陳杭 向明 胡曉川 楊金松 李一平 張清 鄭金文

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的2%［1］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是肱骨遠(yuǎn)端移位骨折的主要治療方法。盡管手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定器械的進(jìn)步提高了肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效，但治療仍具有挑戰(zhàn)性，術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬仍然常見(jiàn)。肘關(guān)節(jié)僵硬的原因包括：肘關(guān)節(jié)異位骨化形成、關(guān)節(jié)囊攣縮、切口問(wèn)題，肘關(guān)節(jié)異位骨化形成是主要原因之一［2-3］。有文獻(xiàn)報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后異位骨化發(fā)生率達(dá)45%左右［4］，影響異位骨化形成的原因還未明確。術(shù)后口服吲哚美辛等非甾體類抗炎藥和小劑量放療是常用預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化的方法，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為小劑量的射線對(duì)異位骨化的預(yù)防是安全有效的［5-6］。而口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致，部分文獻(xiàn)認(rèn)為有效［7-8］，部分文獻(xiàn)認(rèn)為塞來(lái)昔布與吲哚美辛效果相當(dāng)［9］，還有一些認(rèn)為效果不明確，并認(rèn)為服用6 周以上會(huì)增加骨折的不愈合率［10］。

本研究于2014 年12 月至2017 年12 月，對(duì)138 例（139 肘）成人肱骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，目的是探討術(shù)后肘關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)生率，并分析影響異位骨化形成的相關(guān)因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本組138 例患者，共139 肘。受傷時(shí)平均年齡（45.32±15.02）歲（ 18 ～ 69 歲）；男 56 例，平均年齡（39.43±14.46）歲（18 ～ 69 歲）；女 82 例，平均年齡（49.07±14.07）歲（18 ～ 69 歲）。 損傷側(cè)別：優(yōu)勢(shì)側(cè)87 肘，非優(yōu)勢(shì)側(cè)52 肘 。依據(jù)AO/OTA 分型［11-12］：B1 型5 肘，B2 型6 肘，B3 型48 肘，C1 型12 肘，C2 型37 肘，C3 型31 肘。B2 型行尺骨鷹嘴截骨1 肘；B3 型行尺骨鷹嘴截骨28 肘；C2 型行尺骨鷹嘴截骨21 肘；C3 型骨折31 肘均行尺骨鷹嘴截骨。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18 ～ 70 歲的閉合肱骨遠(yuǎn)端骨折；（2）無(wú)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、使用激素等影響骨愈合的特殊病史；（3）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AO/OTA分型 B、C 型），同側(cè)肢體無(wú)合并損傷；（4）術(shù)后傷口無(wú)感染、骨折愈合； （5）同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)，術(shù)后采用相同康復(fù)方案；（6）術(shù)后隨訪12 個(gè)月以上；（7）患者知情同意，配合調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲或＞70 歲者；（2）合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)、使用激素等影響骨愈合的特殊病史；（3）合并肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤、感染者；（4）開(kāi)放性骨折、同側(cè)肢體伴發(fā)其他損傷； （5）依從性較差，未按醫(yī)囑進(jìn)行隨訪或康復(fù)治療者。

三、 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加全麻，仰臥位，氣囊止血帶下手術(shù)。B 型骨折未采用尺骨鷹嘴截骨的病例均采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)入路。分別從內(nèi)外側(cè)肌間隔進(jìn)入顯露折塊，將折塊復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定。B 型尺骨截骨的病例及C 型骨折均采用肘后正中切口，用擺鋸行鷹嘴非關(guān)節(jié)區(qū)橫行截骨。逐層顯露，充分暴露斷裂的關(guān)節(jié)面及干骺端，首先仔細(xì)復(fù)位骨折塊，使肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端達(dá)到解剖復(fù)位，根據(jù)骨折碎裂情況用克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定。臨時(shí)固定恢復(fù)解剖形狀后，B3 型未截骨病例有15 例選用直徑2.4 mm 的L 型解剖鋼板，其他均選用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)解剖鎖定鋼板固定干骺端骨折，對(duì)關(guān)節(jié)面及干骺端碎骨塊選用3.0 mm 或2.4 mm 空心釘及3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定關(guān)節(jié)面骨折。鷹嘴截骨復(fù)位后均采用2 枚2.0 mm 克氏針、1.0 mm 鋼絲做張力帶固定。術(shù)中直視下及C 臂透視確認(rèn)骨折獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓血漿引流管。

四、術(shù)后處理

使用鋼絲托屈肘90°、前臂中立位外固定。常規(guī)使用預(yù)防性抗生素24 ～ 48 h。 術(shù)后24 ～ 48 h拔除負(fù)壓血漿引流管。88 例（88 肘）患者術(shù)后口服吲哚美辛緩釋膠囊75 mg，每日1 次，療程6 周。術(shù)后常規(guī)冰敷，術(shù)后 2 ～ 3 d 腫痛有所緩解后在康復(fù)師指導(dǎo)下，取除鋼托，進(jìn)行臥床位主動(dòng)輔助肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，同時(shí)行肩、腕及手指的功能鍛煉，每日2 次、每次半小時(shí)。鍛煉后繼續(xù)維持鋼托固定，鋼托于2 周后取除。出院后繼續(xù)肘關(guān)節(jié)冰敷及主動(dòng)輔助功能鍛煉，根據(jù)屈伸功能的恢復(fù)情況輔以最大伸直及屈曲位鋼托牽伸固定，以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

五、 肘關(guān)節(jié)功能和異位骨化評(píng)估

術(shù)后 2 周，1、2、3、6、12 個(gè)月復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片。在末次隨訪時(shí)，采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score, MEPS）和上肢功能評(píng)分表（disability of arm shoulder and hand，DASH）評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。由 2 名具有中級(jí)以上職稱的骨科醫(yī)師根據(jù)肘關(guān)節(jié)正位與側(cè)位 X 線片評(píng)估骨折愈合情況、異位骨化情況，并依據(jù)Hastings-Graham 分型［13］（表1）對(duì)異位骨化進(jìn)行分型。

表1 肘關(guān)節(jié)異位骨化Hasting-Graham 分型

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPASS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較行單因素卡方檢驗(yàn)。將患者性別、年齡、損傷側(cè)別、AO 分型、入院時(shí)空腹血糖、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、尺骨鷹嘴截骨、手術(shù)時(shí)間、口服吲哚美辛等作為自變量，將異位骨化率作為因變量。先行各因素的單因素Logistic 回歸分析，以確定單因素對(duì)異位骨化形成的影響，再行所有因素的多因素Logistic 逐步回歸分析，以篩選出主要的影響因素。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

受傷至手術(shù)時(shí)間平均（7.06±5.36）d（2 ～56 d）。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路（5 肘）、外側(cè)入路（25 肘）、肘后正中切口（109 肘）。手術(shù)時(shí)間平均（124.94±44.24）min（40 ～ 280 min）。術(shù)后未口服吲哚美辛50 例 （51 肘），口服吲哚美辛88 例 （88 肘）。

術(shù)后獲平均（14.26±3.83）個(gè)月（12 ～ 25 個(gè)月）隨訪。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及愈合不良。肱骨遠(yuǎn)端骨折及尺骨鷹嘴截骨均愈合，無(wú)延遲愈合、不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)。6 例B3 型骨折末次隨訪可見(jiàn)肱骨小頭部分壞死。末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動(dòng)度99.35°±28.72°（135° ～ 0°），MEPS 評(píng)分（91.71±9.36）分（60 ～ 100 分），DASH 評(píng)分（6.71±8.25）分（2.88 ～ 41.66 分）。1 例患者前臂旋轉(zhuǎn)受限旋前50°、旋后30°，其余患者前臂旋轉(zhuǎn)功能均正常。

本組共有55 例患者出現(xiàn)異位骨化，異位骨化發(fā)生率為39.57%。 異位骨化分型及例數(shù)見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 異位骨化分型及比例

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，異位骨化發(fā)生率與患者年齡（P=0.009）、血糖（P=0.005）、尺骨鷹嘴截骨（P=0.016）、手術(shù)時(shí)間（P=0.016）呈顯著相關(guān)性，與C3 型骨折（P=0.049）有相關(guān)性。受傷至手術(shù)時(shí)間≤6 d 與＞6 d 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P=0.058）。是否口服吲哚美辛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.424，表3）。

表3 影響肘關(guān)節(jié)異位骨化形成的單因素Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素Logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示，尺骨鷹嘴截骨和血糖的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.024,P=0.016）。詳見(jiàn)表4。

討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折是成人肘部常見(jiàn)的損傷，大部分為移位骨折，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要目的是關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和正常的力線，以允許早期全范圍的活動(dòng)，獲得滿意的肘關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)［14-18］報(bào)道，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后療效良好。然而術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、尺神經(jīng)麻痹、內(nèi)固定失效、骨不連和感染等并發(fā)癥并不少見(jiàn)，尤其是在肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中［19］。大多數(shù)肘關(guān)節(jié)異位骨化形成會(huì)影響肘關(guān)節(jié)功能，預(yù)防和治療肘關(guān)節(jié)異位骨化仍是難題。

本研究評(píng)估了年齡、性別、體重指數(shù)、空腹血糖、骨折的AO/OTA 分型、損傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中是否行鷹嘴截骨、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后是否口服吲哚美辛等因素對(duì)異位骨化形成的影響。單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，異位骨化發(fā)生率與患者年齡、空腹血糖、C3 型骨折、術(shù)中截骨、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)有相關(guān)性。而術(shù)后是否服用吲哚美辛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中是否截骨及空腹血糖與異位骨化發(fā)生率顯著相關(guān)。

Hong 等［20］在對(duì)肘部骨折術(shù)后臨床相關(guān)異位骨化的危險(xiǎn)因素研究中，多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)男性較女性的肘關(guān)節(jié)異位骨化發(fā)生率更高，而年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Foruria 等［21］對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后異位骨化研究中報(bào)道，老年病例切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后較其他肘關(guān)節(jié)異位骨化幾率更高，由于樣本數(shù)量因素沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shukla 等［22］對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者異位骨化風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估研究中，年齡、性別未發(fā)現(xiàn)對(duì)其形成有影響。Mourad等［23］在對(duì)395 例患者體重指數(shù)、骨盆骨折術(shù)后異位骨化的發(fā)生率的研究中發(fā)現(xiàn)，相同的手術(shù)方式及預(yù)防方案，體重指數(shù)越高的患者發(fā)生異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)更高。本組結(jié)果顯示，年齡在單因素分析中顯示年齡與異位骨化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡越大異位骨化發(fā)生率越高，性別及體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素方面分析結(jié)果顯示，性別、年齡、體重指數(shù)與骨化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Hong 等［20］的研究中發(fā)現(xiàn)，受傷到手術(shù)的時(shí)間＜24 h 與2 ～ 7 d 以及7 d 以上組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2 ～ 7 d 與7 d 以上兩組之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shukla 等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生異位骨化的患者與未發(fā)生異位骨化患者的平均受傷到手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組中沒(méi)有受傷距手術(shù)時(shí)間＜24 h 的病例，＞7 d 的病例較少，數(shù)據(jù)偏倚較大，故選擇＞6 d 與≤6 d 作比較?！? d 組77 例，25例（32.47%）出現(xiàn)異位骨化，＞6 d 組62 例，30例（46.39%）出現(xiàn)異位骨化，＞6 d 組異位骨化比例明顯增高，但是統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P=0.058，P值接近0.05，不排除有樣本量較小導(dǎo)致偏倚的影響。盡管目前并未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，仍建議盡早進(jìn)行手術(shù)。

Viola 等［24］的研究表明，吲哚美辛阻止前體細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，同時(shí)有抑制骨形成和骨折愈合的作用。治療建議使用吲哚美辛75 mg 口服，每日2 次，療程3 周，同時(shí)每天口服1 g 硫糖鋁，是為了消除吲哚美辛的胃腸反應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的專項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，88% 的醫(yī)生會(huì)對(duì)異位骨化進(jìn)行預(yù)防，而常用的藥物是吲哚美辛［25］。Karunakar等［26］通過(guò)121 例髖臼移位骨折患者隨機(jī)接受吲哚美辛（75 mg）緩釋劑或安慰劑1 次，為期6 周。術(shù)后3 個(gè)月在平片上評(píng)價(jià)異位骨化程度。研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，無(wú)法證明使用吲哚美辛可顯著降低嚴(yán)重異位骨化的發(fā)生率（P= 0.722）。劉興華等［27］應(yīng)用吲哚美辛聯(lián)合放射治療來(lái)預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化切除術(shù)后復(fù)發(fā)，78 例中僅1 例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，療效顯著。但目前，尚缺乏對(duì)吲哚美辛預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化的循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別文獻(xiàn)。本組結(jié)果顯示，術(shù)后是否服用吲哚美辛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于其有效性，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

表4 影響肘關(guān)節(jié)異位骨化形成的多因素Logistic 逐步回歸分析結(jié)果

Douglas 等［28］對(duì)634 例肱骨遠(yuǎn)端骨折及肘關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者的異位骨化發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的研究中報(bào)道，C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折占了術(shù)后嚴(yán)重異位骨化的絕大部分比例（61%），二期需要手術(shù)切除的比例也更高（14%）。Foruria 等［21］對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后異位骨化研究中報(bào)道，C3 型骨折術(shù)后比其他組肘關(guān)節(jié)異位骨化發(fā)生率更高，顯示了損傷越嚴(yán)重，異位骨化發(fā)生率越高。在本組中，單因素分析顯示在C3 型中異位骨化發(fā)生率明顯高于B1、B2、B3、C1 及C2 型，可見(jiàn)損傷嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的患者異位骨化發(fā)生率更高。但多因素回歸分析結(jié)果顯示，分型與異位骨化發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)闃颖玖坎粔虼?，且每組例數(shù)不均衡，存在偏倚所致。

Singh 等［29］對(duì)C 型骨折采用肱三頭肌腱兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路的前瞻性對(duì)比研究報(bào)道，鷹嘴截骨后異位骨化發(fā)生率更高。Zhang 等［30］報(bào)道了肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨術(shù)兩種入路在C3 型骨折的比較研究，兩種入路在功能評(píng)分上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鷹嘴截骨組異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。本組中，采用鷹嘴截骨的病例，均為關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，不做鷹嘴截骨即難以達(dá)到滿意復(fù)位和穩(wěn)定固定的病例，受到損傷嚴(yán)重程度高和鷹嘴截骨創(chuàng)傷更大的雙重影響，出現(xiàn)了更高的異位骨化發(fā)生率。顯然，復(fù)雜的骨折手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也會(huì)增加，結(jié)果也顯示了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與異位骨化發(fā)生率的正相關(guān)。對(duì)于是否采用尺骨鷹嘴截骨入路，作者認(rèn)為，如果能夠通過(guò)不截鷹嘴的方式達(dá)到解剖復(fù)位及穩(wěn)定的固定，不截鷹嘴應(yīng)是首選的方式。盡管本組結(jié)果顯示，術(shù)中采用尺骨鷹嘴截骨增加了異位骨化的發(fā)生率，但在關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，尤其累及關(guān)節(jié)面前方的冠狀面的粉碎骨折中，行鷹嘴截骨來(lái)顯露，也是必要的選擇，不能以為了不截鷹嘴而犧牲關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊解剖復(fù)位作為代價(jià)。

在骨骼系統(tǒng)中，葡萄糖是骨骼和關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育、生長(zhǎng)和維持的重要能量來(lái)源。但血糖與肘關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)系的相關(guān)研究很少。Davis 等［31］對(duì)小鼠異位骨化模型組織中重要代謝物研究結(jié)果表明，葡萄糖水平和三羧酸（tricarboxylic acid，TCA）循環(huán)中間體均有顯著變化。異位骨形成的早期（第2天），骨和軟骨出現(xiàn)之前（第4 天），標(biāo)本組織中葡萄糖和磷酸烯醇丙酮酸均有升高。本組病例單因素及多因素分析結(jié)果均顯示空腹血糖值與肘關(guān)節(jié)異位骨化發(fā)生率呈正相關(guān)，其機(jī)制尚不清楚，還需要更深入的研究來(lái)明確兩者之間的關(guān)系。

影響肘關(guān)節(jié)異位骨化形成的相關(guān)因素較多，本研究尚存在一些不足：為回顧性研究、基線差異較大、樣本含量較小、各因素的樣本量不夠均衡等，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，肱骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后異位骨化形成的主要影響因素是尺骨鷹嘴截骨和血糖，吲哚美辛不是主要的影響因素。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)骨折類型和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，在滿足獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定的基礎(chǔ)上，術(shù)中盡可能不采用尺骨鷹嘴截骨，并不支持術(shù)后常規(guī)使用吲哚美辛預(yù)防異位骨化。