金璐艷，張 慧，魏 晉，趙慧攀，桑 培，卞春琴

（周口市中心醫(yī)院,河南466000）

血液檢測是臨床醫(yī)療活動必不可少的項目，隨著醫(yī)療科技發(fā)展，血液檢測項目越來越多，靜脈穿刺采血越來越頻繁，勢必會造成病人身體和精神的雙重痛苦，增加醫(yī)患矛盾發(fā)生率和院內(nèi)感染機會[1]。靜脈留置針近年來在臨床應(yīng)用廣泛，從留置針處采血為臨床提供了新的便捷途徑，但此類方法對血液檢測樣本溶血率的影響如何，可否為臨床治療提供可靠的檢驗結(jié)果尚無定論。本研究針對近年來國內(nèi)外相關(guān)的文獻報道進行回顧性Meta 分析，以期為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 無血液病、無外周血管疾病的成年人。

1.1.3 干預(yù)措施 外周靜脈采血。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 溶血、血清鉀、血清鈉、血清鈣、血清氯、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、葡萄糖、紅細胞比容、紅細胞平均體積、空腹血糖、胰島素、血糖、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時間、活化部分凝血時間、纖維蛋白原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿酸、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清磷。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②前后數(shù)據(jù)不一致、原始數(shù)據(jù)不全、數(shù)據(jù)無法利用的文獻；③綜述、個案報道、文摘等非臨床類研究文獻。

1.2 文獻檢索策略 在PubMed、ScienceDirect 和Google academic 英文數(shù)據(jù)庫中檢索英文檢索詞“IV catheter/intravenous catheter/intravenous line/peripherals intravenous catheter/intravenous needle/”“blood drawing/blood sample/blood collection/blood specimen”；在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中檢索中文檢索詞“留置針”“抽血/血樣本/采血”。檢索時間為2012 年1 月1 日—2019 年5 月31 日。雙人閱讀檢索出所有文獻的摘要和標(biāo)題，去除重復(fù)文獻并初步評估獲得與本研究有關(guān)的文獻后閱讀全文，再次詳細評估文獻與納入標(biāo)準(zhǔn)是否符合。評估納入文獻的參考文獻是否符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，避免遺漏。

1.3 資料提取 提取原則：雙人協(xié)商討論提取，如有分歧第三方仲裁。提取步驟：①明確數(shù)據(jù)提取人員、需要納入的數(shù)據(jù)類型；②制作數(shù)據(jù)提取表格；③預(yù)實驗；④開始提取文獻第一作者、文獻報道時間、樣本量、實施措施、研究人群基本信息、穿刺是否順利、結(jié)局指標(biāo)等資料；⑤數(shù)據(jù)核查修改；⑥合并亞組數(shù)據(jù)；⑦分歧討論。

1.4 文獻質(zhì)量評價 2 名研究者獨立評估文獻質(zhì)量，結(jié)果不一致時第三者仲裁或者集體討論解決。根據(jù)以下條目評判納入文獻質(zhì)量：①明確研究人群且年齡、性別無差異；②研究人群無血液及外周血管疾??；③一次性穿刺成功；④有明確的結(jié)局評價指標(biāo)或溶血率判定方法。所有條目“是”計2 分，“否”及“不詳”計0 分，得分6～8 分為A 級文獻，得分4～＜6 分為B 級文獻，得分＜4 分為C 級文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析和評估、計算合并效應(yīng)量、繪制森林圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。若組間I2＜50%或P＞0.05，認為各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并，否則采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。連續(xù)性資料采用相同測量工具時用加權(quán)均方差（weighted mean different，WHD）表示，否則用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）表示。分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）和比值比（odds ratio，OR）表示。均計算95% 置信區(qū)間（CI）。采用Stata 12.0 軟件進行敏感性分析，敏感性分析采用逐一剔除文獻的方法，重新合并效應(yīng)量后與剔除前效應(yīng)量進行比較。采用Egger 檢驗、Begg 檢驗對潛在的偏倚結(jié)果進行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到文獻877 篇，剔除重復(fù)文獻后獲得文獻461 篇，閱讀文題和摘要后獲得文獻56 篇，閱讀全文最終納入文獻21 篇[2-22]，其中英文文獻5 篇[2-17]，中文文獻16 篇[18-22]。研究對象13 012例（留置針組6 903 例，一次性采血針組6 109 例）。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的質(zhì)量評價（見表2）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 溶血 共16 篇文獻[2-5,7-9,12-16,18-21]報道了留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血的影響，研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01,I2=75%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.72,95%CI(0.87,3.41）,P=0.12]。見圖2。

圖2 留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血影響比較的森林圖

2.3.2 血清鉀 共3 篇文獻[12,17,22]報道了留置針與一次性采血針對血清鉀的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.93,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清鉀的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.02,95%CI(-0.16,0.20）,P=0.86]。見圖3。

圖3 留置針與一次性采血針對血清鉀影響比較的森林圖

2.3.3 血清鈉 共3 篇文獻[12,17,22]報道了留置針與一次性采血針對血清鈉的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.65,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清鈉的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.05,95%CI(-0.86,0.97）,P=0.91]。見圖4。

圖4 留置針與一次性采血針對血清鈉影響比較的森林圖

2.3.4 血清鈣 共2 篇文獻[12,17]報道了留置針與一次性采血針對血清鈣的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.68,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清鈣的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.00,95%CI(-0.05,0.05）,P=0.95]。見圖5。

2.3.5 血清氯 共2 篇文獻[12,17]報道了留置針與一次性采血針對血清氯的影響，研究間異質(zhì)性較大（P=0.11,I2=60%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血清氯的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.44,95%CI(-1.61,0.74）,P=0.47]。見圖6。

圖5 留置針與一次性采血針對血清鈣影響比較的森林圖

圖6 留置針與一次性采血針對血清氯影響比較的森林圖

2.3.6 白細胞計數(shù) 共2 篇文獻[10,12]報道了留置針與一次性采血針對白細胞計數(shù)的影響，研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 1,I2=94%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對白細胞計數(shù)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.41,95%CI(-1.23,0.41）,P=0.32]。見圖7。

圖7 留置針與一次性采血針對白細胞計數(shù)影響比較的森林圖

2.3.7 紅細胞計數(shù) 共2 篇文獻[10,12]報道了留置針與一次性采血針對紅細胞計數(shù)的影響，研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 1,I2=94%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對紅細胞計數(shù)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.35,95%CI(-0.44,1.14）,P=0.38]。見圖8。

圖8 留置針與一次性采血針對紅細胞計數(shù)影響比較的森林圖

2.3.8 血紅蛋白 共2 篇文獻[10,12]報道了留置針與一次性采血針對血紅蛋白的影響，研究間異質(zhì)性較大（P=0.03,I2=79%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血紅蛋白的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.66,0.19）,P=0.28]。見圖9。

圖9 留置針與一次性采血針對血紅蛋白影響比較的森林圖

2.3.9 血小板計數(shù) 共3 篇文獻[6,10,12]報道了留置針與一次性采血針對血小板計數(shù)的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.72,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對血小板計數(shù)的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.25,95%CI(0.76,7.75）,P=0.02]。見圖10。

圖10 留置針與一次性采血針對血小板計數(shù)影響比較的森林圖

2.3.10 葡萄糖 共3 篇文獻[11-12,17]報道了留置針與一次性采血針對葡萄糖的影響，研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.64,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：留置針與一次性采血針對葡萄糖的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.11,95%CI(-0.34,0.13）,P=0.38]。見圖11。

圖11 留置針與一次性采血針對葡萄糖影響比較的森林圖

2.3.11 其他檢驗 陸紅艷[10]報道了留置針與一次性采血針對紅細胞比容、紅細胞平均體積的影響，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；牟曉霞等[11]報道了留置針與一次性采血針對空腹血糖、胰島素與餐后（30 min、60 min、120 min、180 min）血糖的影響，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；唐兆芳等[12]報道了留置針與一次性采血針對血凝常規(guī)項目（凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時間、活化部分凝血時間、纖維蛋白原）、血液生化項目（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿酸、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清磷）的影響，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 敏感性分析 采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析，留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血的影響存在異質(zhì)性，重新合并效應(yīng)量后與剔除前效應(yīng)量進行比較，結(jié)果顯示無明顯影響，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定。見圖12。

圖12 留置針與一次性采血針對標(biāo)本溶血影響的敏感性分析

3 討論

3.1 文獻質(zhì)量 本次Meta 分析研究共納入21 篇文獻[2-22]，所有文獻均對研究對象基本情況（年齡、性別、血液病及外周血管疾病患病情況）進行了一致性分析，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；丁莉等[2]明確說明納入研究均為一次性穿刺成功；2 篇研究[5,8]判斷溶血率結(jié)局指標(biāo)，采用離心標(biāo)本后按照Lowe 等[23]制定標(biāo)準(zhǔn)判斷，其余均未明確說明溶血率判斷標(biāo)準(zhǔn)；有關(guān)留置針與一次性采血針對外周血細胞、生化指標(biāo)的影響，納入研究較少，結(jié)果說服力較弱；由于客觀原因，具體采血方法流程、儲血容器（品牌、是否含有添加物）均未統(tǒng)一；本研究存在一定異質(zhì)性，但對結(jié)果影響較小。留置針與一次性采血針對溶血率的影響方面，血液標(biāo)本溶血與采血針及管徑是否合適、采血容器是否干燥、穿刺是否順利、采血是否順暢、血液注入容器是否沿試管壁注入、有無氣泡產(chǎn)生、離心機是否正常工作、離心機速度是否符合要求等有關(guān)，本研究結(jié)果提示留置針采血與一次性采血針采血在血標(biāo)本溶血率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.72,95%CI(0.87,3.41）,P=0.12]。

3.2 留置針與一次性采血針對檢驗結(jié)果的影響 留置針封管液多采用生理鹽水或者肝素，其會造成血液檢測樣本稀釋，液體成分直接影響血液檢測標(biāo)本結(jié)果，故棄去一定的血液再采集血液檢測標(biāo)本尤為重要。杜蘭芳等[24-26]報道，由于對檢驗結(jié)果影響明顯，暫不推薦輸液中留置針暫停輸液一定時間后棄去一定血液量采血的方法。本研究中留置針與一次性采血針對血小板計數(shù)的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.25,95%CI(0.76,7.75）,P=0.02]，與鄧忠越等[27]研究結(jié)果不一致，可能與封管液對局部血管組織有抗凝作用有關(guān)。其余項目，留置針與一次性采血針對血紅蛋白的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 小結(jié)

本研究偏倚分析、敏感性分析結(jié)果均提示結(jié)果可信，2 種采血方法間除外周血血小板計數(shù)結(jié)果有差異外，樣本溶血率、常規(guī)生化結(jié)果和外周血細胞計數(shù)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但由于本研究納入文獻有限，且對血液檢測生化項目結(jié)果和外周血血細胞計數(shù)的影響研究納入研究樣本量較少，部分數(shù)據(jù)存在一定異質(zhì)性，有待積累樣本量、增加檢驗項目，繼續(xù)探討2 種采血方法對檢驗結(jié)果影響的差異性。