瘤相似的不同的腫瘤類型，并對這些組織標本進行STAT6染色，結(jié)果表明，所有孤立性纖維瘤(49/49，100%)均顯示STAT6表達在細胞核中受到限制，相反，僅4個非孤立性纖維瘤(4/159，2.5%)顯示較弱的細胞核STAT6表達，其余155例在細胞質(zhì)和細胞核中均未染色或反應(yīng)性較弱，提示STAT6對孤立性纖維瘤的病理診斷具有高度敏感性和特異性。因此，STAT6結(jié)合傳統(tǒng)生物學標記物可以更好地對孤立性纖維瘤做出病理診斷。

圖1 例1術(shù)前MR T2軸位(A)、增強軸位(B)、增強冠狀位(C)見右側(cè)枕葉團塊狀異常信號影約5.1 cm×3.6 cm×3.5 cm，周圍腦脊液信號環(huán)繞，增強后，病灶前份可見囊性病灶，囊壁強化不明顯，病灶與小腦幕關(guān)系密切。術(shù)后病理(D)(HE染色 ×200)鏡下見(右枕葉)梭形細胞腫瘤，束狀、編織狀排列，核卵圓形或桿狀，染色質(zhì)細，核仁不明顯，分裂象罕見，胞漿中等量粉染，間質(zhì)見數(shù)量豐富的薄壁血管，呈血竇或鹿角樣 圖2 例2術(shù)前MR T2軸位(A)、增強軸位(B)、增強冠狀位(C)見右頂部團塊狀異常信號影約6.2 cm×4.5 cm×5.8 cm，T2WI為高低等混合信號，病變周圍見水腫帶，右側(cè)側(cè)腦室后角受壓變窄，胼胝體壓部受壓向下移位，強化后病變呈明顯不均勻強化，內(nèi)部見多發(fā)迂曲強化血管影，T2WI與增強對比可見明顯“陰陽征”(紅色箭頭)。肺部占位穿刺病理(D)(HE染色 ×200)鏡下見梭形細胞腫瘤，束狀、編織狀排列。顱內(nèi)占位切除病理(E)(HE染色 ×200)見(右頂)灰白灰褐色組織，梭形細胞腫瘤彌漫性增生，核分裂易見，間質(zhì)血管豐富，部分血管呈鹿角樣，可見大片壞死

例2為年輕女性，26歲，主訴頭暈頭痛伴左側(cè)下肢沉重感1月余，頭顱MR提示顱內(nèi)占位明顯，因顱內(nèi)病變陰陽征明顯，術(shù)前考慮孤立性纖維瘤。雖然否認肺部不適感，但在完善術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)肺部巨大占位，行CT引導穿刺活檢明確肺部占位為孤立性纖維瘤，根據(jù)一元論，故考慮顱內(nèi)及肺部占位為同一性質(zhì)腫瘤。查閱文獻，發(fā)現(xiàn)孤立性纖維瘤是少有的具有顱外轉(zhuǎn)移傾向的顱內(nèi)腫瘤，原發(fā)的孤立性纖維瘤可以發(fā)生在全身各部位，但發(fā)生于顱內(nèi)的孤立性纖維瘤較罕見，僅為原發(fā)于顱內(nèi)腫瘤的0.4%[2]。雖然孤立性纖維瘤顱內(nèi)發(fā)生率較低，而且普遍認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維瘤是緩慢、懶散和非進攻的良性腫瘤[10]，但當孤立性纖維瘤內(nèi)出現(xiàn)富細胞現(xiàn)象、壞死、出血以及明顯的細胞核異型性變，有絲分裂活動明顯增加(核分裂象>5個/10HPF)，Ki-67陽性指數(shù)>5%，即可診斷為惡性孤立性纖維瘤[11]。Ratneswaren等[2]總結(jié)1980～2018年文獻報道顱內(nèi)孤立性纖維瘤904例，轉(zhuǎn)移率高達28%(251/904)，最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨(未指定位置)(19.6%)，其次是肺和胸膜(18.4%)、肝(17.6%)和脊椎(14.1%)。因顱內(nèi)孤立性纖維瘤確診后隨訪時間長短不一，作者估計顱內(nèi)孤立性纖維瘤轉(zhuǎn)移率可能>28%。本組2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，例1術(shù)后3年定期隨訪復查，未見明顯轉(zhuǎn)移灶，而例2在表現(xiàn)出明顯顱內(nèi)癥狀1個月后，行胸部檢查可見明顯無癥狀性占位，最大徑8.6 cm，因患者未能提供之前的顱內(nèi)及肺部檢查結(jié)果，無法明確二者發(fā)生時間及原發(fā)灶在顱內(nèi)還是肺部，但考慮到顱內(nèi)癥狀發(fā)生時間、孤立性纖維瘤顱外轉(zhuǎn)移傾向及常發(fā)轉(zhuǎn)移位置，我們推測該例在發(fā)生顱內(nèi)孤立性纖維瘤細胞增殖后不久就發(fā)生了顱外轉(zhuǎn)移。而且據(jù)例2顱內(nèi)占位病理結(jié)果，核分裂易見，Ki-67陽性指數(shù)40%，均提示顱內(nèi)為惡性孤立性纖維瘤，而例1病理提示核分裂象罕見，Ki-67陽性指數(shù)0～2%，提示該例顱內(nèi)孤立性纖維瘤級別較低。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2016年發(fā)表的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類[12]和2013年發(fā)表的WHO軟組織和骨腫瘤分類[13]，判斷孤立性纖維瘤惡性潛能的必要標準包括細胞增生、核分裂象>5個/10HPF、細胞核異型性變、腫瘤壞死和(或)浸潤邊緣，其中有絲分裂似乎是最能預測預后的。例2具有明顯的惡性潛能。Fargen等[14]認為上面提到的惡性潛能指標并不意味著孤立性纖維瘤在良性和惡性之間存在中間分類，而可能僅反映惡性潛能增加。即使是具有良性組織病理改變和包膜完整的腫瘤，也可能出現(xiàn)復發(fā)、惡變和延遲種植的可能性。例2有重要的惡性證據(jù)：明顯的核不典型、大量有絲分裂、增生明顯等，這些組織學特征與惡性孤立性纖維瘤一致。Freiser等[15]認為孤立性纖維瘤>10 cm是判斷惡性的指標之一，但本組例1良性腫瘤實體最大徑5.1 cm，例2惡性腫瘤實體最大徑6.2 cm，相差僅1.1 cm，這一指標明顯不適用于顱內(nèi)孤立性纖維瘤。需要更多病例分析是否顱內(nèi)也存在腫瘤大小判斷惡性腫瘤的標準，為術(shù)前評估腫瘤良惡性提供較為直觀的影像學依據(jù)。

手術(shù)切除是目前治療顱內(nèi)孤立性纖維瘤的首選方法，預后很可能取決于完全切除的程度，而不是組織學分級[16,17]。術(shù)后化療或放療可能起到預防復發(fā)的作用，然而由于報告的例數(shù)較少，無法評估任何可能的益處。Reames等[18]報道2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤術(shù)后放療，認為伽瑪?shù)妒侵委燂B內(nèi)孤立性纖維瘤的一種可行的輔助手段。本組例1術(shù)后未行放化療，隨訪3年無明顯轉(zhuǎn)移灶，也未見顱內(nèi)復發(fā)，例2目前術(shù)后2個月，已于術(shù)后35天開始行規(guī)律性放療，共50 Gy，分30次放療。對于后期隨訪計劃，我們認同Ratneswaren等[2]的建議，因顱內(nèi)孤立性纖維瘤轉(zhuǎn)移部位較多，而無特殊生物學標記物，故需要全身成像監(jiān)測，雖然PET-CT對腫瘤的敏感性較高，但花費昂貴，并且全身PET-CT掃描使患者暴露在相當大的輻射劑量下，增加終生癌癥風險，不是對相對年輕的患者群體進行定期、長期監(jiān)測的合適方法。全身CT檢查雖然較PET-CT便宜，但亦可增加終生癌癥風險。故建議經(jīng)濟水平允許的前提下，在術(shù)后3～6個月檢查無明顯轉(zhuǎn)移發(fā)生后，可在之后每隔1～2年復查一次易轉(zhuǎn)移部位的MR平掃檢查。