唐曉俞 王志剛

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突和橈骨小頭骨折，是由Hotchkiss［1］于1996年提出，其病理特征還包括側(cè)副韌帶及周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。其受傷機(jī)制由O’Driscoll 等［2］于2005 年詳細(xì)闡述，即1 期：外側(cè)尺骨副韌帶部分損傷，橈骨頭半脫位。2 期：外側(cè)尺骨副韌帶損傷，橈骨頭脫位或半脫位，冠狀突騎跨于滑車上。3 期：肘關(guān)節(jié)完全脫位，韌帶完整或撕裂，包括：3A 期，肘關(guān)節(jié)脫位，內(nèi)側(cè)副韌帶前束完整；3B 期，肘關(guān)節(jié)脫位， 內(nèi)側(cè)副韌帶前束撕裂；3C 期，肘關(guān)節(jié)脫位，內(nèi)側(cè)副韌帶前束和屈肌總腱均撕脫。傷后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，以創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜、診治困難、臨床預(yù)后差而聞名，治療上必須恢復(fù)肘關(guān)節(jié)足夠的協(xié)調(diào)性，并早期行功能康復(fù)鍛煉，以避免肘關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、異位骨化、肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

國內(nèi)外眾多學(xué)者對此進(jìn)行了深入研究，除少數(shù)病例外，均建議盡早手術(shù)治療，并取得不錯的臨床效果［4-6］。但盡管如此，臨床上仍能遇到較多陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征伴肘關(guān)節(jié)僵硬患者，其肘部功能完全無法滿足日常需要。其發(fā)生原因較多，大概可以總結(jié)為以下兩點(diǎn)：（1）患者自身經(jīng)濟(jì)、心理原因，對手術(shù)恐慌，患者早期拒絕手術(shù)治療，且未能及時(shí)復(fù)診；（2）骨折塊原始較小或不明顯，初診醫(yī)生認(rèn)識水平不夠深入，無法給出診斷，導(dǎo)致漏診、誤診及誤治。陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征伴肘關(guān)節(jié)僵硬患者，因其肘關(guān)節(jié)僵硬、冠狀突及橈骨頭陳舊骨折、肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位，其治療對醫(yī)生是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)，難點(diǎn)在于如何重建冠狀突及橈骨頭、重建韌帶，從而恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2013 年2 月至2018 年6 月，共收治7 例陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征伴肘關(guān)節(jié)僵硬患者，均采用手術(shù)治療，且獲得結(jié)果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

對象與方法

一、研究對象

自2013 年2 月至2018 年6 月共治療7 例陳舊性肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征伴關(guān)節(jié)僵硬患者，其中男5 例、女2 例，平均年齡為（45.14±15.79）歲（18 ～ 61 歲）。患者從受傷到手術(shù)翻修時(shí)間平均為（99.57±67.85）d（38 ～ 240 d）。右側(cè)5 例，左側(cè)2 例。損傷原因?yàn)樗? 例，車禍傷 2 例，高處墜落傷1 例。其中2 例在院外手術(shù)失敗后來本院治療。所有患者均因肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭和冠狀突骨折就診入院，因關(guān)節(jié)處于脫位狀態(tài)，故僅有較小的屈伸活動范圍或完全僵直，均無尺神經(jīng)癥狀表現(xiàn)。

根據(jù)X 線及CT 分型，橈骨頭骨折Mason 分型為：Ⅰ型1 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例；尺骨冠狀突骨折分型為：Regan-morrey Ⅰ型4 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例；按 O'Driscoll 分型均為冠狀突尖部骨折：第1 亞型4 例，第2 亞型2 例，第3亞型1 例。肘關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)5 例，完全脫位狀態(tài)2 例，見表1。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后3 周及以上；（2）通過X 線片和CT 診斷同時(shí)存在肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭和冠狀突骨折，無其他骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后3 周以內(nèi)；（2）患側(cè)肘關(guān)節(jié)周圍有感染灶；（3）開放性骨折、病理性骨折或合并其他部位骨折。

三、手術(shù)方法

1.肘關(guān)節(jié)松解：所有患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路或后正中入路。雙切口患者從內(nèi)側(cè)處理后方，外側(cè)處理前、后方或者從后正中處理后方，外側(cè)處理前、后方。內(nèi)側(cè)過頂入路，于內(nèi)側(cè)游離尺神經(jīng)，徹底松解并牽開保護(hù)。外側(cè)沿肱骨外上髁和橈骨頭中線劈開指總伸肌進(jìn)行顯露，因關(guān)節(jié)處于脫位狀態(tài)，外尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)處于非解剖位置或外尺側(cè)副韌帶已消失。后正中入路從肘后作“S”型皮膚切口，游離尺神經(jīng)，從內(nèi)外側(cè)縱形劈開肱三頭肌腱，作肘關(guān)節(jié)松解時(shí)可一并松解肱三頭肌腱。徹底松解切除前、后方關(guān)節(jié)囊及瘢痕組織，但保留冠狀突骨折塊附近部分前關(guān)節(jié)囊，清理鷹嘴窩、冠狀突窩、橈骨頭窩以及尺骨鷹嘴半月切跡內(nèi)的瘢痕組織和異位骨化骨，在作肘關(guān)節(jié)松解時(shí)應(yīng)注意保留必要的軟組織，防止過度松解造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。此時(shí)，將肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，檢查活動范圍，要盡可能達(dá)到正常范圍。

2.冠狀突骨折和前關(guān)節(jié)囊的處理：先復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位狀態(tài)，以3.0 mm 克氏針臨時(shí)固定肘關(guān)節(jié)，此時(shí)應(yīng)避免過度屈伸肘關(guān)節(jié)導(dǎo)致克氏針斷針。因脫位時(shí)間較長，冠狀突骨折塊可產(chǎn)生以下兩種情況：（1）冠狀突骨折塊已消失，此時(shí)需取髂骨，將取下的髂骨塊打磨至正常大小，清理原始骨折端骨化及瘢痕組織，以數(shù)枚1.5 mm、2.0 mm 克氏針交叉固定之。（2）骨折塊通常與基底分離較大，且兩側(cè)骨折端均有骨化增生和瘢痕組織，以軟骨和皮質(zhì)骨為標(biāo)志，仔細(xì)清理，并以刮匙仔細(xì)清理兩側(cè)骨折端，復(fù)位骨折，滿意后以數(shù)枚1.5 mm、 2.0 mm 克氏針交叉固定之。在冠狀突骨折塊臨時(shí)固定后，根據(jù)情況采用空心螺釘或鋼板固定之，必要時(shí)可保留部分克氏針。本組共2 例取髂骨重建；2 例用3.0 mm 埋頭加壓螺釘固定；3 例已愈合未處理。

3.橈骨頭骨折的處理：因本組病例為陳舊骨折，其中1 例橈骨頭骨折，骨塊面積約占關(guān)節(jié)面的10%,骨塊面積小且粉碎，予以骨塊切除，2 例行人工組配型橈骨頭假體置換，1 例采用2.0 mm 埋頭加壓螺釘固定，其余3 例橈骨頭骨折均已不同程度畸形愈合，但未形成骨性阻擋影響屈伸和旋轉(zhuǎn)活動，故未做特殊處理。

4.軟組織的處理：因脫位時(shí)間較長，故肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶可產(chǎn)生以下兩種情況：（1）側(cè)副韌帶缺失，此時(shí)可取部分肱三頭肌肌腱聯(lián)合Smith-Nephew 3.5 mm 錨釘重建內(nèi)側(cè)副韌帶前束；（2）側(cè)副韌帶松解后可復(fù)位，故在側(cè)副韌帶止點(diǎn)處擰入Smith-Nephew 3.5 mm 錨釘，進(jìn)行縫合修復(fù)。在韌帶修復(fù)完畢后，伸肘試驗(yàn)測試肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，必要時(shí)加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苡枰员Ｗo(hù)。本組2 例取肱三頭肌肌腱聯(lián)合錨釘進(jìn)行修復(fù)，5 例采用縫合錨進(jìn)行修復(fù)。本組病例術(shù)中伸肘試驗(yàn)均為陰性，但考慮陳舊性恐怖三聯(lián)征術(shù)中松解后再行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，骨與軟組織的條件不如新鮮損傷好，故本組病例所有患者采用鉸鏈?zhǔn)娇苫顒油夤潭芤员Ｗo(hù)。

四、術(shù)后處理及康復(fù)

（1）術(shù)后留置傷口引流管24 ～ 48 h，待引流量少于30 ml 時(shí)拔除；（2）術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d；（3）術(shù)后外固定支架固定1 周，加強(qiáng)握拳力量練習(xí)，1 周后每天松開外固定支架（3 ～ 4 次/d，20 ～ 30 min/次）進(jìn)行主動屈伸肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后開始旋轉(zhuǎn)練習(xí)，4 周后完全松開外固定支架進(jìn)行主動功能練習(xí)，嚴(yán)禁被動暴力鍛煉，注意進(jìn)行外固定支架的針道護(hù)理，術(shù)后6 周去除外固定架；（4）給予持續(xù)冰敷3 ～ 5 d，另外功能鍛煉后冰敷30 min，使用外固定架的患者術(shù)后將肘關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行牽開；（5）術(shù)后服用吲哚美辛（75 mg，1 次/d，口服或25 mg ，3 次/d，口服 ）或西樂葆（100 mg，2 次/d，口服）預(yù)防異位骨化形成，持續(xù)服用4 ～ 6 周；（6）術(shù)后6 周，根據(jù)情況逐步開始被動牽拉功能訓(xùn)練及力量練習(xí)。

五、隨訪及效果評價(jià)

出院后門診密切隨訪，術(shù)后2 周、1 個(gè)月、 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月及以上定期門診復(fù)查，定期及末次隨訪時(shí)，拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折愈合情況及并發(fā)癥情況。對比了解患側(cè)與健側(cè)功能情況，并作相應(yīng)評分。

采用Broberg-Morrey 評分標(biāo)準(zhǔn)［7］評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。肘關(guān)節(jié)活動度評分中肘關(guān)節(jié)屈伸（0.2×肘關(guān)節(jié)屈伸弧，最大值定義為135°）滿分為27 分，旋前（0.1×旋前角度，最大值定義為60°）滿分為6 分，旋后（0.1×旋后角度，最大值定義為70°）滿分為7 分。該評分從活動度、肌力、穩(wěn)定性和疼痛4 個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，滿分為100 分，其中95 ～ 100 分為優(yōu)，80 ～ 94 分為良，60 ～ 79 分為可，0 ～ 59 分為差。

Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（Mayo elbow performance score，MEPS）［8］總分100 分，包括疼痛（45 分）、運(yùn)動功能（20 分）、穩(wěn)定性（10 分）和日?；顒樱?5 分）4 個(gè)基本維度，按合計(jì)得分評估療效：優(yōu)（≥ 90 分）、良（75 ～ 89 分）、中（60 ～ 74 分），差（＜ 60 分）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

7 例患者均獲得隨訪，平均（13.28±4.34）個(gè)月，10 ～ 23 個(gè)月。7 例切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間（152.86±14.1）min（135 ～ 170 min）；術(shù)中出血量（128.57±27.95）ml（100 ～ 180 ml）。

表1 7 例陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征伴關(guān)節(jié)僵硬患者一般資料

二、復(fù)位及固定情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。末次隨訪X 線片提示患者骨折均復(fù)位良好，無一例發(fā)生螺釘穿出或內(nèi)固定松動現(xiàn)象，典型病例見圖1。

三、愈合情況

術(shù)后骨折均愈合，所有患者均無骨折畸形愈合、空心釘退出、空心釘斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

四、疼痛情況

7 例患者術(shù)后均出現(xiàn)輕微疼痛，均口服塞來昔布后疼痛緩解。視覺模擬評分：術(shù)前為（6.43±0.98）分（5 ～ 8 分），術(shù)后為（1.00±0.00）分（0 ～ 1 分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000006）。

五、活動范圍

末 次 隨 訪 時(shí)，MEPS 評 分： 術(shù) 前 為（42.86±11.13） 分（25 ～ 55 分 ）， 術(shù) 后 為（85.29±2.75）分（80 ～ 89 分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P=0.000018）。Broberg-Morrey 評 分：術(shù)前為（33.43±12.79） 分（11 ～ 48 分）， 術(shù)后為（85.57±2.23）分（83 ～ 89 分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00004）。伸直角度：術(shù)前為42.14°±10.35°（30°～ 60°），術(shù)后為18.57°±8.02°（10°～ 30°），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0581）。屈曲角度：術(shù)前為75.71°±35.99°（20°～ 110°），術(shù)后為120.00°±8.16°（110°～ 130°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0272）。旋前角度：術(shù)前為24.29°±41.58°（0°～ 90°），術(shù)后為80.00°±5.77°（70°～ 90°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0126）。旋后角度：術(shù)前為32.86°±43.09°（0°～ 90°），術(shù)后為84.29°±15.12°（50°～ 90°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0154）。

六、并發(fā)癥

術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，1 例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)麻木，口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，5 周左右癥狀消失；1 例出現(xiàn)切口血腫，予以換藥處理，2 周后愈合；2 例患者術(shù)后再次出現(xiàn)異位骨化，但未影響肘關(guān)節(jié)活動，能滿足日常需求。

討 論

肘關(guān)節(jié)陳舊性恐怖三聯(lián)征一旦確診，原則上需要立即手術(shù)治療。手術(shù)的目的仍然是以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主，術(shù)后可使患者行早期功能鍛煉，以獲得最大的肘關(guān)節(jié)功能良好、無痛且有力。其手術(shù)治療步驟大體可分為三步：（1）肘關(guān)節(jié)松解；（2）骨性重建（橈骨頭、冠突）；（3）軟組織重建（側(cè)副韌帶）。其治療應(yīng)充分重視整體治療，除術(shù)中對關(guān)節(jié)松解、骨及軟組織的重建之外，也應(yīng)重視術(shù)后功能鍛煉，以期早期活動良好的肘關(guān)節(jié)功能，避免再次出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬。

一、肘關(guān)節(jié)松解

Morrey 等［9］將肘關(guān)節(jié)僵硬分為3 型：包括關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬及混合型僵硬。關(guān)節(jié)內(nèi)因素：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織形成；（2）關(guān)節(jié)面不平整；（3）關(guān)節(jié)軟骨損傷退變，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成；（4）關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，包括關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶粘連；（5）異位骨化導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍骨贅形成；（6）關(guān)節(jié)囊或側(cè)副韌帶攣縮；（7）關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，鷹嘴與鷹嘴窩或冠突與冠突窩撞擊；（8）關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織和肥厚的滑膜皺襞。關(guān)節(jié)外因素：（1）前后方肌群的攣縮，包括肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌等；（2）軟組織瘢痕攣縮，包括皮膚、皮下組織、肌肉等瘢痕化；（3）軟組織粘連，主要指肌肉組織與肱骨之間的粘連。

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)在很大程度上仍然是治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的金標(biāo)準(zhǔn) , 但臨床工作中究竟選擇開放式松解術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)尚無定論 , 兩種術(shù)式各有優(yōu)、缺點(diǎn)［10］。開放式肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬較為成熟的方式，也被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)僵硬標(biāo)準(zhǔn)的治療術(shù)式，包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)4 個(gè)手術(shù)入路。缺點(diǎn)是需要進(jìn)行廣泛的皮下剝離，出血多，術(shù)后可出現(xiàn)血腫及皮膚壞死等多種并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)鏡以其損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用越來越廣［11］。該技術(shù)通常用于輕度肘關(guān)節(jié)僵硬的治療，通過關(guān)節(jié)鏡可行關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織（尤其鷹嘴窩）的清理，攣縮關(guān)節(jié)囊的松解，以及滑膜、骨贅的切除。但不推薦在嚴(yán)重骨化或攣縮的患者中進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)關(guān)節(jié)腔容量及順應(yīng)性減小，可能增加關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入時(shí)血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

肘關(guān)節(jié)陳舊性恐怖三聯(lián)征患者往往合并肘關(guān)節(jié)僵硬,一般為混合型僵硬，因此，作者的經(jīng)驗(yàn)是，其治療首先考慮開放性肘關(guān)節(jié)松解［10］。其手術(shù)入路包括內(nèi)外后及前側(cè)入路，但對混合型肘關(guān)節(jié)僵硬患者，通常采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，能同時(shí)顯露前方、后方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)4 個(gè)方向［12-13］，廣泛顯露內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)后側(cè)鷹嘴窩，并可通過外側(cè)顯露前方關(guān)節(jié)囊，切除瘢痕組織及異位骨化，松解前方關(guān)節(jié)囊。在松解手術(shù)開始后，首先切除肘關(guān)節(jié)周圍骨性增生及瘢痕組織，其次松解前方關(guān)節(jié)囊、肱三頭肌等軟性組織。術(shù)中需特別注意尺神經(jīng)的保護(hù)；術(shù)中需反復(fù)活動肘關(guān)節(jié)，用以判斷松解部位。但隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，關(guān)節(jié)鏡松解技術(shù)將可能成為一種安全高效的治療措施，具有良好的應(yīng)用前景。

二、骨性重建

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前方重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［14］，因此對陳舊性恐怖三聯(lián)征患者尺骨冠狀突的處理，主要是恢復(fù)半月切跡的正常高度，增加肱尺關(guān)節(jié)對合的穩(wěn)定性［15］。冠狀突的修復(fù)需根據(jù)冠狀突具體情況，可采用錨釘、螺釘固定修復(fù)，或冠狀突重建。理想的尺骨冠狀突重建材料最好能擁有軟骨關(guān)節(jié)面、大小形態(tài)能較好地與肘關(guān)節(jié)匹配、重建后移植骨塊易于愈合、重建材料取材容易且對供區(qū)損傷小等［16］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，可以采用自體橈骨頭［17］、同種異體骨［18］、髂嵴皮質(zhì)骨［19］、人工假體［20］等作尺骨冠狀突的重建。本例患者中，2 例取髂骨重建；2 例用3.0 mm 埋頭加壓螺釘固定；3 例已愈合未處理。作者推薦取髂骨重建尺骨冠狀突，原因如下：（1）髂骨部位表淺，取材方便，操作簡便，視野清楚；（2）髂骨為全身骨庫，骨量充足，對取骨部位的功能沒有影響； （3）髂骨為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，移植后愈合塊，可早期進(jìn)行功能鍛煉。

橈骨頭是對抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)［21］,手術(shù)的主要目的是為重建橈骨頭,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。根據(jù)是否形成骨性阻擋來決定行切除、置換、截骨內(nèi)固定。若無骨性阻擋，即使有輕度的畸形，也可不予處理；若骨塊較大，但被瘢痕組織包繞，可考慮松解后內(nèi)固定；若骨塊粉碎或骨塊缺如，則可考慮橈骨頭置換［22-23］。本組患者根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，1 例行橈骨頭部分切除；1 例用2.0 mm 埋頭加壓螺釘固定；2 例行人工橈骨頭假體置換；3例骨折位置可，不予處理。在橈骨頭置換時(shí)應(yīng)注意截骨的高度：橈骨截骨量過多，肱橈關(guān)節(jié)分離；截骨量過少，肱橈關(guān)節(jié)過緊。因此，橈骨頭置換術(shù)中截骨時(shí)，應(yīng)從少量截骨開始，循序漸進(jìn)，不可一次截骨量過多。

三、軟組織重建

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是恐怖三聯(lián)征的一個(gè)常見并發(fā)癥，在其治療過程中，除骨性重建外，更需對軟組織，尤其是外側(cè)副韌帶的修復(fù)，通常不需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶［24］。在陳舊性恐怖三聯(lián)征患者的治療過程中，需根據(jù)情況決定進(jìn)行側(cè)副韌帶的修復(fù)。術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶張力可，且先行松解再用縫合錨釘或鉆孔進(jìn)行修復(fù)；如探查發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶已缺失，則需進(jìn)行側(cè)副韌帶的修復(fù)重建，重建材料可選擇自體移植物、同種異體移植物、人工韌帶［25］。在完成側(cè)副韌帶修復(fù)及軟組織重建后，需再次評價(jià)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：在前臂旋前位屈伸肘關(guān)節(jié),若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，則考慮用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支架輔助固定［26-27］。作者在對陳舊性恐怖三聯(lián)征患者的韌帶修復(fù)，采用鉆孔取部分肱三頭肌肌腱2 例，采用縫合錨釘修復(fù)5 例。所有患者采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苡靡跃S持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

四、術(shù)后康復(fù)

陳舊性恐怖三聯(lián)征伴肘關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)后康復(fù)主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的活動度、恢復(fù)肌力、恢復(fù)日?；顒?。在術(shù)后2 d 內(nèi)即可開始肘關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，包括肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉［28］。當(dāng)術(shù)后疼痛控制良好時(shí)，鍛煉效果更佳。根據(jù)患者術(shù)前功能受限類型，可選擇支具于夜間固定于肘關(guān)節(jié)屈曲或伸直位以維持鍛煉效果。功能鍛煉通常要持續(xù)到術(shù)后4 ～ 6 個(gè)月。

術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的損傷類型不同，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法也隨之調(diào)整，基本的原則是在保護(hù)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織修復(fù)的前提下，維持同心圓性復(fù)位，開始肘關(guān)節(jié)的早期活動。術(shù)后8 ～ 10 周時(shí)，骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織修復(fù)時(shí)，可以進(jìn)行適量的力量鍛煉，在整個(gè)康復(fù)的過程中，患者要定期地復(fù)查肘關(guān)節(jié)的X 線片，根據(jù)具體康復(fù)情況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。作者的術(shù)后經(jīng)驗(yàn)：（1）建議口服非甾體類藥物預(yù)防異位骨化形成；（2）主動功能鍛煉，避免被動活動；（3）支具于夜間固定于伸直位或屈曲位維持鍛煉效果；（4）每次鍛煉完成后，做肘關(guān)節(jié)的持續(xù)冰敷。

總之，在恐怖三聯(lián)征的治療時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行診斷，必要時(shí)配合CT 三維檢查，明確診斷，防止漏診及誤診。加強(qiáng)對普通群眾的宣傳及教育，使其對該損傷有初步的認(rèn)識。對于陳舊性恐怖三聯(lián)征患者，其治療必須把握整體性，分期綜合進(jìn)行。首先，陳舊性恐怖三聯(lián)征患者一旦發(fā)現(xiàn)，需一期進(jìn)行手術(shù)治療：先進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解，再進(jìn)行骨性重建，最后進(jìn)行軟組織重建，必要時(shí)需加用外固定支架輔助。再次，對于陳舊性恐怖三聯(lián)征患者采用手術(shù)治療后，需進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，重視肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的早期診斷，以防漏診和延誤治療。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征以手術(shù)治療為主，其目的是為恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重視術(shù)后康復(fù)，注重早期主動功能鍛煉，能讓肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者盡早盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，以滿足日常需要。