羅倩文 鞏 濤 高 山 陳興才 李思佳 張亞坤 朱英梅

(華北理工大學(xué)附屬河北省人民醫(yī)院腺體外科，石家莊 050000)

男子乳腺發(fā)育盡管是良性的，但所導(dǎo)致的心理影響和社會(huì)困擾，促使受影響的患者尋求醫(yī)療救助[1]。對(duì)于不能自行緩解或藥物治療無(wú)效者，外科手術(shù)仍然是安全的治療方式[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)通常能獲得較好的手術(shù)效果，但術(shù)后并發(fā)癥并不罕見(jiàn)[3～5]。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展及腔鏡技術(shù)的不斷完善，乳腔鏡手術(shù)因其術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕隱蔽、美容效果好等特點(diǎn)，成為治療乳腺疾病的重要手術(shù)方式[6]。我院2014年10月～2019年8月完成腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)20例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡14～62歲，中位數(shù)22歲。14例BMI>23.9。病程1個(gè)月～20年，中位數(shù)3年。均有乳房逐漸增大，雙側(cè)18例，單側(cè)2例(均為左側(cè))，5例伴疼痛不適。查體均可觸及乳頭乳暈正下方盤(pán)狀質(zhì)韌包塊，邊界清，直徑10～15 cm，4例有輕微壓痛。3例自訴曾服用小金丸等藥物治療。Simon Ⅱb級(jí)17例，Ⅲ級(jí)3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②臨床診斷為男子乳腺發(fā)育；③查體乳房直徑≥10 cm，Simon Ⅱb級(jí)及以上[7]；④超聲檢查提示為男子乳腺發(fā)育；⑤對(duì)患者造成心理壓力，或有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有乳房疾病或乳腺手術(shù)史；②有睪丸腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝硬化等可能導(dǎo)致乳腺發(fā)育的疾??；③患者一般情況差，心肺功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)；④對(duì)是否手術(shù)猶豫不決；⑤合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)范圍及切口范圍標(biāo)記(圖1A～C) 術(shù)前根據(jù)查體及超聲檢查，標(biāo)記出需脂肪抽吸的乳房范圍，位于腺體邊緣外1 cm左右；標(biāo)記外側(cè)胸壁3個(gè)戳孔位置，即乳腺上界、乳頭水平、乳腺下界與腋中線交點(diǎn)，位于吸脂標(biāo)記線外1 cm。

1.2.2 麻醉及手術(shù)體位 靜吸復(fù)合全身麻醉，平臥位，肩背部墊高，雙上肢置于托手板并充分外展(≤90°，注意墊棉墊保護(hù)皮膚)，固定雙上肢，術(shù)野常規(guī)皮膚消毒。

1.2.3 手術(shù)操作 參照《乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南》[8]。①術(shù)前溶脂及吸脂：配制溶脂液(生理鹽水500 ml+蒸餾水500 ml+腎上腺素1 mg+1%利多卡因20 ml)，注射至皮下脂肪層及乳房后間隙，輕揉乳房，20 min后吸脂。選擇適宜規(guī)格的吸脂器(可用刮宮器替代)并連接負(fù)壓吸引器，充分抽吸已溶解的脂肪，抽吸的量與注射的溶脂液應(yīng)接近1∶1。②手術(shù)空間的建立：CO2壓力維持在6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量為20 L/min以維持手術(shù)空間；③腔鏡下乳房皮下腺體切除[7]：“九步法”完成腺體切除。

2 結(jié)果

20例38側(cè)均在全麻下行腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)，無(wú)意外損傷、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。單側(cè)手術(shù)時(shí)間55～205 min，中位數(shù)102.5 min；術(shù)中出血量10～150 ml，中位數(shù)25 ml；術(shù)后引流量10～640 ml，中位數(shù)140 ml；拔管時(shí)間3～12 d，中位數(shù)5.5 d；術(shù)后住院4～16 d，(8.7±2.5)d。術(shù)后均恢復(fù)順利，未發(fā)生術(shù)后出血、乳頭乳暈壞死、傷口感染等并發(fā)癥。1例術(shù)后乳暈旁皮膚青紫1.5 cm×1 cm，考慮為皮瓣游離過(guò)度所致，給予換藥后好轉(zhuǎn)。1例胸壁皮膚損傷2 cm×5 cm，考慮為術(shù)中電灼傷所致，給予換藥和燒傷膏外敷對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理均符合男子乳腺發(fā)育。

術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均12個(gè)月，患者對(duì)乳房形態(tài)及手術(shù)效果滿意(圖1D～F)，均未復(fù)發(fā)。

圖1 患者39歲，術(shù)前查體(A～C)Simon Ⅲ級(jí)，術(shù)后8個(gè)月隨訪(D～F)，見(jiàn)雙側(cè)乳房平坦、對(duì)稱

3 討論

乳腔鏡手術(shù)治療男子乳腺發(fā)育具有一定的挑戰(zhàn)性，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，逐漸掌握手術(shù)技巧，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短。本組38側(cè)乳房，均由同一術(shù)者完成，第0～10側(cè)手術(shù)時(shí)間130～205 min，平均160 min；第11～20側(cè)為60～145 min，平均100 min；第21～30側(cè)為70～105 min，平均87 min；第31～38側(cè)為55～120 min，平均80 min。Cao等[9]報(bào)道58例男子乳腺發(fā)育，單側(cè)手術(shù)時(shí)間從最初的100～150 min縮短至70～90 min。Fan等[10]報(bào)道125側(cè)乳房單側(cè)手術(shù)時(shí)間為65～155 min，平均82 min。以上均表明乳腔鏡治療男子乳腺發(fā)育存在學(xué)習(xí)曲線，在完成30側(cè)手術(shù)時(shí)基本達(dá)到穩(wěn)定。

在手術(shù)過(guò)程中，我們體會(huì)有以下操作要點(diǎn)：①手術(shù)切口的選擇：切口的選擇應(yīng)遵循“隱蔽切口，有利于手術(shù)，腔鏡觀察無(wú)盲點(diǎn)”的原則。如果切口靠近乳房邊緣，很難通過(guò)腔鏡切除trocar周?chē)娜橄俳M織。如果切口離乳房邊緣較遠(yuǎn)，則不利于切除內(nèi)側(cè)腺體。②手術(shù)空間的建立：乳腺是實(shí)質(zhì)性器官，缺乏天然的腔隙，完成操作的前提是建立手術(shù)空間，包括單純懸吊法、單純CO2灌注法、溶脂聯(lián)合懸吊法、溶脂聯(lián)合CO2灌注法等[11]。我們采用術(shù)前溶脂、吸脂聯(lián)合CO2充氣法建立手術(shù)空間。溶脂時(shí)應(yīng)注意使溶脂液均勻地分布于乳房皮下及乳房后間隙，溶脂時(shí)間以10～20 min為宜，時(shí)間過(guò)短不能充分溶脂，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不利于吸脂。吸脂時(shí)應(yīng)注意吸脂器的側(cè)孔應(yīng)朝向乳腺組織，不要朝向皮膚和胸大肌表面，以免損傷皮下血管網(wǎng)或胸大肌。如果任何部位抽脂不足，應(yīng)重復(fù)抽脂直至滿意為止。③可交替使用電鉤和超聲刀。離斷Cooper韌帶及條索樣纖維組織時(shí)可使用電鉤，以節(jié)省手術(shù)時(shí)間。超聲刀熱能較電刀小，使用超聲刀游離皮瓣過(guò)程中，工作面不能直接接觸皮瓣，減少皮瓣熱損傷，避免皮瓣壞死[12]。在離斷乳頭乳暈下腺體組織時(shí)，應(yīng)保留0.5 cm的厚度，以免術(shù)后乳頭乳暈缺血壞死和乳頭內(nèi)陷。可結(jié)合懸吊法，在乳頭乳暈處懸吊一針，以提示術(shù)者。本組1例術(shù)后乳暈旁青紫，考慮為術(shù)中皮瓣游離過(guò)薄所致；1例胸壁皮膚損傷，考慮為電灼傷所致。對(duì)于疏松組織或有重要血管神經(jīng)時(shí)可用超聲刀離斷，尤其在處理內(nèi)側(cè)腺體邊緣時(shí)更要謹(jǐn)慎，因?yàn)閮?nèi)側(cè)有胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支，損傷后容易術(shù)后出血。④術(shù)后使用彈力繃帶以適當(dāng)?shù)膲毫訅喊?，以免出現(xiàn)皮瓣移位或皮下積液。

關(guān)于男子乳腺發(fā)育的手術(shù)適應(yīng)證，我們有以下體會(huì)：肥胖是男子乳腺發(fā)育的高危因素[13]。對(duì)于男子乳腺發(fā)育的肥胖患者，可建議患者通過(guò)鍛煉或控制飲食進(jìn)行減脂，再進(jìn)行手術(shù)，已達(dá)到更好的手術(shù)效果。對(duì)于有疼痛等不適癥狀或心理壓力大的男子乳腺發(fā)育患者，早期積極手術(shù)不僅能改善患者的臨床癥狀，也能減輕心理壓力，使患者獲得更好的生活質(zhì)量。做手術(shù)的決定取決于疾病在多大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，以及他們對(duì)美容矯正的渴望[14]。考慮到患者大多為年輕男性，皮膚彈性較好，對(duì)于達(dá)到Simon Ⅲ級(jí)者，手術(shù)時(shí)并未切除多余的皮膚，而是建議患者術(shù)后繼續(xù)減脂，以達(dá)到更滿意的手術(shù)效果。在后期隨訪過(guò)程中，患者均表示對(duì)乳房形態(tài)滿意。

因此，腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)治療男子乳腺發(fā)育不僅可以獲得滿意的美容效果，而且術(shù)后并發(fā)癥較少，具有較高的可行性。對(duì)于有腔鏡基礎(chǔ)的手術(shù)醫(yī)師，可快速掌握此項(xiàng)技術(shù)，可作為Simon Ⅱb級(jí)及以上患者的首選手術(shù)方式之一。