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放射科碘對(duì)比劑外滲管理的證據(jù)總結(jié)

2020-08-11 09:01史蘇霞毛燕君來小彬
護(hù)理研究 2020年14期
關(guān)鍵詞:外滲條目檢索

史蘇霞,毛燕君*,程 潔,來小彬

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院,上海200443;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

對(duì)比劑外滲是指CT 增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑時(shí),對(duì)比劑滲漏或血管壁破裂引起的碘對(duì)比劑意外漏出[1]。在增強(qiáng)CT 操作過程中,外滲是碘對(duì)比劑靜脈給藥的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.3%~0.9%[2],而自動(dòng)注射引入后,對(duì)比劑總體外滲率為1.2%[3]。由于碘對(duì)比劑的毒性作用和壓力作用,一旦發(fā)生外滲便會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。本研究通過對(duì)國內(nèi)外碘對(duì)比劑外滲管理證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)匯總分析,旨在為碘對(duì)比劑靜脈外滲的護(hù)理管理實(shí)踐提供科學(xué)的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)6S 金字塔證據(jù)模型[4]檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)及以上水平的相關(guān)證據(jù)。以“contrast media”“contrast agent”“contrast medium”“extravasation”“exudation”“iodine”為英文關(guān)鍵詞,檢索PubMed、JBI、the Cochrane Library、SinoMed、RNAO、GIN、NZGG、NICE、SIGN 數(shù)據(jù)庫及美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處(Agency for Healthcare Research and Quality)、美國放射學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(European Society of Urogenital Radiology,ESUR)、放射與影像護(hù)理學(xué)會(huì)(Association for Radiologic & Imaging Nursing,ARIN)、加利福尼亞大學(xué)舊金山分校(University of California San Francisco,UCSF)等相關(guān)機(jī)構(gòu)專業(yè)網(wǎng)站;以“碘”“對(duì)比劑”“造影劑”“靜脈外滲”為中文關(guān)鍵詞,檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫及百度學(xué)術(shù)、Bing 搜索引擎,以查找碘對(duì)比劑靜脈外滲的預(yù)防、評(píng)估、處理、管理證據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià);②發(fā)表時(shí)間為2007 年1 月1日—2018 年6 月30 日;③公開發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn):原始研究。

1.2 文獻(xiàn)篩選 由2 名研究者按照上述檢索策略獨(dú)立完成檢索并進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,意見有分歧時(shí)雙方討論并咨詢第3 名研究者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床實(shí)踐指南:采用AGREE 國際協(xié)作組織于2012 年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括6 個(gè)維度、23 個(gè)條目,以及2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按照1~7 分進(jìn)行評(píng)價(jià),非常不同意計(jì)1 分,非常同意計(jì)7 分。根據(jù)6 個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化總分,綜合判斷該指南的推薦等級(jí)。標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)計(jì)算方法:維度最大可能分值=7 分(非常同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù),維度最小可能分值=1 分(非常不同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù),各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(所有評(píng)價(jià)者評(píng)估分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。推薦等級(jí)判斷方法:如果各領(lǐng)域百分比均>50%,則強(qiáng)烈推薦;如果部分領(lǐng)域百分比為30%~50%,則推薦;如果各領(lǐng)域百分比均<30%,則不推薦。②系統(tǒng)評(píng)價(jià):采用AMASTAR 量表進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括11 個(gè)條目,各條目評(píng)價(jià)選項(xiàng)均為“是”“否”“不清楚”。③證據(jù)總結(jié):對(duì)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行追溯,再根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3.2 評(píng)價(jià)過程 由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)類型,采用相應(yīng)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),如有爭議,共同討論決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略通過計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫,獲得文獻(xiàn)40 篇,剔除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)閱讀題目、摘要、全文,按納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入7 篇文 獻(xiàn)[5-11],其 中6 篇[5-6,8-11]為 臨 床 實(shí) 踐 指 南,1 篇[7]為 證 據(jù)總結(jié)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入7 篇文獻(xiàn)[5-11],其中6 篇[5-6,8-11]為臨床實(shí)踐指南,均按照AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示:6 篇臨床實(shí)踐指南[5-6,8-11]為推薦或強(qiáng)烈推薦,表明指南整體質(zhì)量較好,見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià) 1 篇[7]證據(jù)總結(jié)通過追溯其所引用的參考文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),其參考文獻(xiàn)共包括3 篇指南,1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2 篇專家共識(shí)。3 篇指南中有1 篇[5]為本研究所檢索到的指南,1 篇[1]內(nèi)容已納入本研究所檢索的UCSF 指南中[9],故不予重復(fù)評(píng)價(jià);剩余1 篇[12]經(jīng)評(píng)價(jià),結(jié)果為推薦;1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]采用AMASTAR 量表進(jìn)行評(píng)價(jià),11 個(gè)條目均評(píng)價(jià)為“是”,研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量較高;2 篇專家共識(shí)為Costa[14]和Hadaway[15]的研究,采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)專家意見和共識(shí)類文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià),6 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均為“是”,具有一定真實(shí)性。故該證據(jù)總結(jié)準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述 本研究中證據(jù)來源于7 篇文獻(xiàn)[5-11],其 中6 篇[5-6,8-11]為 臨 床 實(shí) 踐 指 南,1 篇[7]為 證 據(jù) 總結(jié)。臨床實(shí)踐指南中列出的證據(jù),根據(jù)參考文獻(xiàn)原始研究的設(shè)計(jì)類別采用JBI 證據(jù)分級(jí)方法進(jìn)行證據(jù)分級(jí);來源于JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心的證據(jù)總結(jié),采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)與證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí),證據(jù)匯總過程中采用原有證據(jù)級(jí)別和推薦級(jí)別。

2.3.1 識(shí)別CT 檢查中可能發(fā)生碘對(duì)比劑外滲的高危人群與高危部位

2.3.1.1 高危人群 有指南建議,60 歲及以上人群、曾對(duì)碘對(duì)比劑過敏者,曾有藥物或食物嚴(yán)重過敏及反應(yīng)者,有糖尿病、腎病、嗜鉻細(xì)胞瘤、移植病史或骨髓瘤者,孕婦或哺乳者,正在使用二甲雙胍藥物的病人,均是外滲高風(fēng)險(xiǎn)病人(B 級(jí)推薦)[9]。ACR 手冊(cè)指出,老年人、嬰幼兒等不能充分交流的病人、嚴(yán)重疾病者、糖尿病病人、注射手臂存在循環(huán)異常者都是高危病人[16]。此外,證據(jù)顯示:女性住院病人行CT 或MRI 時(shí)更易發(fā)生對(duì)比劑外滲[17];兒童、老年人、意識(shí)不清者發(fā)生外滲的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。

2.3.1.2 高危部位 靜脈留置針留置時(shí)間超過24 h 或者在同一靜脈通路上多次穿刺[19]是識(shí)別CT 檢查中可能發(fā)生碘對(duì)比劑外滲的危險(xiǎn)因素之一,手腕、腳腕等靜脈注射點(diǎn)更可能發(fā)生外滲[3],故應(yīng)避免選擇留置時(shí)間超過24 h 的靜脈通路[20]或者穿刺點(diǎn)被多次穿刺的靜脈,應(yīng)避免在手部、腕部、足部或踝部的靜脈進(jìn)行留置針留置(B 級(jí)推薦)。在靜脈注射碘對(duì)比劑之前,應(yīng)采用有效的評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(B 級(jí)推薦)。

2.3.2 避免可能增加碘對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作 應(yīng)正確選擇注射部位,正確放置、固定并檢查靜脈套管針,手臂有移動(dòng)時(shí),應(yīng)確保靜脈無堵塞[18]。注射器與靜脈連接前,應(yīng)用生理鹽水檢測(cè)以確保無阻力[21],流速應(yīng)與留置針型號(hào)相匹配,如使用20 G 的針頭,建議將流速設(shè)定為3 mL/s。并非所有導(dǎo)管都可以耐受機(jī)械注射的壓力,如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC),故其必須按照廠家說明判斷其實(shí)用性使用[18]。

2.3.3 及早識(shí)別碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生 碘對(duì)比劑為高滲性,其外滲后對(duì)周圍組織,尤其對(duì)皮膚具有毒性,可使皮膚在24~48 h 達(dá)到急性局部炎性反應(yīng)峰值,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生骨筋膜室綜合征[17]。對(duì)比劑外滲所造成損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后難以在外滲部位的初步評(píng)估中確定,因此,對(duì)所有發(fā)生外滲病人進(jìn)行數(shù)小時(shí)的密切臨床觀察至關(guān)重要[22]。雖然液體高流速輸注不會(huì)增加外滲風(fēng)險(xiǎn),但高流速會(huì)導(dǎo)致外滲后對(duì)比劑快速聚集,故對(duì)有特殊風(fēng)險(xiǎn)的病人可給予低流速液體輸注。如果注射部位出現(xiàn)疼痛等異常感覺,應(yīng)囑病人提高警惕并立即報(bào)告;注射過程中的前10~20 s 應(yīng)密切觀察注射部位;如果發(fā)生外滲或可疑外滲,應(yīng)立即停止注射;低滲對(duì)比劑比常規(guī)碘對(duì)比劑更易耐受[23],對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人,應(yīng)使用低滲對(duì)比劑(B 級(jí)推薦)。

2.3.4 碘對(duì)比劑外滲處理方法 目前,關(guān)于對(duì)比劑外滲的有效治療尚缺乏明確證據(jù),有研究顯示:冷敷有助于緩解注射點(diǎn)疼痛[24];熱敷有助于改進(jìn)血液循環(huán)并促進(jìn)外滲吸收[25],但其證據(jù)并不明確。檢索到的證據(jù)尚無法表明,插入針頭、血管導(dǎo)管、局部注射皮質(zhì)類固醇或透明質(zhì)酸酶等藥物可以有效緩解滲出的影響,如發(fā)生碘對(duì)比劑外滲,不推薦用注射器抽吸[20]。

2.3.4.1 輕中度碘對(duì)比劑外滲的處理 一般情況下,發(fā)生碘對(duì)比劑輕度外滲病人會(huì)由門診及放射科觀察室護(hù)理人員負(fù)責(zé)嚴(yán)密觀察,除抬高病人患肢外,還需要進(jìn)行神經(jīng)血管檢查以評(píng)估是否發(fā)生早期室筋膜綜合征,如2~4 h 癥狀無進(jìn)展,病人方可離開。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)指南也提到,輕度外滲無須處理[10]。

2.3.4.2 中重度碘對(duì)比劑外滲的處理 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)指南建議,病人碘對(duì)比劑外滲加重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診,個(gè)別疼痛明顯者,可局部給予普通冷敷或熱敷。如外滲發(fā)生2~4 h 出現(xiàn)疼痛、水腫、潰瘍或皮膚壞死,建議立即進(jìn)行外科會(huì)診及其他可能的干預(yù)方式[18]?;前粪奏ゃy有助于防止局部感染,建議每日使用2 次,使用后傷口應(yīng)用肥皂和水進(jìn)行清潔,以去除磺胺嘧啶銀。如出現(xiàn)室筋膜綜合征,應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開術(shù)[21]。碘對(duì)比劑中重度外滲者,有指南建議抬高病人患肢,早期使用硫酸鎂、黏多糖軟膏或地塞米松外敷,嚴(yán)重者,在上述外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松治療。

3 最佳證據(jù)總結(jié)

提取及匯總證據(jù),總結(jié)獲得最佳證據(jù),詳見表3。

表3 最佳證據(jù)及推薦等級(jí)

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于碘對(duì)比劑靜脈外滲管理的有關(guān)證據(jù),均為B 級(jí)推薦,缺少強(qiáng)烈推薦的A 級(jí)證據(jù)。目前證據(jù)涵蓋注射前評(píng)估、注射中護(hù)理、注射后觀察及記錄,在臨床應(yīng)用中,應(yīng)加強(qiáng)臨床科室與放射科,護(hù)理人員、臨床醫(yī)生及放射科技術(shù)人員之間的溝通與合作,建立檢查前、檢查中、檢查后的完整護(hù)理流程,明確各環(huán)節(jié)相關(guān)專業(yè)人員的角色定位,以系統(tǒng)改變?yōu)橹饕腥朦c(diǎn),實(shí)現(xiàn)證據(jù)向臨床的轉(zhuǎn)化,以預(yù)防碘對(duì)比劑靜脈外滲發(fā)生,減輕外滲引起的不良結(jié)局,加快恢復(fù)速度,減輕病人痛苦,提高病人滿意度。今后,還需繼續(xù)關(guān)注相關(guān)研究進(jìn)展,及時(shí)更新證據(jù),為病人提供更安全的治療與管理建議。

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