王 林，夏春玲，范 玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧110004）

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全國最常見的慢性肝病[1]，如不及早干預，可進展為肝硬化和高死亡率的肝癌[2]。2018 年《非酒精性脂肪肝防治指南》指出全球NAFLD 患病率為6.3%～45.0%，有研究預測：到2020 年中國NAFLD患病率將達到20.2%,且NAFLD 患病率將以每年0.6%的速度增長[3]。近年來，國內(nèi)多家醫(yī)院報道顯示：NAFLD 為護士體檢高發(fā)疾病[4-5]。王林等[6]縱向追蹤遼寧省某三級甲等醫(yī)院2013 年—2018 年護士NAFLD 患病趨勢的研究結(jié)果顯示：6 年間，護士NAFLD 患病率從9.25%上升為16.10%，呈持續(xù)上升趨勢。護士自身健康狀況較差不僅會影響護士本身，還會影響其工作質(zhì)量。目前，國內(nèi)外對護士健康的研究多集中于職業(yè)病，對護士NAFLD 等基礎(chǔ)疾病的分析較少，本研究基于前瞻性隊列研究建立護士NAFLD 的早期風險預測模型，旨在為早期識別護士發(fā)生NAFLD 的危險因素提供簡便、快捷、有效手段，為管理者制定預防護士NAFLD 的綜合干預措施提供科學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 職業(yè)護士健康隊列是中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院開展的一項旨在縱向追蹤影響護士健康狀況危險因素從而建立綜合干預模式，促進護士健康的前瞻性隊列研究。本研究選取職業(yè)護士健康隊列中2017 年未患NAFLD 的護士2 201 名。納入標準：①注冊護士；②自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①調(diào)查期間處于產(chǎn)假、病假、休假、外出學習、進修者；②患有病毒性肝炎等可導致脂肪肝的特定疾病者、合并嚴重肝臟、心腦血管疾病或癌癥者。于2017 年—2019 年對納入護士進行連續(xù)2 年隨訪（1 年隨訪1 次），隨訪期間因死亡、離職、遷居等失訪189 人，剩余2 012人完成該項研究。按照7∶3 比例分為建模隊列和驗證隊列。本研究獲得中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審核通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 ①一般資料調(diào)查：查閱文獻、參考美國護士隊列研究（NSH）一般資料調(diào)查表結(jié)合中國護士特點，確定本研究一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、職稱、職務、科室、每月夜班數(shù)、家庭平均月收入、吸煙、飲酒、睡眠、飲食、活動等。②體格檢查：采用無伸縮性材料制成的軟尺測量調(diào)查對象腰圍，非同日晨空腹、統(tǒng)一服裝測量身高、體重，每個指標測量2次后取平均值。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》推薦的中心性肥胖與相關(guān)疾病風險程度劃分標準，以腰圍（男性/女性）≥85/80 cm作為診斷中心性肥胖的切點值，體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高(m)2[7]。

1.2.2 資料收集方法 由6 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究者進行問卷資料發(fā)放、收集及體格檢查。由計算機中心對護士統(tǒng)一隨機編碼，將姓名、員工號除去并用編號代替。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。采用二元Logistic 回歸分析進行多因素分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積、靈敏度、特異度、準確度評價模型預測能力。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 建模隊列病例組和對照組基本情況比較 依據(jù)《2018 年非酒精性脂肪性肝病防治指南》將終點結(jié)局為發(fā)生NAFLD 的133 名護士設為病例組，將終點結(jié)局為未發(fā)生NAFLD 的1 275 名護士設為對照組。建模隊列病例組和對照組基本情況比較見表1。

表1 建模隊列病例組和對照組基本情況比較

（續(xù)表）

2.2 建模隊列病例組和對照組每周飲食頻次比較（見 表2）

表2 建模隊列病例組和對照組每周飲食頻次比較 單位：人

（續(xù)表）

2.3 建模隊列病例組和對照組每周活動頻次比較（見 表3）

表3 建模隊列病例組和對照組每周活動頻次比較 單位：人

2.4 影響護士患NAFLD 的多因素Logistic 回歸分析 以是否患NAFLD 為應變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，變量賦值情況見表4。護士NAFLD 患病影響因素分析結(jié)果見表5。

表4 變量賦值表

表5 護士患NAFLD 的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 建立護士NAFLD 風險預測模型 P 為模型預測概率，取值0～1，X 為自變量，預測概率P 隨Logit（P）增大而增大，兩者呈正相關(guān)。建立的預測模型如下：Logit（P）=-2.170-1.030X1+0.836X2+1.953X3-1.228X4-1.724X5+0.537X6+0.983X1。其 中X1為 女 性；X2為 中心性肥胖；X3為BMI≥24.0 kg/m2；X4為甜食每周＜1 d；X5為球類每周＞60 min；X6為每月夜班數(shù)≥5 次；X7為睡眠質(zhì)量差。

2.6 評價護士NALFD 風險預測模型

2.6.1 模型評價 根據(jù)預測概率P 與NAFLD 的關(guān)系建立ROC 曲線，見圖1，曲線下面積為0.837[95%CI(0.803，0.871)，P＜0.001]，表明預測模型診斷價值較高。當界值取0.06 時，預測模型靈敏度為88.7%，特異度為61.0%，約登指數(shù)為0.497。

圖1 護士NAFLD 風險預測模型的ROC 曲線

2.6.2 模型外部驗證 模型外部驗證ROC 曲線下面積為0.839[95%CI(0.789，0.889) ，P＜0.001]，靈敏度為90.0%，特異度為63.2%，模型預測正確率為65.4%，見表6。

表6 模型外部驗證 單位：人

3 討論

3.1 構(gòu)建護士NAFLD 風險預測模型的意義NAFLD 是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝紊亂誘導的應激性肝損傷，其疾病譜包括非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌[2]。隨著肝臟脂肪積累，NAFLD 可發(fā)展為肝硬化，甚至惡化為肝癌，因此，對NAFLD 這一可逆性疾病進行早期識別、預防具有重要意義。既往對于護士NAFLD 的研究僅限于橫斷面影響因素分析[6]，未建立早期風險預測模型，而已有的NAFLD 風險預測模型，如國外Eng 等[8]建立小兒NAFLD 風險預測模型適用人群不適合護士；國內(nèi)高福來等[9]建立的NAFLD風險預測模型是基于Betatrophin 水平，適用于普通人群，但未考慮到護士職業(yè)特殊性，如夜班輪流制等因素，且其涉及血清學生化檢測，過程較煩瑣。本研究建立的護士NAFLD 風險預測模型預測能力較好，內(nèi)容涉及護士日常生活、工作指標，所有指標簡單易得，可快速獲取。管理者可根據(jù)預測模型建立Excel 文件公式，輸入相應指標得出護士發(fā)生NAFLD 的風險，從而針對不同護士人群采取不同措施，其操作簡便、預測速度快，可為護士自身識別NAFLD 早期風險，為管理者制訂降低護士亞健康率綜合干預措施提供依據(jù)。

3.2 護士NAFLD 風險預測模型涉及的危險因素分析

3.2.1 甜食攝入頻率高的護士易發(fā)生NAFLD NAFLD 是一種生活習慣性疾病，隨著膳食結(jié)構(gòu)改變，高脂、高糖飲食會引起肝臟營養(yǎng)過剩，導致NAFLD 發(fā)生風險增加。本研究顯示：甜食攝入頻率高為護士發(fā)生NAFLD 的獨立危險因素，甜食包括含糖量高的食物，如甜點、含糖飲料等，甜食中含有大量果糖可導致胰島素抵抗和高瘦素血癥，進而發(fā)生NAFLD。1 項Meta 分析顯示：甜食攝入量增加會使NAFLD 發(fā)生率增加[10]。本研究顯示：每周食用甜食頻次≥1 d 的護士，發(fā)生NAFLD 的風險為每周食用甜食頻次＜1 d 的護士的3.41 倍，一方面可能與甜食中果糖通過降低肝臟中β-氧化活性來抑制脂肪酸分解代謝[11]有關(guān)，另一方面可能與果糖促進脂質(zhì)過氧化，血脂異常，胰島素抵抗，動脈血壓升高，晚期糖基化終產(chǎn)物增加，肝臟炎癥增加有關(guān)[12]。

3.2.2 球類運動時間長是護士NAFLD 的保護因素本研究多因素分析結(jié)果顯示：球類運動時間長是護士NAFLD 的保護因素。球類運動屬有氧運動，可減少腹部和內(nèi)臟脂肪堆積、降低BMI、減少中心性肥胖發(fā)生，從而改善肝臟血脂[13]。近年研究表明：抗阻力運動對降低肝臟酶學水平、改善肝細胞脂肪變性也具有重要意義[14]。雖然本研究未顯示出其他運動方式對護士NAFLD 的保護作用，但現(xiàn)有研究表明：長期規(guī)律運動可下調(diào)NAFLD 相關(guān)基因表達水平，降低炎癥反應，減少肝功能損傷[15]。NAFLD 病人最理想的運動方式是將有氧運動與抗阻力運動相結(jié)合，每周交替進行，制訂個體化的混合運動方式[16]。

3.2.3 每月夜班數(shù)≥5 次、睡眠質(zhì)量差的護士易發(fā)生NAFLD 本研究發(fā)現(xiàn)，每月夜班數(shù)≥5 次的護士NAFLD 發(fā)生危險性高于每月夜班數(shù)0～4 次的護士。2016 年全國護士工作狀態(tài)調(diào)查顯示：我國護士每月平均夜班次數(shù)為7 次，45.6%的護士每月夜班數(shù)超過7次[17]。護士輪夜班制有利于保證護理工作連續(xù)性，但其可導致護士生物節(jié)律和內(nèi)分泌紊亂，引起睡眠障礙。本研究結(jié)果顯示：睡眠質(zhì)量差的護士NAFLD 發(fā)生危險性較高，與既往在普通人群中的研究結(jié)果相一致[18-19]。本研究有13.7%的護士存在睡眠質(zhì)量差的問題，睡眠質(zhì)量差的護士NAFLD 發(fā)生風險為睡眠好的護士的2.672 倍，可能與睡眠質(zhì)量差一方面會導致肝臟晝夜節(jié)律紊亂，肝臟代謝功能障礙[20]，另一方面會改變?nèi)说倪M食行為和食物攝入時間，促進肥胖，并改變肝臟脂肪組織中的胰島素敏感性[21]，引起與肥胖、2 型糖尿病和代謝綜合征等公認的與NAFLD 密切相關(guān)的疾病[22]。

4 小結(jié)

NAFLD 是從輕度脂肪肝發(fā)展到肝硬化過程中病情惡化的重要階段[23]，目前，部分護士對NAFLD 的診斷、篩查、防治策略認知較為薄弱[24]，不利于保證其自身健康。本研究通過職業(yè)護士健康隊列研究建立護士NAFLD 早期風險預測模型，有利于護士通過簡便、快捷的數(shù)據(jù)收集對自身NAFLD 發(fā)病風險進行預測，識別NAFLD 危險因素，早期從飲食、活動、睡眠等方面進行預防，防治疾病發(fā)生發(fā)展。管理者可通過護士NAFLD 風險預測模型建立磁性排班、個體化干預等綜合干預方法促進護士健康行為的轉(zhuǎn)變，降低護士NAFLD 患病率，促進護士健康。